从当前医患矛盾激化谈临床实习阶段人文教育的探索

姜交德++张天一

摘要：从当前的医患矛盾出发，思索人文教育不足在医患矛盾产生中的重要作用，反思医学教育临床实习阶段人文教育的现状，探索临床实习阶段人文教育的改革方法。

关键词：医患矛盾；医学人文教育；临床实习

中图分类号：G640 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）06-0036-03

目前我国医患关系日趋紧张，医患矛盾日益突出，医疗纠纷明显增加；这既与我国目前经济、社会、文化及个人的价值观处于转型期有关，也与我们的医学教育在某些方面的缺失有很大的关系。作为医学临床教育工作者，我们不能只埋怨外部执业环境的恶化，而应该反思医务人员本身自身素质的提高，特别是医师本身沟通技巧、人文关怀方面的欠缺是加重医患矛盾的一个不能忽视的因素。临床实习阶段是医学生成为一名合格临床医师的桥梁阶段，这一阶段的学习效果直接影响到一名医师的行医态度、方式及目标；因此在这一阶段如何进行合理的人文教育是本文探讨的内容。

一、医学教育中人文教育的重要性

医学的研究对象是以生命为主体具体情感基础的自然人，最重要的核心是医病救人，因而医学是具有人文精神的学科。随着社会的发展，互联网的普及，人们受教育程度的提高，人与人之间沟通的无缝连接，人文精神愈加凸显其重要性。上个世纪，医学模式经历了从生物医学模式到生物-心理-社会医学模式的转变。本世纪的医学将更加注重“环境-社会-心理-工程-生物”的综合医学模式，更加重视整体医学观和有关复杂系统的研究；注重健康促进（promotion）、疾病预防（prevention）和个体化处理（personality）的3P医学模式将会得到空前重视与普及。可以说，现代医学是体现现代科学、工程技术、社会科学和人文关怀等能力的复杂学科，因此适应当前医学模式的转变，在医学临床教育中加强人文教育就显得尤为必要。同时随着社会各方面的深度发展与持续推进，慢性病、老年病、职业病、重大传染病、心理健康等健康问题日趋严重。有关研究表明，在美国初级保健诊所中，自述有躯体症状的患者大约有30%并无器官的实质性病变。同时伴随着社会的进步，越来越多的患者和家庭已经不满足于医生以权威的姿态进行单向交流，他们希望与医生的交流更加平等，能够与医生更加深入地共同探讨和决定医疗中的问题。这就需要在医学临床教育中，帮助未来的医务工作者建立对社会、心理和行为方面的认知。为了适应患者需求的变化，医生必须改变传统的行医方式，更加注重在执业中的人文关怀和与患者沟通交流的技巧。这就需要在医学生的培养过程中，增加医学人文学、伦理学的学习，以增加对不同文化、不同社会背景和不同经济条件患者的认知和理解。

二、人文教育与医患矛盾

现阶段我国的各级医院中，各地医疗纠纷频发，医患关系紧张，医生与患者摩擦升级。医学临床人文教育的脱节可能是造成目前这种状况的重要原因。近几年发生的浙江温岭耳鼻喉科主任医师被刺死一事以及最近的湘潭县妇幼保健院孕妇死亡事件就是医患矛盾的极端体现。深入探析这两起事件，医生在诊疗过程中并无明显过错，也没有造成患者的健康和利益损失。医生本身并不存在过失，但是医患之间的沟通可能存在问题，进而造成医患之间的信任问题。医务人员对患者及家属没有尽到充分告知的义务，造成患者及家属对于对于医务人员实施的治疗没有充分的理解，对自身疾病的发展和预后并没有清晰的了解，因此并没有感觉到医护对病人的关心和安慰。而医生对患者在精神上的支持对病人是很重要的，是行医过程中重要的组成部分。在临床实习阶段人文教育的缺失导致我们的医生过于重视医疗技术，而忽视甚至不知如何在医疗诊治中进行人文关怀；而这一阶段的人文学习是如此的重要，以至于它能影响我们一生的行医习惯；当医学生独立走上临床岗位上，以他的经验与学识，如何帮助患者在解决身体上的病痛同时，再进行精神上的抚慰，心理上的疏导？“医疗有时是治愈，经常是帮助，却总是抚慰；因为当前医学发展并不发达，很多疾病依旧是无法解决的难题。在就诊过程中医生结合病患的实情对其进行积极的心理的引导，对病患显示出更多的关怀，让他们认识到医生的诚意。在此基础上，就算是疾病无法医治，依旧会得到医患家属的宽慰理解。医生对待病人表现出了尽心尽力的态度，而病人能在医疗结果后表示接受，就不会产生医疗纠纷问题。解决医疗纠纷的关键是医生的人文精神是否体现，体现出在医疗过程中对生命的敬畏，人与人间的相互关爱。

三、当前我国医学教育临床实习阶段人文教育的现状

当前我国的医学人文教育主要包括医学史、医学哲学、医学伦理学、医学法学以及医学社会学、医学心理学等医学人文学科，这些学科一般在大学的前面4年开设，这一阶段的医学生对临床疾病的认识还处于理论学习阶段，与患者的接触还处于见习阶段，对人文与医学的结合理解不深；而在临床实习阶段，人文教育存在严重不足，主要表现在以下几个方面：（1）实习基地较为分散，很多学校没有足够的人文学科老师进行分散授课，主要以少数讲座形式为主。（2）进行讲座的人文教育的老师大部分缺乏医学专业背景，没有相关的临床经验，对理解医学人文不清楚；教学过程中采用直接灌输人文精神，不能与医学结合，无法在医疗临床的基础上进行讲解讨论。因此不能和学生在思想上得到共鸣。同时学生对人文类课程的期望与人文老师的教学效果存在偏差，表现为老师在授课时仅仅采用板书式教学，不能对临床中实际人文问题进行具体问题具体分析。流于泛泛而谈，难以引起学生的兴趣与共鸣。（3）学生更大的兴趣在于学习临床技能，对人文学习重视不够，认识不深；大部分医学专业的学生只对专业知识、实际应用技术重视，对于其他学科一律采用忽视态度，对自身修养和人文素质不在乎，从而导致“有高达68.3%的学生不了解‘人文精神的内涵及人文主义的产生背景”。（4）实习阶段临床带教老师临床经验丰富，但又缺乏系统的人文知识，更为严重的是改革开放以来，由于受到西方拜金主义浪潮的冲击，同时还没有制定比较完备的监督制度，导致部分医务人员的人生价值取向出现偏差，主要表现为向物质利益倾斜，用市场化原则来处理医患关系，放松了医生对救死扶伤的职业素质修养，医生态度事不关己，对生命、对病人的关爱减少，有的甚至违背医德，开大处方、收受回扣和红包等，医学在这里失去了崇高的本质，相反被异化，形容成“钱篮子”。不少医院对医师的考核越来越趋向经济化，强调考核指标。对违反医德医风的行为不能有效地管制，对医德医风的教育与要求流于形式，致使医疗行业不良风气愈演愈烈，在损害病患有效权益的同时造成了医院甚至整个行业的名誉受损。在医学人文方面表里不一，严重地影响临床实习生树立正确的行医观。（5）实习阶段采用笔试和临床操作为主要考核方式，在考核过程中对学生的病理理论的理解程度更偏重。在学生的沟通能力和医德教育方面并不重视，致使医学专业的学生对这方面的认识并不重视，认为对以后的职业生涯并不重要。从而造成人文教育讲座的冷遇，也影响了人文教育老师上课的积极性。endprint

总之以上这些因素导致学生从主观上重视不够，客观上又没有条件进行系统的人文理论与实践相结合的学习的机会，再加上社会上拜金主义及少部分医德低下的医务人员的影响；造成了人文教育在临床实习阶段严重脱节的现实。

四、临床实习阶段医学人文教育改革的探索

1.以融合的方式解决人文教学的条块分割问题。要加强临床实习阶段的医学人文教育，我们要正视临床实习阶段的特点。首先临床实习阶段基本上实行二十四小时住院医师制，学生很难再集中进行长时间的人文课程学习；其次开设单独的传统人文课程或讲座很难引起学生的兴趣。2009年发布的《医学发展高峰论坛北京共识》强调不应该忽视医学人文和医学专业的整合。针对临床实习阶段的学习特点，如何将医学人文与社会的内容与临床医学内容进行整合、避免条块分割是我们探讨的重点。如美国伊利诺伊大学芝加哥分校的“临床医学基要”课程，以医学生和医生最基本的技能（问诊和查体）为主，将人文、社会等内容放在平时课程教导中交叉学习，例如沟通能力、团队合作、职业素养与病人安全、伦理学以及性问题和毒品使用等社会问题交织在一起，并鼓励学生在临床实践中运用起来。要求学生在问诊、查体和临床决策时应用这些知识与技能，同时在学生学业评价、自我检核和评价等环节进行强调，提醒学生医学离不开人文与社会知识，不再是“附加于”医学的部分，而是基本的、必要的内容之一。采用小组学习、角色扮演等多种教学方法，注重学生在实践中学习，注重自我教育与反思和团队合作与教学相长，形成了良好的教学效果。这一模式在我看来能够应用于临床实习阶段，其比较好地解决了我国医学人文教育条块分割、脱离临床实践的问题；围绕临床实践，很好地把人文教育融入临床知识并成为其一部分，使得学生的素质得到了全面的提高。

2.加强临床师资建设，提高医院人文气氛，搞好医学人文教育。医院实习阶段人文教学要发展起来离不开教师队伍的发展。胡锦涛同志在2010年全国教育工作会议上指出，教育事业的发展关键在教师，必须紧紧依靠广大教师和教育工作者，遵循教育规律办学教学，不断提高教师政治和业务素质。一个强大的具有合理知识结构的教师团队是建设人文医学的必要条件。一个具有良好医德医风的临床医生，通过适当的医学人文与社会的培训，可以成为医学人文教育方面的传教士。临床前的教学不能代表所有的医学人文教育，医学人文的内容必须融入医学教育的全过程，特别需要融入临床医学教材中。医院要培养合格的具有人文知识背景的临床带教老师，可以参照医学技术论坛或者病例讨论会的形式，定期举行医学人文的学习与讨论，甚至可以进行考核，考核结果可与职称晋升挂钩，提高临床医师的学习积极性。当前体制不够完善，部分医疗系统和医生有过度“商业化”的价值倾向，持续不断的医学人文学习与讨论，能持续不断地提醒临床医生和医学生们对“好”的医学、人文的医学的坚持。其次需要医院在各个场所提高人文气氛。主要表现为三个方面：第一为医院硬件、设施与环境的人文关怀，处处能够体现出一种人性化的便利与关怀；第二为医院管理与政策层面的人文关怀，让每一个医务人员能够安心工作，以最好的精神状态面对患者，同时针对不良医德医风，制定严格的处罚措施；第三为医疗实践全过程中的人文关怀，作为临床一线的医务人员，医疗行为中我们每一个细节体现出的人文关怀对病人而言是最真诚、朴实的情感表现，同样是病人在无助时渴望的，是最重要的医学人文关怀。良好的言行举止会产生由小即大的影响。身处于温馨的医疗环境，医者在成为医师的过程中受益。同时教学相长，临床老师不断地把人文知识融入临床教学中，相应也会促进自身医德修养的提高。

3.从问诊、查体、书写病例入手，培养学生的人文素养。问诊、查体、书写病例是临床实习阶段的主要工作内容，沟通能力是医生基本人文素质的表现之一，是做好问诊查体的重要因素。病人不仅是以身体疾患就诊，而且还有随疾病产生的心理症状，患者就诊后不仅想缓解身体上的不适，更希望在心理上能得到医生的宽慰与疏导。一定的沟通技巧是需要的，不过更重要的还是要培养仁爱之心。例如体查前，先将双手洗净、搓暖，为患者拉好帘子以保护病人隐私，查体完毕后为患者盖好被子等。这些细节看起来很琐碎，恰恰体现了医生对患者真诚体贴，能够润滑医患之间的关系。临床实习生每天都要跟随临床带教老师问诊体查各种不同类型的患者，每天耳濡目染对患者的人文关怀，学生自身的人文素养也在潜移默化中不断得到提高。

同时，目前医学教育和临床实践中，存在“见病不见人，懂病不懂人，治病不治人”的现象。针对这种现象，我建议医学实习生在撰写好临床常规病历的基础上，同时还要书写人文病历，以便全面了解患者生活状况、心理状况，真正做到我们所倡导的“环境-社会-心理-工程-生物”的综合医学模式。用心感受，感悟生命，感悟医道、医术，塑造医学生的职业道德和职业素养是必须贯穿临床工作始终的。另外，在书写医学病历中，培养学生尊重患者权利，增强法律意识。在病历书写中，应帮助医学生重视相关的法律问题，如保持病历书写的真实性和完整性，落实书写者的责任，反映患者的知情权和选择权等等。如果面对病历没有责任心和认真的态度，要想在更为复杂的操作和诊疗上万无一失是不可能的。让医务工作者对待病历书写树立高度负责的精神和实事求是的科学态度，也是医学人文进临床的体现。

4.临床考核为导向，增加医学生对医学人文的重视。临床见习是医学生进入临床，成为一名合格医师迈出的第一步，这一阶段的教学对学生以后的行医态度、方式可以产生决定性的影响。然而目前我国临床实习阶段的教育考评，仍停留在对学生临床专业理论、临床实践操作技能的测试上。这样培养出来的医师，践行的仍是我们传统的生物-医学模式，在实践中易于暴露出医患沟通不足、医疗纠纷不断的问题。因此在医学生的临床实习阶段，一个包含有人文精神的教学与考评体系的建立势在必行。比如我们可以在考评项目上增加患者对实习医师的评价，采用随机调查问卷的方式进行；带教老师的评价中增加对学生医患沟通能力的评价；这样有助于医学生增加对病人的关怀，培养具有人文精神的习惯，逐步养成一个合格的、适应当下社会、病患需求的良医。

参考文献：

[1]Lioyd，G.Medicine without signs.British Medical Journal，1983，（287）：539-542.

[2]邱晨辉，董伟.医学教育瘸了“人文”这条腿[N].中国青年报，2013-02-07（3）.

[3]林君.浅谈医学生的人文素质教育[J].现代医院管理，2010，4（37）：71-72，

[4]张俊，戴冰，邱高会，等.医科大学生人文素质现状的调查与思考[J].中国医学伦理学，2009，（1）：64-65.

[5]曾勇，Dale Lorens，Maureen Valaski，等.人文社会与医学：UIC临床医学基要课程[J].复旦教育论坛，2010，8（2）：88-92.

[6]徐京跃，吴晶.胡锦涛强调加快从教育大国向教育强国、从人力资源大国向人力资源强国迈进——确保2020年基本实现教育现代化[N].文汇报，2011-07-15（1）.

[7]杜治政.当代医学人文理念与实践论纲[J].医学与哲学：人文社会医学版，2009，30（1）：2-7.endprint