对胸科手术病人实施3个部位体温监测的方法探讨

对胸科手术病人实施3个部位体温监测的方法探讨

冯立，张笑萍，于丽，崔荣敏，周烨，吴景梅，张瑞丽，赵艾华，张爱玉

Probe into methods of monitoring temperature in 3 places of

patients undergoing thoracic operation

Feng Li,Zhang Xiaoping,Yu Li,et al(Fourth Hospital of Hebei Medical University,Hebei 050011 China)

摘要:[目的]探讨3种体温监测方法在胸科手术中的应用及效果比较。 [方法]选择2012年1月—12月行择期胸科手术的病人200例,同时监测鼻咽温(NT)、肛温(RT)和指温(FT),记录病人进入手术间、推注麻醉药物、气管插管、消毒皮肤、切皮、体腔探查、切取标本、关胸、病人出手术间即刻的体温，观察不同部位体温变化规律及影响监测结果的相关因素。[结果]手术过程中病人FN为30.00 ℃～32.90 ℃，NT为35.30 ℃～36.40 ℃，RT为35.60 ℃～36.90 ℃；在插管、切皮、进胸探查、手术30 min、手术1 h、手术2 h、切除标本、关膈肌、关胸时病人RT均高于NT(P<0.05)。[结论]对于全身麻醉胸科手术病人,实施肛温监测是最佳方式,受气管插管变化影响较小,能真实地反映环境温度和手术操作对体温的影响。

关键词:胸科手术；围术期;体温监测；部位

中图分类号：R473.6

基金项目2013年度省级科技计划自筹经费项目，编号：132777210。

作者简介冯立,副主任护师,硕士研究生,单位:050011,河北医科大学第四医院;张笑萍、于丽、崔荣敏、周烨、吴景梅、张瑞丽、赵艾华、张爱玉单位:050011,河北医科大学第四医院。

收稿日期:(2014-12-08;修回日期:2015-11-07)

体温是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产热的结果,正常体温是维持机体新陈代谢和生命活动的重要条件,正常人的体温保持在相对恒定的状态,通过大脑和下丘脑体温调节中枢的调节和神经体液的作用,使产热和散热保持动态平衡[1]。体温监测是医务人员对病人进行体格检查、诊断疾病、生命体征监测的重要指标之一。 人体温度降低时,由于冷敏神经元兴奋,病人会出现寒战,产生恐惧不适感,机体耗氧量增加,加重心脏负担等问题;寒战还可导致病人心率增快,增加病人的术后并发症[2]。手术病人热量丢失最多的是在进手术室的第1个小时内,主要是由于术野暴露、等待铺巾、冰冷潮湿的消毒液、血管扩张剂、局部麻醉药的使用和环境温度低。另外,病人在低于21 ℃的环境中散热更快[3]。但是针对胸科全身麻醉手术的特点,采取何种体温监测方法最适宜,是需要研究解决的问题。我院对2013年1月—2014年6月行择期胸科手术的200例病人,在围术期同时监测3个部位的体温,记录体温数据,分析不同部位的体温变化规律及影响因素,有针对性的采取有效措施,为胸科手术选择适宜的体温监测方法和部位。现报告如下。

1对象与方法

1.1对象选择2013年1月—2014年6月择期行开胸手术的全身麻醉病人200例,其中男127例,女73例;年龄34岁～79岁,平均62岁;食管癌83例,贲门癌69例,肺癌48例;均安排在同一手术间实施手术,手术时间均在2 h以上。均未合并发热等导致体温异常的相关疾病。

1.2方法连接测温探头,按照自身对照的方法,同时监测手术病人3个部位的温度,分别是指温(finger temperature,FT;输液侧上肢中指掌侧末节温度)、鼻咽温(nasopharyngeal temperature,NT;将鼻咽温探头插入鼻咽部,插入深度为内侧鼻翼至耳垂的距离)、肛温(rectal temperature,RT;将测温探头插入肛门6 cm)。使用美国Omada麻醉机测温探头监测NT、RT,使用荷兰欧加农肌松加速度监测仪监测FT。记录手术病人体温,观察3个部位体温变化规律,分析影响不同部位体温变化的因素,并采取相应措施。

2结果(见表1)

表1　手术过程中病人3个部位的体温变化情况 ±s)　℃

3讨论

3.1指温变化规律及预防措施

3.1.1变化规律指端温度变化迅速,且恢复迟缓,具有明显的外周温度特点,能反映末梢微循环的灌注情况[4]。麻醉诱导期间,输液侧肢体肢端温度(指温)自静脉推注麻醉药物起,在十几分钟之内出现明显上升(P<0.05);之后开始缓慢下降,与鼻咽温、肛温的下降幅度相一致,这是由于麻醉药物在血液内的吸收、代谢等的反应所导致[5]。随着麻醉的加深,足趾尖和指尖温度逐渐升高,根据公式估测,热含量=肢体温度×肢体质量×肢体比热,后二者麻醉前后没有变化,全身麻醉后上下肢温度增加,可以说热含量增加,是体内热量再分布的结果。之后指温缓慢下降,下降趋势与鼻咽温和肛温的变化规律一致。

3.1.2措施

3.1.2.1有效覆盖病人进入手术间之后,要及时用棉被遮盖病人肢体,仅暴露操作部位,可减少肢体末梢热量的散失,有助于初期保温;对年老病人,可使用温盐水袋热敷肢体末梢,有助于减缓体温下降速度,减少机体热量散失,降低低体温对病人的影响。

3.1.2.2麻醉药物的应用在推注麻醉药物时,要详细阅读药物使用注意事项,并根据病人体重精确换算药物用量,保证剂量准确;巡回护士在协助推注药物时,宜缓慢、匀速进行,延长肌松药物的吸收过程,降低药物对机体的副反应,延长药物对机体肌肉松弛的作用,减慢药物对体温再分布的影响，避免快速大剂量的集中推注药物。

3.1.2.3加强观察手术进行中,注意随时查看指端色泽及皮肤温度,尤其对年老瘦弱病人,要适当增加棉被进行遮盖,减少肢体的辐射散热;对输液侧肢体可用40 ℃热水袋进行热敷,并用手术巾包裹,与皮肤隔开,避免烫伤。手术中加强巡视,查看皮肤颜色,根据肢体皮肤温度调整热水袋温度,并适当变换位置。

3.2鼻咽温变化规律及预防措施

3.2.1变化规律自麻醉诱导期开始,鼻咽温在面罩给氧及实施气管插管的十几分钟内时明显下降,下降幅度在1.5 ℃±0.3 ℃。在气管插管妥善固定,连接麻醉机后,鼻咽温开始缓慢上升,之后变化幅度与另外两组体温监测数据相吻合,在体腔操作过程中,保持相对恒定状态,变化幅度小于肛温。在术中进行吸痰等导致气道开放的操作时,鼻咽温有暂时性的下降,在连接密闭的机械通气装置后,又恢复到原来水平。

3.2.2采取气体加温措施经插管全身麻醉的手术病人用干燥寒冷的空气进行通气时,经呼吸道可带走10%左右的代谢热量[6]。因此，插管使用机械通气的病人应吸入热化气体,使用保湿加温过滤器,是安全有效的防止术中低体温的方法,不仅可预防呼吸道散热,还可减少深部温度的持续下降。对于高龄以及麻醉时间较长的手术病人可使用人工鼻,能保持呼吸道内恒定湿度和温度,因为人工鼻具有适度湿化、有效地加温和滤过功能[7]。也可提高吸入氧气的温湿度,减轻干冷空气对鼻咽黏膜的损伤,或在实施气管插管时,用温热盐水纱布覆盖病人口鼻进行面罩给氧,提高吸入氧气的温湿度。严格掌握置入测温探头的长度,一般为内测鼻翼至耳垂的距离,如果置入深部不够,监测结果会受到手术间内常温的流动空气干扰,影响探头监测数值的准确性,导致错误的判断;如置入过深、过猛,会损伤鼻黏膜,导致病人术后鼻部水肿、不适甚至鼻出血,也导致监测数据无法反映鼻咽部的真实温度。在实施面罩吸氧和气管内负压吸引吸痰时,由于气道开放,手术环境中室温的气流进出呼吸道,降低了鼻咽部温度,致使鼻咽温出现明显下降,待面罩吸氧和吸痰结束后,鼻咽部温度很快恢复到真实的数据水平。

3.3肛温变化规律及预防措施

3.3.1变化规律将病人推至手术间时,肛温在正常范围内;自推注全身麻醉药物到摆放手术体位时,将近15 min的时间内肛温无明显差异;在进行手术野消毒后,与其他两组监测数据比较,呈明显下降趋势,实施胸腔探查时,继续下降0.5 ℃～1.0 ℃,在游离标本直至关胸的2 h左右的时间内,下降0.7 ℃±0.2 ℃,有的低于正常值(36.3 ℃～37.5 ℃)。

3.3.2措施全身麻醉手术病人无自主活动,对测量时带来的不适无感知,胸科手术中侧卧位摆放中,肛温探头固定比较牢靠,因此适合采用此种监测方法。肛温探头插入深度要适宜,一般插入6 cm即可,过短时探头放置不牢靠,容易脱落,且无法反映真实的核心体温;过长则容易导致探头打弯、变形,极易损伤直肠黏膜,且不利于术中观察。术中肛温监测时,监测结果直接、真实、稳定,变化趋势呈循序性,不会受气管插管等操作的影响,有助于综合性地进行分析,得出科学的结论。例如在手术野皮肤消毒时,肛温开始持续缓慢下降,提示：大面积手术野皮肤的暴露和室温环境下消毒液的挥发,可带走机体大量热量。因此应缩短皮肤消毒时间,及时覆盖无菌手术单,注意消毒棉球不宜过湿。自实施体腔探查开始,肛温与其他两组相比下降明显。提示由于心脏、肺叶表面、胸腔壁、膈肌面、大动脉等暴露于低温环境下,由于中心体温与环境温度梯度较大,体温通过热传递的方式散失增快所致[8]。因此，本研究发现,在实施胸腔操作时,应调节手术间温度为24 ℃～25 ℃,并以术者体感舒适为前提条件;用温盐水棉垫覆盖胸腔非操作部位。林秋霞[9]的研究显示,两组病人在皮肤消毒和胸腔冲洗后及术毕均有体温进一步下降趋势,提示这3个时间点可能是老年肺癌根治术病人术中体温下降的起点,应特别关注,及早干预。

胸科手术创伤大,病人年龄偏大,并发症多,苏醒期并发症多且后果严重,直接影响病人的预后[10]。在围术期选择最适宜的体温监测方式,能真实、客观地反映胸科手术病人核心体温变化规律,为手术室护士提供具体、详细的体温数据,为加强围术期护理、减少和预防术后并发症提供科学依据。因此，做好胸科手术的体温监测也就尤为重要,实施不同部位的体温监测,可以为手术人员提供病人整体核心体温变化规律,及时发现影响病人体温的因素,采取有效的保温措施,预防低体温的发生。在3种体温监测方法中,肛温反映的是人体直肠温度,由于置入较深,受外界因素干扰少,测量温度准确、稳定,被认为是测温的“金标准”[11]。但是也有研究指出,临床中常将血管内温度(blood temperature,BT)作为体核温度的金标准,测温时将漂浮导管置入肺动脉,利用位于导管前端的温度传感器对血管内温度进行监测[12-14]。在今后的研究中也可结合这一观点进行深入探讨。

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(本文编辑孙玉梅)