富血小板血浆联合脂肪移植在面部填充中的应用进展

李洁琪，回 蔷，张 宇，郭冰玉，常 鹏，陶 凯基金项目：辽宁省科学技术计划项目(2013225220)



综 述

富血小板血浆联合脂肪移植在面部填充中的应用进展

李洁琪，回 蔷，张 宇，郭冰玉，常 鹏，陶 凯基金项目：辽宁省科学技术计划项目(2013225220)

富血小板血浆； 脂肪移植； 面部填充; 获取方法； 脂肪成活率； 辅助脂肪移植； 应用进展

1993年，AG Hood等首次提出了富血小板血浆(platelet rich plasma, PRP)的概念。1998年，Marx等[1]首次将离心全血提取的PRP作为生长因子源用于组织修复中。近年来，PRP广泛应用于骨科、烧伤科、整形科和皮肤科等领域，其富含的大量生长因子对组织的生长修复起到很好的作用[2]。随着自体脂肪移植的广泛临床应用，其存在的问题也逐渐出现，而通过大量的动物实验及临床观察发现，在脂肪移植中添加PRP可以有效的提高自体脂肪移植后脂肪的成活率。笔者对PRP联合脂肪移植在面部填充中的应用进展作一综述。

1 PRP的基本特性

PRP来源于自体，是富含高浓度血小板的少量血浆。目前认为，PRP中血小板的数量至少达到全血的4倍才能起到一定的临床作用[3]。血小板中存在α颗粒和致密颗粒2种颗粒，现阶段的研究证明，α颗粒中至少有8种修复创面的生长因子，包括血小板源性生长因子(platelet-derived growth factor, PDGF)、转化生长因子-β1(transforming growth factor-β1， TGF-β1)、血管内皮生长因子(endothelial growth factor, VEGF)、胰岛素样生长因子(insulin like growth factor, IGF)、碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor, bFGF)、内皮细胞生长因子(endothelial cell growth factor, ECGF)、血小板源性生长因子(platelet derived growth factor, PDAF)和表皮生长因子 (epidermal growth factor, EGF)[4]。PRP中还含有细胞黏附蛋白，如纤维蛋白原、纤维连接蛋白和玻连蛋白等[5]。致密颗粒中也存在一定量具有生物活性的因子，如组胺、5-羟色胺和Ca2+等，这些因子在创面修复中起着重要作用。许多学者认为，PRP中的血小板含量越高，释放出的生长因子数量就越多。但van den Dolder等[6]研究发现，PRP中的血小板数量与释放的生长因子数量没有明确的线性关系，无法通过血小板浓度来预估生长因子的数量。

脂肪来源干细胞(adipose-derived stem cells, ADSCs)在成脂分化过程受激素和生长因子的调节[7]，PRP中含有许多具有生物活性的生长因子。IGF通过调节过氧化物酶体增殖物激活受体(peroxisome proliferator-activated receptor， PPAR)配体使前成脂细胞进行成脂分化，EGF和PDGF通过MAP激酶信号降低PPARr1的转录，抑制前脂肪细胞的成脂分化。将PDGF加入诱导成脂培养基中,其能够明显提高前脂肪细胞的成脂能力。Tajima等[8]研究发现，如果诱导成脂培养基中不加入PDGF，不仅前脂肪细胞的成脂能力下降，其凋亡数也会增加。虽然PRP中大部分的生长因子会抑制成脂分化，但同时也会促进血管生长。Rophael等[9]研究发现，多种促血管生长因子混合与单一促血管生长因子相比，其促进脂肪移植后早期形成血管和移植区脂肪新生的能力更强。综上所述，PRP不仅能抑制成脂分化、促进血管生成、建立微循环和提高成熟脂肪细胞的成活率，还能促进脂肪细胞的再生。

2 PRP的制备与获取方法

1998年，Marx等[1]首次提出，对全血进行离心获得PRP,将其作为生长因子源用于组织修复中。由于全血中各组分的沉降率不同，通过离心可以获得高浓度PRP。PRP的制备方法主要有全自动血小板分离机法和手工操作法，机械分离法造价较高，其获得的PRP浓度和活性与手工提取的PRP相比差异不大。手工提取PRP可分为一次离心法、二次离心法和三次离心法，Nagata等[10]认为，二次离心法比单次离心法获得的血小板浓度更高。增加离心力会提高PRP的浓度；但有研究[11]认为，离心力过大会使血小板活化率增加，进而血小板被提前激活，并过早释放生长因子，从而使PRP的效价下降；Mazzucco等[12]认为，PRP制备的核心是获取血小板中的生长因子，而不是高浓度的血小板血浆。尽可能保留更多的生长因子，并使其缓慢释放，进而提高脂肪移植的成活率，是PRP制备的核心问题。大量的实验证明，二次离心法制备的PRP，其相对提取率和活性更高，PRP中血小板的浓缩倍率接近于全自动血小板分离机，且明显高于一次离心法，具有血小板浓度高、生长因子活化率低和操作简单等优点。

3 PRP辅助脂肪移植的原理

通过改变脂肪移植的理化因素提高脂肪成活率的效果并不明显，而自体脂肪移植后使用药物或生长因子(如血管源性生长因子等)可为组织成活提供氧和营养物质，带走代谢产物。因此，IL-8、VEGF、bFGF、肝细胞生长因子(hepatocyte growth factor， HGF)、血管生成素-1(angiopoietin-1， Ang-1) 等生长因子是移植脂肪存活的必要条件。VEGF可促进血运重建，提高脂肪移植的成活率[13]。某些非血管源性因子如瘦蛋白、促红细胞生成素(erythropoietin, EPO)、PRP、PDGF、成纤维细胞生长因子2(fibroblast growth factor-2, FGF-2)等也直接或间接的起到了提高自体脂肪移植成活率的作用。PRP不仅具有生理止血作用，还是很多生长因子如PDGF、TGF-β、IGF、PDAF、VEGF等的天然来源。这些促生长因子和营养成分对脂肪颗粒的成活起辅助作用，PDGF具有抗凋亡作用， FGF-2能够增强ADSCs的成脂分化[14]。目前，ADSCs和PRP在临床中的应用较为广泛。ADSCs存在于脂肪组织中，虽然数量甚少，但自我增殖能力和多方向分化潜能较强[15]。ADSCs可以释放多种细胞因子和生长因子，这些因子能够提高移植脂肪细胞的成活率，减少脂肪细胞液化坏死、纤维化等的发生[16]。PRP来源于自体，不会发生免疫排斥反应，经激活后可以释放多种生长因子，在修复重建领域得到了广泛应用[17]。刘景兰等[18]提取了兔ADSCs，使用PRP对兔ADSCs进行体外培养，发现PRP对ADSCs的增殖有明显的促进作用。Cervelli等[19]首次将PRP与自体颗粒脂肪混合用于面部凹陷的填充，其远期脂肪成活率明显高于单纯颗粒脂肪移植。王昕等[20]采用PRP联合自体脂肪用于治疗唇部软组织缺损，发现术后3个月唇部缺损基本恢复，唇两侧基本对称，曲线柔和，外观自然，并且未发现明显的术后并发症发生。

4 PRP辅助脂肪移植在面部填充中的应用

4.1 面部填充患者分类 目前，临床上进行面部填充的患者主要分为3类：⑴先天性面部局部性凹陷或外伤后遗留瘢痕导致的凹陷；⑵随着年龄的增长，面部胶原蛋白的流失，面部皮肤松弛下垂出现的面部老化性凹陷；⑶年轻患者追求更饱满的面部轮廓而主动要求进行面部填充。第1类患者在治疗过程中，由于对面部缺陷的过度关注及期待值不高，术后的满意程度较高，而后两类患者在求美过程中期望值较高，在面部填充后，由于脂肪成活率一般较低，不能达到心理预期值，满意程度相比于第1类患者较低。

4.2 面部填充的方法 目前，临床上针对面部凹陷采用的面部填充方法为钝针多层次退针注射[21]，通常于患者腹部或大腿内侧进行负压抽脂，吸取足够量脂肪后静置离心，提取纯黄色的颗粒脂肪，事先抽取患者全血，全血量约为患者需要PRP量的3、4倍，全血离心后提取PRP，将PRP与脂肪颗粒按照1∶3的比例进行混合，在需要填充的部位选择较为隐蔽的区域作穿刺孔，使用小口径钝针注射器在标记范围内进行多隧道多层次注射，注射时应避开血管，以免发生脂肪栓塞。术后用金霉素眼膏涂抹穿刺孔，填充部位避免受压。4.3 面部填充的远期效果 通过PRP联合自体脂肪填充面部凹陷的患者，凹陷部位恢复正常，外观更加饱满、立体，而且与单纯自体脂肪移植的患者相比，其脂肪成活率更高，且成活的脂肪形态更柔和，立体感更好，对于脂肪堆积的患者还可以达到减肥塑形的效果。王昕等[20]通过联合自体PRP与自体脂肪治疗12例唇部软组织缺损，发现PRP能明显提高脂肪的成活率，并且形态自然，手感柔软。脂肪移植的受区不受限制，可用于任何部位，移植后外观美、手感好、无异物感。高伟成等[22]通过对141例局部面部凹陷的患者进行PRP联合自体脂肪移植，术后随访3个月至3年,结果141例患者均未出现感染、脂肪液化、血肿、色素沉着、感觉迟钝、局部凹凸不平等并发症，相比于透明质酸、胶原蛋白等生物材料，自体脂肪成本不高，并发症少，注射1、2次后效果可永久维持。

4.4 面部填充的效果评估方法 有学者通过建立动物模型，模拟与人体相似的结构进行PRP联合脂肪移植，移植后切除移植的部位，并测量移植部位的体积，从而计算移植后脂肪成活率。而在临床应用中，无法获得较为准确的移植后的体积，所以临床应用中并没有较为精确地测量脂肪移植成活率的方法，对面部填充后的评估，目前临床上较为普遍采用的方法有超声、CT及MRI。孙华凤等[23]通过超声测量面部填充后移植部位的体积，虽然超声操作简单，但在超声操作过程中会对移植部位产生压力，测量结果误差较大。CT及MRI通过断层扫描及图像重建可以测量术前及术后患者同一移植部位体积变化，但由于CT及MRI是通过对不同层面扫描而重建的图像，患者前后两次扫描过程中，可能会存在扫描层面不一致，从而导致误差，且CT及MRI造价较高，不容易被患者接受。李燕等[24]在研究自体脂肪移植隆乳术后吸收率的临床研究中，应用了三维扫描技术，通过对图像进行处理，形成了乳房的三维图像，更为精确地获取了移植后乳房的体积。同理，在面部填充中，对患者在术前和术后进行三维扫描[25]，形成患者面部三维图像，也可以计算出移植后脂肪的成活率，从而更好地评估PRP联合脂肪移植在面部填充中的效果。

5 PRP辅助脂肪移植的前景

虽然脂肪移植在临床应用中有很大的优势，但也存在一些问题， 如感染、形成脂肪结节、脂肪成活率过低等[26]。手术过程中严格遵守无菌操作可以有效预防感染的发生；使用小孔径针头可获得足够小的脂肪颗粒，能有效避免术后形成脂肪结节[27]；某些理化手段可以提高移植后脂肪的成活率，如对提取的脂肪进行纯化和反复洗涤以去除脂肪中的血液、脂滴和破碎的脂肪细胞，避免移植区产生炎性介质，从而提高移植后脂肪的成活率[28]；对脂肪进行高速离心可以使脂肪中过多的水分分离出来，浓缩脂肪细胞，从而提高脂肪移植的成活率；使用小孔径的器械进行多层次注射，使移植的脂肪建立良好的血液循环和微循环，能够促进更多的脂肪成活，进而提高脂肪移植的成活率。

与其他生物材料相比，自体脂肪生物相容性好、来源广泛且无免疫排斥反应，术后移植区手感接近正常组织，形态自然[29]，对面部凹陷和皮肤松弛等的治疗有着重要意义。PRP激活后可以释放大量的生长因子，能够提高移植脂肪的成活率，降低脂肪组织发生坏死的风险，为安全、有效地进行脂肪移植提供了新思路[30]。PRP辅助自体脂肪移植也存在一定的局限性，例如PRP提取过程中很难保证严格的无菌操作，PRP与脂肪混合的最佳比例尚未确定，抗凝剂、激活剂是否对脂肪成活率有所影响，是否对患者有负作用等还需要大量的基础和临床试验证实。PRP影响脂肪成活率的动物模型实验已经证实[31]，PRP可以有效的提高脂肪成活率，但临床数据还很欠缺，没有大量的临床数据可以证明在人体内PRP可以提高脂肪的成活率，其主要原因一是由于术后患者的失访；二是由于术后评估脂肪成活率没有一个明确且统一的评价标准，缺乏有效手段。PRP作为提高移植脂肪成活率的一种新方法，其作用机制和远期效果还需要进一步地研究。

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110840 辽宁 沈阳，沈阳军区总医院 整形外科

李洁琪(1991-)，女，辽宁人，硕士研究生；回蔷(1988-)，女，辽宁人，技师.

陶 凯，110840，沈阳军区总医院 整形外科，电子信箱：13309887570@163.com;常 鹏,电子信箱：cp17625@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.02.012

2015-11-28)