双颌前突诊断与正颌外科治疗进展

张慧君，吕长胜



综 述

双颌前突诊断与正颌外科治疗进展

张慧君，吕长胜

双颌前突; 临床特征; 正颌外科手术; 临床诊断; 治疗方案； 口腔正畸； 上下颌前部根尖下截骨术

双颌前突(bimaxillary protrusion)是指上下颌骨和(或)前牙弓向前发育过度所导致的颌面畸形，黑色和黄色人种发病率较高，我国亦是高发区，特别是南方沿海一带[1-4]。既往以口腔正畸为主要治疗方法，随着正颌外科发展，尤其是双颌手术开展，临床日益倾向于采用正颌外科联合口腔正畸矫治。笔者现就双颌前突的临床特征、病因机制、相关正颌外科手术等方面作一综述。

1 概述

双颌前突，首先由CC Case于1897年提出使用，在其1921年出版的著作中用了一个章节对其进行描述，认为双颌前突是双颌牙列相对于上颌骨及其他颅骨突出，并常常因后缩的颏部而更加明显，并推测该种畸形与遗传因素相关。1926年，Paul Simon首次将双颌前突分为骨性和非骨性，及其一些亚类，因此双颌前突不仅是双牙列前突，也有双颌骨前突，但临床以前者多见。

2 病因

2.1 遗传因素 双颌前突的面部形态具有种族、家族及地域性多发的特点，黑色和黄色人种发病率较高，而白色人种发病率较低[2,5]，我国是高发地区，特别是南方沿海一带，且双颌前突人群的头影测量特征因地域而不同[6]，因此，其与遗传基因学有着密不可分的关系。

2.2 环境因素 口腔不良习惯，如伸舌、张口呼吸、长期吮吸、异常吞咽等。CM Lamberton等(1980年)在对75名大学生的调查研究中发现，张口呼吸、不良唇舌习惯、舌体肥大等因素可导致双颌前突，并认为双颌前突病因错综复杂，与环境因素、周围软组织功能及体积和生活习惯等多种因素相关。另外，在Adesina等[7]研究中发现,双颌前突患者舌的长度和厚度、颌间空间长度与正常人差异很大，但并没有可测量的舌相关变量来预测切牙关系。

3 临床表现及头影测量

3.1 临床表现 ⑴上下牙弓和(或)前牙向前突出，前牙排列整齐或轻度拥挤，可表现为深覆牙合或开牙合，但牙合关系常常良好，后牙多为安氏Ⅰ类错牙合；⑵双唇相应前突，开唇露齿、微笑露龈，因长期牙齿前突而致双唇功能减退，无法自然关闭口腔，前牙外露，强行闭唇时可见口周肌肉紧张、颏肌隆起及颏唇沟消失，唇红尤其是下唇显得较厚并外翻；⑶颏部后缩，其前牙及唇部前倾显得颏部短小后缩，但多数患者同时伴有颏部后缩，更衬托出双颌前突；⑷鼻、唇、颏关系不协调，故双颌前突患者侧貌如“鸟嘴”尖突状，故既往曾称“尖嘴畸形”；另外，严重的双颌前突患者可伴有张口呼吸及相应口腔呼吸道问题，而长期的张口呼吸会加重其前突的程度。

3.2 头影测量项目 目前，双颌前突的头影测量项目中并没有公认的敏感指标，且各地域正常头影测量参考值均有差异，故软、硬组织的测量主要用于协助准确诊断，主要参考变量有EP线、N-A、N-B、A-Pogs、N-Progs、SNA角、SNB角、ANB角、上下切牙倾度等。⑴审美平面(esthetics plane， EP)，主要反映双唇的突度，一般上下唇超出EP即可认为双颌前突，是较为直观的软组织特征，有学者[8-9]以双唇距EP线距离≥4 mm作为筛选双颌前突患者的指标，认为其可代表与大众审美观有差异的突颌患者群体，但不否认在双唇距EP线距离<4 mm的人群中，依然存在侧貌突度较轻的突颌患者。⑵通常认为，双颌前突患者的SNA、SNB、上颌突距(N-A)、下颌突距(N-B)大于正常值[10]，但在针对我国广东省双颌前突患者的研究中发现，SNA、SNB值范围较大，且地域差异明显，其明显大于北京正常牙牙合参考值，其中SNB基本正常甚至小于参考值，而ANB过大，说明双颌前突患者的下颌相对后缩[8]，因此过大的SNA、SNB并非是形成侧貌较突的主要原因，也不可作为诊断依据。⑶软组织测量。面形角(或面突角，G-Sn-Pg′)、零线也是面侧貌突度判断的指标，有学者[9,11]通过双颌前突侧貌分析提出颏沟倾角Pg′-B′-FH、上唇倾角A′Ls-FH、上唇-审美平面距Ls-E、颏部美学形态作为侧貌判别指标，并认为有些硬组织测量项目可影响其变化，特别是切牙倾度，通过改变硬组织可改善其侧貌。⑷上下前牙唇侧倾度与软组织关系：口唇区软组织由前牙及牙槽骨支撑，通常认为上下切牙内收将会导致一定比例的上下唇突度变化，以往的研究中正畸医师试图建立软硬组织变化的相关和预测关系，但报道数据均存在差异，其中上切牙与上唇后退比波动于1.1∶1.0～3.2∶1.0，下切牙与下唇后退比波动于0.4∶1.0～1.8∶1.0，这可能与研究样本的种族、年龄、性别、治疗方法等相关[12]。

4 临床诊断及分类

双颌前突因其外形侧貌独特，根据其外形特征基本可得出诊断。但需注意的是，有唇闭合不全、微笑露龈、侧貌突出特征的患者有时不一定是双颌前突，也有可能是上颌垂直方向发育过度、双唇过短、双唇肥厚等，应区别治疗[10]。将双颌前突分类或分为轻度、中度、重度并不容易，必须借助头影测量的数值进行评估，目前尚无统一的分类、分度方法。

有学者将之分为骨性和非骨性2类[13]。骨性主要是指双颌基骨前突，非骨性也可称为牙性双颌前突，是指基骨位置基本正常，主要是牙齿和牙槽骨向前突出，而前者前突的程度更加显著，当然也有同时存在两者的情况。另外，有学者将双颌前突分为以下2类[14]：一类是单纯性双牙弓前突，即SNA角、SNB角、ANB角、上下切牙的倾斜度增大，双牙弓前突；另一类是复杂双颌前突，SNA、SNB角均比正常大，但ANB角基本正常，上、下颌骨向前突出。后者的分类方法和前者基本对应，只是后者指标更加量化。

上述分类的目的是协助制定矫治计划，一般来说，牙性及较轻度的双颌前突是正畸矫治的适应证，而骨性及较重的双颌前突则是正颌手术的适应证[15]。但因各地人群头面测量特征及数据均有差异，因此，并没有统一的数据或标准用于分类和分度。所以，临床实践中以上方法及数据仅供参考，并不可作为诊断治疗标准，需结合患者具体情况综合分析制定手术方案。

5 治疗方案

双颌前突的多数患者牙列整齐、后牙咬牙合关系良好，无明显口腔功能障碍，因此，患者多因改善面貌而寻求治疗，治疗目的为内收上下前牙及上下唇部，减小侧面突度，建立平衡的鼻、唇、颏关系。目前治疗方法有口腔正畸、正颌外科手术或两者联合治疗。

5.1 口腔正畸治疗 口腔正畸主要有扩弓法、推磨牙向远中法、拔牙矫治法等，不在此详述。正畸通过牙齿的移动，使牙槽骨吸收、沉积、骨小梁重建，同时伴着牙周韧带、牙周膜及周围肌肉等改建，因此，正畸受周围组织作用较多、较大，切牙后退距离较为有限，一般为2～3 mm，也有报道切牙后退距离可达5～6 mm[16-18]，可能与种族、治疗和测量方法的差异有关。因此，单纯的口腔正畸治疗主要适用于青少年及轻度前突患者。

5.2 正颌外科手术 双颌前突手术包括上、下颌两部分，上颌有上颌前部根尖下截骨术、LefortⅠ型截骨；下颌有下颌前部根尖下截骨术、下颌升支矢状劈开截骨术，其中最常用双颌手术方式组合是上下颌前部根尖下截骨术。

5.2.1 上下颌前部根尖下截骨术 通过拔除上下颌第一前磨牙或第二磨牙，为前部骨段提供后退空间，再行上下颌前部根尖下截骨，是目前比较公认的双颌前突基础术式，该术式简单、易操作、并发症少、复发率低，并且可有效后退前部软硬组织[19-20]。上颌前部根尖下截骨术(anterior maxillary subapical osteotomy)，也有文献著作称其为上颌前部截骨术(anterior maxillary osteotomy， AMO)，是通过上颌骨前份截骨，形成双侧第一前磨牙或尖牙间包括前部鼻基底的牙-骨段，使之后退并上移来矫治前突畸形。该术式由Cohn-Stock于1921年首次描述，而后J Wassmund(1935年)，I Cupar(1954年)，S Wunderer(1963年)，WH Bell和CL Condit(1970年)，JU Park(1996年)等，对其软组织切口设计和截骨入路进行了改良[19]，其中差别主要是保留唇侧还是腭侧软组织蒂来保障术后截骨块的充分血供。目前临床应用最为广泛的是类似Cupar法的改进术式，笔者多采用此法。

在拔牙和牙根间截骨时，应注意保护其所在位置的牙龈组织，这样可以增加截骨区域血供，并避免其垂直方向牙龈的瘢痕萎缩。另外，该术式需大范围剥离鼻基底处软组织，会导致患者术后鼻基底变宽、鼻尖位置改变[21]，因此需注意在截骨术毕缝合前，应以缝线将鼻中隔软骨复位与前鼻棘固定，并适当缩窄鼻基底处软组织。

下颌前部根尖下截骨术(anterior mandibular subapical osteotomy)，首先由H Kole于1959年描述介绍，当时主要用于前部开颌畸形矫治，之后随着正畸正颌的发展，根尖下截骨术作为正颌外科的经典术式被广泛应用于各种错牙合的治疗，尤其是成人双颌前突[22]。该术式一般取双侧第一前磨牙间区域，标记截骨线及尖牙牙根位置，一般先做双侧垂直截骨，如不需拔牙，垂直截骨线应在相邻牙根中间部，尽量与牙根长轴平行，避免损伤，且注意在截骨线邻近牙周围保留足够的骨质，一般保留至少大于1 mm宽度。完成双侧垂直截骨后，行根尖下水平截骨，其距离牙根5 mm以上，通常在颏孔水平。

如果同时行颏部整形，则上述水平截骨线不应过低，因为需要保证下颌根尖下截骨段和颏部截骨块之间存留足够的骨质，这样才能保证这两部分即可稳定固定，又不发生骨折。通常尖牙牙根在下颌牙齿中最低，其血液供应在其尖端下2 mm，所以下颌水平截骨必须低于此位置。另外，由于颏神经有时会在颏孔附近呈环状盘曲，因此，下颌各截骨线都应距颏神经至少5 mm，以保护颏神经。

关于拔除牙齿的选择，双颌前突患者的主要问题是上颌前突伴颏部后缩，下颌前突并不严重，因此上颌需要拔除双侧第一前磨牙或者第二前磨牙来产生后退空间，而下颌则是拔除双侧第一前磨牙或拔除个别牙齿，利用拔牙间隙摆正牙列、消除前牙唇倾。

既往双颌根尖下截骨术需配合术前正畸，以使牙列整齐或调整牙根位置，配合术后正畸，以去除术后产生的前部牙弓不协调、尖牙小开牙合等，并建立良好的咬牙合关系，但近年有研究报道[21]，对于前牙排列整齐者可通过术中细致调整骨段位置，未行术前、术后正畸，也可获得良好咬牙合关系及面容改善，这也为该技术增加了优势。

5.2.2 LefortⅠ型截骨术 上颌骨LeFortⅠ型截骨术为矫治上颌骨畸形的基本手术，在该术式的基础上，做适当的改变或辅以其他手术，可用以矫正大部分的上颌畸形。行LofortⅠ型截骨术后可大量后退及上推上颌骨，以矫治上颌骨前突畸形，对于伴有咬牙合问题或不需要拔除牙齿的上颌前突患者，LefortⅠ型截骨后退术可作为重要选择，并且该术式可充分顺时针旋转咬牙合平面，对于前部开牙合的双颌前突患者更具有重要意义。

对于双颌前突上颌骨术式选择的问题，有学者[22]认为，若上颌骨上升量<3 mm，且后退量<7 mm，可仅行上颌前部的根尖下截骨术即可获得满意的效果；若上升量>3 mm，则应行LeFortⅠ型分块截骨术，通过整体上移上颌骨防止尖牙与前磨牙间形成明显间隙；若后退量<7 mm，可行LeFortⅠ型截骨整体后退术；若后退量>7 mm，则行上颌前部根尖下截骨术+LeFortⅠ型截骨后退术，但临床上后退量>7 mm 的病例较少见。回顾我中心既往相关手术数据，无上颌整体后退量>7 mm的病例，认为上颌受后部组织阻挡，同时为保证术后气道安全，其整体后退距离不宜过多，一般<5 mm，因此，上述学者提出的术式应谨慎采用，具体术式选择应根据患者上颌骨垂直方向是否发育过度、咬牙合情况以及是否合并有其他畸形等情况决定。

5.2.3 下颌升支矢状劈开术 下颌升支矢状劈开截骨术(sagittal split ramus osteotomy， SSRO)，是下颌前突或后缩正颌外科矫治的重要术式，该术式能够提供大面积的骨接触面，并可保证颌骨在不同方向较大移动，因此，其是双颌前突中下颌后退术式中的重要选择，特别是下颌突出明显、或伴有前部开牙合、或伴有不对称的患者。

对于双侧下颌矢状劈开术，有学者建议充分剥离翼内肌悬吊带，并将翼状肌附着点劈开切除，认为这种方式可以使得下颌骨充分后退或者前徙，并且远期稳定性可能更好[23]。另外，这种术式也可同时行下颌角内侧面的翼内肌附着点切除，而获得下颌角弧形截骨类似效果，这对希望具有下颌角柔和轮廓的部分亚洲女性来说是喜闻乐见的。最后，这种方法也提供了骨块移植的重要来源。

6 并发症

6.1 面部老化问题 尽管上下颌前部截骨和LefortⅠ型截骨后退术是治疗双颌前突有效的方法，但仍然可能产生老化的外观，因为面中部软组织的骨骼支撑后退，会导致软组织松弛、鼻唇沟变深、鼻唇角圆顿、唇红高度降低、减少微笑时露龈和休息时露齿程度。术前向患者告知此方面的可能性，在术前已经存在这些特征的病例更应仔细设计手术方案。对于年龄稍长(如30岁以上)的患者，手术方案更应多加考虑。在一些治疗中心[15]，推荐患者咨询临床心理医师，以调整手术期望并适应术后面容的改变。

6.2 手术技术中错误 ⑴牙根损伤。在行前部截骨时，一定要注意设计截骨线，以避免周围结构损伤。在上颌，切除牙间部分骨块时应避免牙根显露，水平截骨线需在所有牙根之上。同样，在下颌截骨时，为避免损伤牙根，水平截骨线应在所有牙根之下，但又要保证留有足够高度行颏部截骨整形，并且两次截骨之间骨块应有足够厚度，以避免固定时出现骨折。所有的截骨线都应在截骨前用笔标记清晰，并且选取合适的磨钻。⑵骨块坏死。为避免分离骨块坏死，骨膜下剥离软组织应根据截骨需要进行，不应过多分离。保留下颌部分所有后部软组织附着和上颌各部分颚黏膜附着是非常重要的。⑶术后咬牙合关系不良。双颌前突治疗成功的关键在于口腔正畸医师和外科医师的紧密合作，以及对患者病情的充分认识，预防术后咬牙合不正需从术前设计和构建手术合适咬牙合导板开始，术中需谨慎确认各部分均与导板合适，没有不恰当的旋转等，并去除各部分之间连接处的骨干扰。

7 总结

对于双颌前突患者，单纯的正畸或者正颌外科各有优缺点，近年来，随着双颌外科的快速发展，正颌外科配合术前、术后正畸的治疗方法，因其效果明确、治疗时间缩短等优点，被愈来愈多的患者接受，甚至有部分患者仅行正颌手术即可获得满意的临床效果。对于双颌前突患者来说，取得成功治疗的关键在于口腔正畸医师和外科医师的紧密合作，以及对患者诉求和病情的充分认识。良好的术前设计和所有骨块间的合适移动，是最终获得最佳美学和功能结果的要点。

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100144 北京，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形六科

张慧君(1990-)，女，河南商丘人，硕士研究生.

吕长胜，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形六科，电子信箱：changsheng331@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.02.013

2015-11-17)