低年资神经重症医师临床思维方法建立之教学方法的探讨

赵经纬，王强

近年来神经重症医学迅速发展，也吸引了很多年轻医生投身这一快速发展的学科。然而，作为一个十分“年轻”的亚专科，其临床教学体系并不完善。如何尽快帮助这些年轻医生伴随着学科发展迅速成熟起来，建立起正确的临床思维模式，是摆在高年资带教医师面前的重要课题。面对这一课题，笔者的解决方案是通过对科学基本原理和循证医学的反思帮助神经重症年轻医生建立正确的临床思维方法。

1 首先从哲学层面学习和确立宏观的基本科学理念

正确的临床思维方法的培养，必须从共同的基本的科学理念入手，然后才是强化专业特色。什么是基本的科学理念？科学之于人类更重要的似乎不是其内容——具体的知识点，而是其精神实质和方法论。这就是科学的怀疑精神，实事求是的循证精神。所谓科学体系，可以理解为逻辑加实证。

2 在对现代循证医学的学习和反思中理解上述哲学理念

1992年，Gordon Guyatt教授提出“循证医学”（Evidence Based Medicine，EBM）这一学术名词[1]，这也标志着现代医学正式步入“循证时代”。在医学领域进一步强调了科学实证精神，纠正了大量过去经验主义的错误，最著名的例子就是氟卡西尼用于治疗急性心肌梗死患者的早期心律失常[2]。正是由于其所表现出来的先进性，EBM理念被广泛接受，已发展为当今医学界的统治性医疗模式。

然而，物极必反。近年来EBM对高级别证据，即大规模随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）的过分追求，似乎忽略了科学的另一组成部分，科学逻辑的重要性，结果是临床医生尤其是年轻医生面对太多不同甚至相反的证据无所适从：很多针对同一问题，设计严密，质量上乘的大型多中心RCTs或荟萃分析的结论出现矛盾；其结果是相关临床指南的推荐内容一改再改。这一点在作为新兴学科的神经重症领域尤为突出：重症颅脑外伤后的颅内压监测以及低温治疗能否最终改善患者预后？“3H”（hypertension，hypervolemia，and hemodilution）治疗能否应用于重症蛛网膜下腔出血及脑梗死患者?等等。于是，有相当一部分学者对EBM的理念提出了质疑，个别极端的学者甚至发出了“摒弃循证，回归经验”的全盘否定之声。

显然两种极端的思想均是片面的。如前所述，科学的体系是逻辑加实证构成的。所以临床医师面对任何一项RCTs结果，或者某个经验结论都可以用已知公认的科学和医学逻辑进行分析。具体来说可以注意下面几个方面。

2.1 重视RCTs，但不应是唯RCTs论 著名流行病学家David Sackett[3]教授将循证医学定义为“谨慎、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的经济承受能力和意愿，将这三者完美结合，做出治疗决策”。可见，对于EBM来说，治疗决策是基于“当前所能获得的最好研究证据”；而“当前所能获得的最好研究证据”不等于RCTs和Meta分析的结果，那些非RCTs，甚至带有经验性质的专家共识都可成为证据，只是证据级别有高低。

2.2 共性与个性的辩证统一 在EBM的实际操作过程中，困扰医生们最大的问题，莫过于研究结论的不一致。其实任何临床试验都有其特定的研究背景，在解读研究结论的过程中，需要了解其临床试验的目的，研究对象的特征以及测定参数、预后评估、统计分析的方法等等，以判断其结论是否适用于临床医师日常所面对的具体患者，即所谓的“循证医学与个体化诊疗结合”的医学模式。比如：2012年《新英格兰医学杂志》上刊登Chesnut等[4]的文章，在对重型颅脑外伤颅内压（intracranial pressure，ICP）监测的研究中，使用的对象为伤情相对较轻的群体，其研究结论未必适用于病情更加严重的重症颅脑损伤者。

2.3 当证据也需要证明的时候，用科学逻辑将不同证据串联起来形成证据链，才是更可靠的方法 证据链本来是法律术语，指一系列客观事实与物件所形成的证明链条。它所强调的是证据之间的内在逻辑联系，绝不是证据越多越好。要解决证据对抗（就像那些矛盾的RCT研究结果），就需要形成完整的证据链。就以危重患者急性期血糖控制目标为例，自从van den Berghe等[5]在2001年发表了“强化胰岛素治疗控制血糖”的研究，关于血糖控制目标的争论几经波折。笔者则认为患者急性期血糖控制目标的安全上限是不需要争论的，因为人体生理研究本来就给出了答案，那就是“正常肾糖阈”。如果相信人体是有自我保护机制的，就在这样的基础理论分析指导下，再去寻找证据支点，如此形成的证据链条才是更应该相信的结论。而这样的结论也在最新的指南更新中得到了印证，新推荐意见中建议血糖控制上限为180 mg/dl，正式回归“肾糖阈”[6]。

3 结合专业特点引导年轻医生尽快走向成熟

说到重症脑血管病及其他神经重症专业的特点，对年轻医生来说，除了要熟悉基本的神经系统解剖、病理生理知识以外，更重要的是建立大脑与全身密切联系的整体观念。比如一个看似简单的，卒中患者降压，作为一个重症脑血管病医生所要考虑的，绝不仅仅是指南推荐，还要充分考虑患者的血压基础情况，脑血管自动调节机制受损的程度，是否有大血管狭窄，是否分水岭梗死，基础心肺肾情况如何等等；这也是“3H”治疗应用于重症蛛网膜下腔出血存在争议的原因；“3H”仅能够保障脑灌注，却给心肾带来液体负担，也就是在关注脑组织保护的过程中，忽视了对其他器官的保护性治疗[7]；由此可见，面对任何一个患者，医生想到的至少应该是脑部原发病与其引发的并发症两部分（这实际应该强调的是一个脑-内脏综合征的概念），权衡轻重缓急加以治疗。

综上，通过对近年来流行的循证医学的学习与反思，希望可以与年轻医生共同成长，帮助其尽快成熟起来。

1 Evidence-Based Medicine Working Group. Evidencebased medicine. A new approach to teaching the practice of medicine[J]. JAMA，1992，268：2420-2425.

2 Smith R，Rennie D. Evidence based medicine--an oral history[J]. BMJ，2014，348：g371.

3 Sackett DL，Straus SE，Richardson WS，et al. Evidencebased medicine：how to practice and teach EBM[M].2nd ed. Edinburgh & New York：Churchill Livingstone，2000.

4 Chesnut RM，Temkin N，Carney N，et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury[J]. N Engl J Med，2012，367：2471-2481.

5 van den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et al.Intensive insulin therapy in critically ill patients[J]. N Engl J Med，2001，345：1359-1367.

6 Diringer MN，Bleck TP，Claude Hemphill J 3rd，et al. Critical care management of patients following aneurysmal subarachnoid hemorrhage：recommendations from the Neurocritical Care Society's Multidisciplinary Consensus Conference[J]. Neurocrit Care，2011，15：211-240.

7 Lee KH，Lukovits T，Friedman JA. "Triple-H" therapy for cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage[J]. Neurocrit Care，2006，4：68-76.