多模式联合在抑郁症治疗中的优势互补效应 ※

多模式联合在抑郁症治疗中的优势互补效应※

陈儒王琳1倪爱华2袁曙光郭树苗2

(河北省人民医院中医科，河北石家庄050051)

【摘要】目的观察盐酸文拉法辛缓释胶囊联合重复经颅磁刺激(rTMS)及丹栀逍遥丸在抑郁症治疗中的优势互补效应。方法将44例抑郁症患者随机分为2组，对照组21例予盐酸文拉法辛缓释胶囊联合rTMS治疗，治疗组23例在对照组治疗基础上加丹栀逍遥丸，连续治疗4周。分别于治疗前及治疗1、2、4周末进行汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分评定，进行临床疗效评价，并采用Asberg抗抑郁药副反应量表(SERS) 评估2组治疗过程中的副反应。结果治疗组总有效率(82.61%)高于对照组(66.67%，P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组；治疗组治疗2、4周末，HAMD评分低于本组治疗前及对照组同期(P<0.05)，治疗期间SERS评分低于对照组同期(P<0.05)。结论多模式联合治疗的方式在抗抑郁方面具有优势互补效应及减毒增效作用。

【关键词】抑郁症；抗抑郁药；经颅磁刺激；丹栀逍遥散

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.01.005

【中图分类号】R749.420.58；R454.18

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2015)01-0015-03

Abstract【】Objective To observe the dominant complementation effects of multi-model ensemble in the treatment of patients with depression.Methods 44 depression patients were randomly divided into the treatment group (n=23) and the control group (n=21) and both groups were all treaded with Venlafaxine and rTMS.But the treatment groups were especially with Danzhixiaoyao pill additionally.The efficacy was evaluated by total score difference of Hamilton Depression Scale.Adverse reaction was evaluated by rating scale for side effect( SERS)．Results The total effective rate in treatment group (82.61%) was higher than that of the control group (66.67%，P<0.05)，HAMD 17-score in treatment group was lower than that in control group after 2 weeks of treatment (P<0.05).The side effects scales were lower than that in the control group (P<0.05).There was significant difference between the two groups in scores of HAMD total score difference and SERS (P<0.05).Conclusion The multi-model ensemble in treatment of patients with depression has the dominant complementation effects，it worth application extension in clinical practice.

作者简介：陈儒(1974—)，男，主治医师，硕士。研究方向：中西医结合精神心理疾病。

收稿日期：(2014-05-09)

Dominant complementation effects of multi-model ensemble on the treatment of depressionCHENRu*，WANGLin，NIAihua，etal.*DepartmentofTraditionalChineseMedicine，HebeiProvinceGeneralHospital，Hebei，Shijiazhuang050000

【Key words】 Depression; Antidepressants; Transcranial magnetic stimulation; Danzhixiaoyao pill

※ 项目来源：河北省科学技术研究与发展计划项目(编号：112761151)

1河北省人民医院普外二科，河北石家庄050051

2河北省人民医院心理科，河北石家庄050051

抑郁症具有高发病率、高复发率、高自杀率、低知晓率及低治愈率的特点[1]，治疗过程中迅速改善患者躯体症状，减轻副作用，提高依从性具有非常重要的作用。我们在临床观察中发现，抗抑郁剂盐酸文拉法辛缓释胶囊联合重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)治疗抑郁症，具有起效速度快、早期疗效好及有效率较单一药物治疗高的优势，具有增效增敏效应，但是二者联合的模式并没有显著减少药物和rTMS各自不同副反应发生率。因此，2011-12—2013-01，我们采用加用中药的多模式联合治疗抑郁症23例，并与盐酸文拉法辛缓释胶囊联合rTMS治疗21例对照观察，结果如下。

1资料与方法

1.1病例选择

1.1.1纳入标准符合《中国精神障碍分类与诊断标准》[2]抑郁症诊断标准；汉密尔顿抑郁量表(HAMD)总分>17分；右利手；服用其他抗抑郁剂患者需停药15 d；患者签署知情同意书，充分了解rTMS的安全性并愿意积极配合治疗，不随意退出试验。

1.1.2排除标准经临床评估有自杀风险；患者颅内有金属材料；心脏起搏器植入；有癫痫病史和家族史、颅脑疾病(外伤、血管性、变性或感染性疾病)、头颅外伤、酗酒、脑电图异常；脑器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁症；双相情感障碍的抑郁发作及抑郁性人格障碍；年龄≥65岁，≤18岁；妊娠及哺乳期妇女；严重肝肾功能损伤、严重心血管疾病患者；眼内压升高或急性窄角性青光眼患者。

1.2一般资料全部44例均为我院心理科门诊(20例)及住院(24例)患者，采用单盲随机对照法分为2组。治疗组23例，男16例，女7例；年龄25~51岁，平均(37.75±11.56)岁；病程1~24个月，平均(13.26±11.75)个月；发病次数(1.25±0.52)次/年。对照组21例，男16例，女5例；年龄24~50岁，平均(36.75±12.52)岁；病程1~25个月，平均(14.17±13.25)个月；发病次数(1.35±0.72)次/年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3治疗方法

1.3.1对照组予盐酸文拉法辛缓释胶囊联合rTMS治疗。盐酸文拉法辛缓释胶囊(怡诺斯，爱尔兰惠氏药厂，国药准字J20060015)起始剂量75 mg/d，早上服用，随病情变化逐渐加量，最大剂量为225 mg/d。rTMS治疗：采用英国Magstim有限公司生产的rTMS治疗仪。首次治疗时需确定运动阈值(MT)和背外额叶刺激部位(DLPFC)。室内温度保持在16~23 ℃，患者仰卧位或侧卧于治疗床上，以“8”字线圈中心置于受试者颞部皮层，通过磁刺激仪的肌电放大器在对侧手部鱼际肌记录运动诱发电位(motor evoked potential，MEP)，调整刺激部位和刺激量至10次刺激中至少有5次诱发的MEP波幅>50 μV，此时的刺激输出量即为MT，在引出MEP部位水平前移4~5 cm，该部位即为DLPFC。刺激频率1 Hz，刺激强度100%运动阈值，刺激部位右侧前额叶背外侧。刺激10 s，间歇5 s，刺激期发出刺激10次，20 min，共800次。每日1次，每次20 min，每周5 d，治疗4周。在rTMS过程中，受试者和检查者均配戴耳塞。

1.3.2治疗组在对照组治疗基础上加丹栀逍遥丸(昆明中药厂有限公司，国药准字Z53020866)1袋，每日2次早、晚服用，连续服用4周。

1.4观察指标及方法

1.4.1HAMD评分[3]HAMD量表评定由经过专门培训的心理科医师负责测量操作，并进行一致性检验，符合要求。临床疗效评定标准：减分率(%)=[(基线总分-治疗后总分)/基线总分]×100%。痊愈：减分率≥75%；显著进步：减分率50%~74%；进步：减分率25%~49%；无效：减分率<25%。总有效率=[(痊愈+显著进步+进步)/总例数]×100%。

1.4.2Asberg抗抑郁药副反应量表(rating scale for side effect，SERS)[4]用于抗抑郁药副反应的评估。该量表共14项，采用0~3分的4级评分法，评分区间0~42分，评分越高，表示患者对抗抑郁药副反应越大，分别于治疗后第1、2、4周末各评定1次。

1.5统计学方法应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，2组间比较采用t检验；计数资料率的比较采用χ2检验。

2结果

2.12组临床疗效比较治疗组23例，痊愈6例，显著进步8例，进步5例，无效4例，总有效率82.61%；对照组21例，痊愈5例，显著进步5例，进步4例，无效7例，总有效率66.67%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.22组治疗前后HAMD评分比较见表1。

表1　2组治疗前后HAMD评分比较　分， ± s

表1　2组治疗前后HAMD评分比较　分， ± s

组 别n治疗前治疗1周治疗2周治疗4周治疗组2329.76±5.4725.69±4.5420.08±3.49*△14.53±3.02*△对照组2129.68±6.5926.48±5.1523.17±4.0718.79±2.82*

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同期比较，△P<0.05

由表1可见，治疗组治疗后2、4周，HAMD评分低于本组治疗前及对照组同期(P<0.05)；对照组治疗4周HAMD评分低于本组治疗前(P<0.05)。

2.32组SERS评分比较见表2。

表2　2组SERS评分比较　分， ± s

表2　2组SERS评分比较　分， ± s

组 别n治疗1周治疗2周治疗4周治疗组238.09±3.62*6.52±3.19*3.79±3.16*对照组2111.13±3.0710.89±3.2710.79±2.82

与对照组同期比较，*P<0.05

由表2可见，治疗组治疗期间SERS评分低于对照组同期(P<0.05)。

2.4不良反应治疗过程中，治疗组有3例在rTMS过程中出现一过性头痛，经休息和轻柔按摩30 min后消失，1例眩晕、血压升高；对照组3例出现恶心呕吐，3例眩晕、血压升高，1例视力模糊，1例心悸。

3讨论

临床发现，盐酸文拉法辛缓释胶囊联合rTMS治疗抑郁症比单一药物盐酸文拉法辛缓释胶囊的治疗具有疗效高、起效迅速的优势，但是二者联合也造成了临床常见副作用增加的效应。副作用的增加主观上增强了患者的不适，对于患者的依从性是一个严重的考验，而依从性在抗抑郁治疗过程中直接影响到患者的有效治疗。

中医药抗抑郁治疗具有独到的优势。本研究以丹栀逍遥丸为研究对象，一是中成药质量可控比较稳定；二是根据众多研究学者的结论而选择。研究结果表明，肝气郁结和气郁化火是抑郁症临床常见的2种类型[5-6]，故而临床上多选择丹栀逍遥丸治疗。丹栀逍遥丸出于《内科摘要》，原称加味逍遥散，方中柴胡疏肝解郁，调节肝脏生发之正气；白芍药养血敛阴，柔肝缓急；当归养肝血，血和则肝和，血充则肝柔，当归、白芍药与柴胡同用，补肝体，强肝用，阴阳并治，体用结合；薄荷疏散郁遏之气，可透达肝经郁热；生姜和胃；白术、茯苓健脾理中，实土以抑木，肝脾同治；牡丹皮清散肝火；木生火，肝火旺，则心火也旺，用栀子清心火并导热下行；甘草和中健脾，调和诸药。诸药合用，补肝体，强肝用，气血肝脾并治，缓急有度，疏肝解郁清火，健脾养肝安神，标本兼治，兴奋与抑制平衡，与抑郁症临床病机相对应，用之临床疗效确切。现代药理研究显示，丹栀逍遥丸单独应用即有很好的抗抑郁、调整机体神经免疫效应[7-8]，在改善抑郁症患者情绪低落、失眠多梦、悲伤欲哭、烦躁易怒、精疲乏力及食欲下降方面效果显著[9]，联合西药则可以增效减副[10]。观察结果表明，在盐酸文拉法辛缓释胶囊联合rTMS治疗的基础上加丹栀逍遥丸治疗抑郁症，可明显提高临床疗效，副作用评分减少，患者主观不适诉说减少，在有效率和副作用减少方面具有明显的差异性，说明联合中药治疗的多模式方式在增效减副方面效果突出，值得临床推广。本研究不足之处在于样本数量较少，观察时间尚短，如果延长观察时间到12周，则能发现更多问题。

参考文献

[1]张明园.二十一世纪中国精神医学的思考：由《全球疾病负担研究》引发的联想[J].上海精神病学，2000，12(1)：1-2.

[2]中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准[S].3版.济南：山东科学技术出版社，2001：6．

[3]张明园.精神科评定量表手册[M].长沙：湖南科学技术出版社，1998：198-204.

[4]汪向东，王希林，马弘.心理卫生评定量表手册[M].北京：中国心理卫生出版社，1999：220-223.

[5]周仲瑛.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：373-378．

[6]姜劲峰，王玲玲.抑郁症辨证思路探讨[J].中华中医药学刊，2009，27(3)：484-486.

[7]罗和春，钱瑞琴，赵学英，等.丹栀逍遥散治疗抑郁症的临床疗效观察[J].中国中西医结合杂志，2006，26(3)：212-214.

[8]李玉娟，罗和春，钱瑞琴，等.丹栀逍遥散对抑郁症患者神经免疫内分泌系统的影响[J].中国中西医结合杂志，2007，27(3)：197-200.

[9]窦乃建.丹栀逍遥散治疗抑郁症50例临床观察[J].中国医学工程，2012，20(9)：89，91.

[10]朱春山.文拉法辛与逍遥丸联合治疗抑郁症的疗效观察[J].中国中西医结合杂志，2002，22(2)：152.

(本文编辑：曹志娟)