切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折24例分析

惠希海

切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折24例分析

惠希海

目的探讨切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折的疗效。方法辽宁省北票市中医院骨科于2010-05—2014-11对24例跟骨骨折患者使用切开复位钢板内固定治疗。结果24例患者均获随访，随访时间为7～32个月，平均时间13个月。24例患者骨折均完全愈合，钢板螺钉松动0例，皮缘坏死2例，其中1例经换药后愈合，另一例皮缘坏死钢板外露经行逆行腓肠神经营养皮瓣手术后愈合。结论切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折是一种有效的治疗方法，但须规范操作，否则发生皮肤坏死感染、骨和钢板外露概率会增高。

跟骨骨折；切开复位；钢板内固定

2010-05—2014-11我院行切开复位钢板内固定手术治疗跟骨骨折共24例，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共24例患者，其中男19例，女5例；年龄为26～57岁，平均年龄40.2岁；外伤后至手术时间：14～21 d，平均15 d；骨折分型：按Sanders分型，SandersⅢ型6例，Ⅳ型18例；术前行跟骨侧位片及轴位X线片和三维CT扫描，测量跟骨长度、宽度和高度、Bohler氏角及跟骨关节面塌陷部位。

1.2 手术方法行腰硬联合阻滞麻醉后，取侧卧位，患侧在上，使用电子气囊止血带，采用跟骨外侧“L”形切口，在外踝上3～5 cm跟腱与外踝中间切开向下一直到足背侧与跖侧皮肤的交界处，切开时皮肤和皮下组织一次切开，直接行骨膜下锐性剥离以保护皮肤的血运，切开腓骨长短肌腱鞘，此时需要注意对腓肠神经及腓侧肌腱进行保护，将腓骨肌牵开，显露跟骨外侧面、距下关节、跟骰关节，用3～4枚克氏针钉入骨内折弯拉开皮瓣。撬开跟骨外侧壁骨折的骨皮质，显露其下塌陷的骨块及距下关节面，用骨膜剥离器或骨刀撬拨使塌陷骨块翘起，恢复距下关节面平整，同时用手法自两侧方相向挤压跟骨，必要时于跟骨结节处横穿一钢针向下牵引恢复Bohler角和Gissane角，用克氏针临时固定，如局部塌陷骨缺损多需取自体髂骨充填植骨。行C臂机透视检查，位置满意后选用大小合适的钢板于跟骨外侧固定，旋入螺钉，如前侧无法有效固定则需将钢板向前置于骰骨上保证固定可靠性。确切固定后拔除临时固定的克氏针。冲洗止血后于切口上缘作小切口置入引流管于皮瓣及腓骨长短肌腱下，内翻缝合皮下组织，皮肤层垂直褥式缝合，无菌敷料覆盖，弹力绷带包扎。

1.3 术后处理行小腿石膏后托固定，患肢抬高，应用抗生素预防感染。引流量在10 mL左右时，拔出引流管。手术后21 d拆线，并拆除石膏，开始踝关节主动伸屈练习。术后3～4个月逐渐负重行走。

2 结果

本组24例患者均获随访，随访时间为7～32个月，平均时间13个月。随访结果为骨折全部愈合，愈合时间是49～76 d，愈合时间平均为61 d。跟骨侧位片示：Bohler角≥30°，钢板螺钉无松动、折断，足外观正常。切口皮缘坏死2例，其中1例经换药后愈合，另一例皮缘坏死钢板外露经行腓肠神经营养皮瓣移植手术后愈合。

3 讨论

在跗骨骨折中跟骨骨折属于最常见的一种骨折，其在全部跗骨骨折占到了60%。跟骨骨折的主要原因是从高处跌下的时候，在足部着地时足部受到了垂直的撞击[1]。跟骨骨折治疗方法较多，有些可行保守治疗，有些骨折可采用闭合撬拨复位钢针骨折治疗，但对于一些严重的骨折如SandersⅣ型，保守或撬拨难以满意复位，需行切开复位内固定治疗，恢复跟骨长度、宽度及高度，恢复关节面的平整。

3.1 跟骨骨折切开复位钢板内固定手术时机主要是从减少切口并发症考虑的。过早手术会使局部软组织遭受二次打击，不利于切口愈合。应在术前采用抬高患肢消肿冰敷等治疗，患肢肿胀消退，局部皮肤开始出现皱褶时手术。一般手术等待时间为14～21 d。

3.2 手术注意事项①切口选择，足外侧“L”形切口，于外踝上3～5 cm跟腱和外踝中间切开向下至足背正常皮肤与增厚的跖底皮肤交界处。②切开时要求全厚皮瓣一次性切开直至骨面，进行锐性解剖和暴露，以保证切口皮瓣的良好血供，上下部切口交接处避免成直角，减少皮瓣尖部坏死，术中减少电刀的使用，禁止钳夹及暴力牵拉皮瓣，应用钢针阻挡皮瓣显露骨折处及关节面。③骨折复位时需行撬拨及牵引下进行，并用钢针临时固定，钢板固定后根据固定的可靠性拔出全部或部分钢针。④术中植骨的选择，高堂成等[2]认为对于粉碎性骨折和伴有关节面塌陷的骨折，应常规予以植骨。植骨可选用自体髂骨或人工骨，植骨优点：充填骨塌陷区，促进骨折愈合；防止后期骨块移位塌陷；减少局部血肿，减少了感染风险。本组24例患者选用自体髂骨。结果良好。⑤切口缝合问题，应在无张力下缝合，皮下组织内翻缝合，减少皮下线结反应；缝皮时行垂直褥式缝合，避免皮肤内翻拆线后裂开。⑥拆线时间，由于足跟皮下组织少，张力大，过早拆线容易造成切口裂开，故建议术后3周拆线。

3.3 术后切口皮缘坏死钢板外露的治疗跟骨骨折手术后发生皮缘坏死内固定外露，治疗较为棘手，处置不当易发生骨髓炎，造成病人残疾及经济损失[3-4]。如发生皮缘坏死，如范围小，可加强换药保护创面，防止感染；如范围大，则应早期手术治疗。逆行腓肠神经营养血管皮瓣手术操作简便，易于切取，不需要牺牲小腿主要血管，适合修复足踝小面积的软组织缺损[5]。本组病例切口皮缘坏死2例，其中1例经换药后愈合，另一例皮缘坏死钢板外露经行逆行腓肠神经营养皮瓣移植手术后愈合。

综上所述，只要掌握好手术时机，正确手术操作，合理术后治疗，行切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折是可行的，疗效满意。

[1]胥少汀，葛宝丰.实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社，2005：806.

[2]高堂成，张春才，张庆宏，等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析[J].中华骨科杂志，2005，25(1)：41-45.

[3]王道生，郑永义.切开复位钛钢板内固定治疗跟骨骨折16例临床观察[J].中国民族民间医药杂志，2015，24(12)：74-75．

[4]谢颖，李笑琴，黄春燕.规范化围术期护理对切开复位钛钢板内固定治疗跟骨骨折患者的影响[J].齐鲁护理杂志，2014，20(12)：18-20．

[5]窦洪磊，于永杰，王国伟.逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复外踝皮肤缺损的临床应用分析[J].中华损伤与修复杂志：电子版，2013，8(2)：57-58.

2015-09-18)

1005-619X(2016)04-0376-02

10.13517/j.cnki.ccm.2016.04.020

122100辽宁省北票市中医院骨科