双源CT血管成像对冠状动脉瘤样扩张的诊断价值

杨家虎++王军娜++陈青++刘潇

[关键词] 冠状动脉瘤样扩张；冠状动脉造影；双源CT

中图分类号R54永445.3 文献标识码：B 文章编号：1009-816X（2015）06-0489-03

doi.10.3969/j.issn.1009-816x.2015.06.18

冠状动脉瘤样扩张（coronar artery aneursmal ec-tasia， CAE）是指心外膜下冠状动脉的局限性或者弥漫性扩张，其管径扩张超过邻近正常冠状动脉管径的1.5～2倍，部分以心绞痛、ECG改变、心力衰竭及急性心肌梗死为主要临床表现，由于其存在瘤体破裂、心包填塞等风险，威胁着患者的生命，因此利用影像技术对冠状动脉瘤样扩张进行早期诊断，以及术前评估具有重要意义。本文通过对行双源CT冠状动脉造影（coronary CT angiography，CTA），且诊断为冠状动脉瘤样扩张的10例患者的影像资料进行分析，探讨双源CT血管成像对CAE的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料收集2013年3月至2015年3月在我院行冠状动脉造影（CTA）检查的患者10例，其中男7例，女3例，年龄6～ 73岁，平均（55.45±12.08）岁。临床拟诊为冠心病8例，川崎病2例。所有患者冠状动脉瘤样扩张诊断结果均经过DSA冠状动脉造影（CAG）证实。

1.2 检查方法：使用西门子双源CT（dual Source com-puted tomography，DSCT）-SOMATOM Deflnition行冠状动脉造影检查。检查开始前给患者做呼吸屏气训练，要求患者配合在扫描过程中屏住呼吸，以免影响图像质量。采用回顾性心电门控心脏扫描模式，使用bo-lus tracking技术对升主动脉增强过程进行监测，预设阈值达100HU时延迟7秒触发扫描。扫描参数：准直0.60mm，螺距为0.25～0.30（可根据患者心率自动调整），管电压120kV，管电流：380～450mAs，旋转时间D.33sec/周，有效层厚0.60mm，间隔0.50mm；扫描范围为气管分叉至心底部；扫描时间为7～13s。静脉注射非离子型对比剂350mgl/ml，总量65～80ml，流率为3.5～4.5ml/s，待对比剂注射完成后同流率注入0.9%生理盐水50ml。

1.3 图像处理扫描完成后常规以心动周期75%及45%R-R间期重建层厚0.6mm簿层图像传送至SIEMENS Syngo工作站，由两名副主任医师独立在工作站上采用专业心脏功能后处理软件进行最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）；多平面重组（muti-planar reformation，MPR）；容积再现（volume ren-dering， VR）等处理，分别重建右侧冠状动脉（RCA）、左侧冠状动脉前降支（LAD）、回旋支（LCX）以及其它主要分支图像，观察冠状动脉整体形态及其走行，评估病变冠状动脉中冠状动脉瘤样扩张的形态特征、分布情况、扩张程度以及与周围组织结构的关系。

2 结果

本组病例均清楚地显示出冠状动脉瘤样扩张（CAE）的形态大小及其发生部位，并显示出病变冠状动脉邻近分支的情况。10例患者中6例为弥漫性冠状动脉瘤样扩张，最大直径约为0.69cm；4例为局限性冠状动脉瘤样扩张，其中2例为球形，2例为梭形。病变发生在单支冠状动脉者9例，其中l例为同一血管（RCA）上发生两处冠状动脉瘤样扩张同时发生在两支冠状动脉者1例。病变发生在RCA远段3例（3/10）（如图1、2箭头所示），RCA圆锥支1例（1/10），伴冠状动脉一肺动脉瘘；发生在LAD近段1例（1/10）（如图3、4箭头所示），远段2例（2/10）；发生在LCX近段1例（1/10）（如图7、8箭头所示），中段1例（1/10）（如图5、6箭头所示）；同时发生在RCA近段、中段，LAD近段1例（1/10）。

3 讨论

CAE是一种少见的冠状动脉病理性改变，由于当冠状动脉弥漫性扩张时，病变冠状动脉没有相邻正常管径冠状动脉的参照，常难以确认。临床上通常将冠状动脉管径扩大达正常值的1.5～2倍称为冠状动脉瘤样扩张；将冠状动脉管径扩大达正常值的2倍以上称为冠状动脉瘤。CAE可分为：外伤、代谢性病变（糖尿病等）、感染性病变（亚急性细菌性心内膜炎）等后天获得性病变和与先天性动脉发育异常有关的先天性病变。发生在成人主要是冠状动脉粥样硬化性病变，大约半数以上的CAE是由于动脉粥样硬化导致；发生在少儿则主要是川崎病，如图3、4所示。

CAE在形态上主要表现为呈橄榄状、纺锤状、瘤状或串珠状，常伴血管狭窄、钙化等，理论上可发生在冠状动脉的任何部位，可局限分布于单支血管，也可以分布于多支血管，但以单支血管瘤样扩张为主。有研究称经过尸检和冠状动脉造影发现，冠状动脉瘤样扩张发生率大约为1.5%～4.9%。胡承恒等研究显示，冠状动脉瘤样扩张好发部位是右冠状动脉，左主干发生率高于前降支和回旋支，冠状动脉血管近、中段发生率高于远段。Markis等根据病变范围将CAE分为四种类型：工型，2支/3支冠状动脉血管弥漫性扩张n型，1支冠状动脉血管弥漫性扩张加另1支冠状动脉血管局限性扩张；Ⅲ型，单支冠状动脉弥漫性扩张IV型，单支血管局限性或节段性扩张。患者的临床表现多样，可表现为不稳定或者稳定型心绞痛，胸闷，心悸，心律失常，心力衰竭等，症状体征主要取决于其本身病理改变以及是否有并发症。

CAE的临床表现和常规实验室检查难以与冠心病鉴别，在现有的临床手段中，诊断冠状动脉瘤样扩张的金标准是冠状动脉造影（coronar angiography，CAG）。CAG虽然可以直观地显示CAE的形态及大小，但由于其属于有创检查、费用昂贵，患者不易接受。同时CAG在患者血管变异的情况下受到投照体位、造影技术以及造影者经验等诸多因素影响，不能完全显示目标血管的解剖关系，致使其临床应用受到一定的限制。

随着影像技术的发展，双源CT冠状动脉造影广泛应用于心脏大血管检查，扫描技术的进步增加了各种有效数据的采集，使冠状动脉在舒张期和收缩期均能获得良好的图像，提高了成像的质量。可在不控制患者心率的条件下，根据患者心率自动调整螺距来完成对整个心脏血管的数据采集，可用较小的辐射剂量完成对心脏的扫描。原始图像层厚可为0.5mm，对观察微小病变具有特定优势，并能准确测量CAE的扩张程度。容积再现技术可以立体、直观显示CAE与周围血管、心肌的解剖关系，还可以3600旋转显示整个心脏冠状动脉的形态，为CAE的手术治疗提供完整的空间结构。曲面重建可把三维图像转化在二维图像中，将不同平面的病变转化到同一平面进行分析，有利于显示CAE与邻近结构的关系。双源CT通过MPR、MIP.VR等二维、三维重建技术全方位、多角度、清晰、准确地显示CAE的形态及扩张程度，还可以整体、全面地观察心脏血管的形态学特征，为冠状动脉瘤样扩张的术前评估及支架植入术提供充分依据。

随着血管成像技术的发展，作为一种简单、无创、直观、可重复性强的检查方法，双源CT血管造影凭借其强大的后处理功能在评价CAE中优势明显，可在CAE瘤体形态、扩张程度、病变血管走行等的观察、临床诊断和治疗中提供大量信息，可以部分替代冠状动脉造影（CAG）成为冠状动脉瘤样扩张的首选检查方法，对CAE的诊断、鉴别诊断以及治疗方面有重要的应用价值。endprint