多种教学方法在神经内科住院医师规范化培训中的应用

王毅，邢玉玺

卒中作为神经系统疾病的常见病、高发病，为目前卫生工作的重点，其高致残、高复发和高死亡率是我国急需解决的问题[1-2]，但由于神经系统疾病早期症状不典型而就诊于非专科，易导致病情延误，不仅神经系统疾病如此，其他临床专科也存在此问题，规范化培训亟待进行[3]。2009年，天津市规定所有分配至该市二级（含二级）以上医疗机构工作的临床医学毕业生，都需到经卫生局认可的培训基地接受为期3年的住院医师规范化新模式培训（后简称为规培）；次年2月，上海市也出台了《上海市住院医师规范化培训实施办法》，当年7月招募学员进入39个培训基地培训；此后成都市、浙江省等均开始进行规培。神经内科疾病种类繁多，需要结合解剖学、病理生理学等基础学科，还需要掌握内科常见疾病诊疗，学习神经影像读片以及电生理方面的基础知识，涉及繁多，规培时医疗工作的质量和安全是医院管理中必须考虑的问题，而怎样高效地在短期让规培生掌握知识是每一个临床带教教师需要思考的问题，掌握和应用教学方法能够起到事半功倍的作用。下面在简单总结规培的3个层面的问题后，着重对目前可用于神经病学的教学方法做一介绍。

1 存在的问题

1.1 管理层面 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会、教育部、国家中医药管理局在2014年11月召开的“医教协同深化临床医学人才培养改革工作推动会”上，明确提出要5年内全面实行住院医师规培工作。各省市的培训模式各有千秋，目前缺乏确实有效的规培模式，经费投入与其他发达国家相比明显不足，据调查显示，过半规培生对政府的配套政策不满意[4]，影响工作和学习的主动性和积极性。各医院原有的轮转培训和继续教育制度针对的是本院医务工作者，各个科室对于存在流动性的规培生住院医师缺乏有效管理方式。国内多篇报道不难总结出以下问题：①各医院的规培计划和评估标准不统一、不健全。②考核和考勤方法不完善。③评价培训质量缺乏有效手段。④规培生反馈机制。⑤规培生的淘汰机制和奖惩制度无法实现[5-6]。

1.2 规培生层面 进入培训基地的住院医师基础参差不齐，技能知识结构存在不同程度短板。有地区报道通过规培生考核发现，神经解剖生理学知识基础薄弱，临床检验结果和影像判读能力差，神经电生理学技能掌握不足。这些情况在已经确定专科的学生中比例极大，对通科知识掌握不够重视，从而导致知识结构不完整，临床思维局限。

1.3 带教教师层面 对住院医师规范化培训的重要性认识不足，加之临床以及科研工作繁忙，放松了带教、监督和考核，重计划而轻培训。很多基地教师无授课经验，教授内容无系统性且内容安排无吸引性，对担任带教医生进行培训，掌握规培学员心理和授课方法是提高规培质量的重要环节。

2 教学方法

2.1 以授课为基础的教学方法（lecture-based learning，LBL） LBL是传统的教学方法，很多研究认为在规培教育中作为辅助手段[7]，反转思维，可以由带教老师定期指定规培学生进行专题汇报讲座，既强化学习的理论又提高了学生的兴趣。再由教师归纳总结知识要点，系统而循序渐进，将理论知识与临床实践相结合。

2.2 以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL） PBL是20世纪80年代在我国医学院校广泛开展的一种教学方法，在国外医学院校被证明比单一LBL效果更好，也可以和LBL结合进行。PBL主旨是“提出问题—建立假设—自学解疑—论证假设”，经过主动的逻辑思考过程获取医学知识，要求具有一定神经解剖或神经内科基础知识，而规培教育正是针对临床医生，在日常工作和带教中以问题为中心、规培生为主体、教师为引导，已经在多篇报道中论证了PBL在规培教学中的益处[8-10]。但是，由于PBL以点带面，打破了学科知识的完整性，需要辅以LBL教学方法，才能增加神经科学学习的广度和深度。在PBL教学基础上发展起来的病例导入式教学法（case-based study，CBS）是PBL教学法的延伸[11]，选择合适病例，将问题结合进去，通过浏览期刊文献、网站和论坛来系统查阅资料，加之独立思考和教师引导，更有利于加深对已有知识的理解，对于规培生是在引导下探索自学的方法。

2.3 以案例为主体的教学方法（case-based learning，CBL） CBL是医学临床教学中常采用的方法，作为传统教学的补充，其核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组课堂讨论式教学法。对于医学生是从典型疾病开始，力求通过1～2次课堂讨论，掌握疾病的诊断和鉴别，例如急性脑梗死的典型表现，选择的是典型病例，以契合教科书，培养从症状识别疾病的临床思维，但是，和规培目的仍存在差距。神经系统疾病临床表现多样化，“百病同症，一病百症”，对于规培学生更加适合改进型CBL教学模式，选择疑难和复杂病例，学习疾病的治疗和转归，掌握和病患有效沟通方式，学习最新共识和指南，了解新的治疗方法等，通过讨论掌握更深层次知识[12-13]。

2.4 以团队合作为基础的教学方法（team-based learning，TBL） 1982年，Larry Michaelsen教授等[14]在商业学校的授课中使用TBL，而后经过一系列的改进应用于医学教学，其定义为通过团队来强化学生学习质量的策略。国内引进较晚，TBL具有调动学生主动性、积极性和批判性学习思维的效果，值得继续深入探讨与研究[15]。TBL包括3个可重复性阶段：事前准备、准备保证和应用阶段。在准备保证阶段需要回顾个人和团体现有资料，小组成员应用即刻反馈评估方法共同找出答案，个人提出仍未领会的问题，教师总结归纳和答疑，其整体过程强调团队协作精神，和临床工作中的分工协作过程具有相似之处[16]。

3 现况和展望

神经系统疾病是近年来诊疗技术发展最快的学科之一，仅沿用以前的教学方法无法让临床毕业生适应面临的工作，继续教育和规范化培训弥补了这一缺陷，规范化培训基本是导师负责制下的学习过程，但仍然需要通过教学的实践过程来完成，大多临床带教医生对于教学法掌握不足，无法将讲授教学法、讨论教学法、实验教学法、案例教学法、课题研究教学法和指导自学法有机结合。在神经内科的规范化培训中，我们需要把握团队协作能力的培训，力争将理论与实践相结合，重视规培生的临床实践能力和知识自我更新能力的培养。杭州市住院医师规范化培训模式对培训基地的建设、考核制度和办法、组织管理系统及具体培训模式等进行了探索，提出“以学科为基地”，“顶层设计、资源共享、联合培养”的模式[17]，对于神经内科的规范化培训有很大启示意义。

掌握多种教学方法，单一或联合地灵活应用是带教导师的必修课[18]，神经系统疾病的抽象性需要医疗工作者具备多方面的能力，包括专业的技能、语言能力和发散性思维等，不仅需要和患方沟通，还需要有组织临床工作的能力，协调临床各部门相互沟通的能力，在团队中发挥自身作用的能力，等等。这些构成了医学教育独特的框架结构，也必将逆行影响医学教育课程的设置与发展，规范化培训的过程也是培训基地带教教师个人素质提升的过程[19-20]。

1 陈伟伟，高润霖，刘力生，等. 中国心血管病报告2013概要[J]. 中国循环杂志，2014，29：487-491.

2 Sun H，Zou X，Liu L. Epidemiological factors of stroke：a survey of the current status in China[J]. J Stroke，2013，15：109-114.

3 朱继. 住院医师规范化培训实践与思考[J]. 中华医学教育探索杂志，2011，10：949-951.

4 赵光斌，林敏，朱艳. 全科医生规范化培训制度实践分析[J]. 华西医学，2015，29：803-805.

5 魏蓉，张燕香. 血液科住院医师规范化培训中存在的问题及对策[J]. 西北医学教育，2013，21：846-848.

6 李秋燕，肖龙华，刘华林，等. 对当前住院医师规范化培训的问题分析与思考[J]. 中国卫生事业管理，2016，33：374-376.

7 闵旻，雷红，熊世熙. 心内科住院医师规范化培训中存在的问题与对策[J]. 中国医学教育技术，2016，30：106-108.

8 程洁，陈伟，干静，等. PBL教学法在不同学历背景住院医生神经病学带教中的实践[J]. 中国高等医学教育，2015，(2)：94-95.

9 金响国，马晓鹏，李刚，等. PBL教学法在普外科临床教学中的应用[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2008，29：2368-2369.

10 范雪，宋涛，侯雪琴，等. PBL教学模式在超声基地住院医师规范化培训带教中的应用[J]. 卫生职业教育，2016，34：73-74.

11 赵涛，刘家骥，张翾，等. PBL结合CBS教学法在泌尿外科见习教学中的应用[J]. 现代医药卫生，2016，32：1742-1744.

12 潘静薇，陆志刚，李京波，等. CBL教学模式在临床基地规范化训中应用的新诠释[J]. 西北医学教育，2013，21：844-846.

13 张林明，亚金蓉，钟莲梅，等. PBL和CBL教学法在神经内科见习教学中的应用研究[J]. 卫生职业教育，2015，33：115-116.

14 Ghorbani N，Karbalay-Doust S，Noorafshan A. Is a team-based learning approach to anatomy teaching superior to didactic lecturing?[J]. Sultan Qaboos Univ Med J，2014，14：e120-125.

15 叶瑶，巩尊磊，邱佳慧，等. TBL教学法在医学教育中的应用及进展[J]. 中国继续医学教育，2016，8：16-18.

16 杨娅娅，张清伟，崔利娜. TBL结合CP教学在妇产科教学中的应用[J]. 中国医学教育技术，2016，30：220-222.

17 洪丽冰. 杭州市住院医师规范化培训模式分析与建议[D]. 长沙：中南大学，2014.

18 邸飞，李俊杰. PBL教学法在神经外科研究生卒中手术带教中的应用[J]. 中国卒中杂志，2015，10：909-911.

19 张在强，陈胜云，张亚清. 神经病学住院医师规范化培训临床技能考试结果分析与思考[J]. 北京医学，2016，38：485-487.

20 王亮，李欢，郝淑煜，等. 基于住院医师规范化培训的神经外科硕士研究生带教体会[J]. 中国卒中杂志，2016，11：505-508.