高血压急诊病人出现假性低脉搏血氧饱和度危险因素分析及护理干预

李会玲，赵亚锋，李敏玲，李　宁，刘小敏

Analysis on risk factors of false low pulse oxygen saturation in hypertensive

emergency patients and nursing intervention

Li Huiling，Zhao Yafeng，Li Minling，et al

(First Affiliated Hospital of Medical College of Xi’an Jiao Tong University，Shaanxi 710061 China)



高血压急诊病人出现假性低脉搏血氧饱和度危险因素分析及护理干预

李会玲，赵亚锋，李敏玲，李宁，刘小敏

Analysis on risk factors of false low pulse oxygen saturation in hypertensive

emergency patients and nursing intervention

Li Huiling，Zhao Yafeng，Li Minling，et al

(First Affiliated Hospital of Medical College of Xi’an Jiao Tong University，Shaanxi 710061 China)

摘要：[目的]探讨高血压急诊病人假性低脉搏血氧饱和度(SpO2)的危险因素及护理干预措施。[方法]选择2012年9月—2013年8月高血压急诊病人，以常规治疗2 h后SpO2为应变量，对部分相关因素进行单因素及多因素Logistic回归分析。[结果]多因素Logistic回归分析显示，硝普钠输注速度(OR=18.060，P=0.006)、入院后平均动脉压(OR=3.205，P=0.013)、高血压急诊类型(OR=1.983，P=0.030)为独立危险因素，治疗2 h 后平均动脉压(MAP)下降值为独立保护因素(OR=0.099，P=0.012)。[结论]硝普钠输注速度、入院后平均动脉压、高血压急诊类型是引起低SpO2的危险因素，治疗2 h 后MAP下降值为保护因素,并据此结论提出了护理干预措施。

关键词:高血压;急诊；脉搏血氧饱和度；危险因素；Logistic回归分析

脉搏血氧饱和度(SpO2)测量简单便捷，广泛用于各种危重病及外科术后病人病情观察，反映机体氧合指标。但是SpO2常受到多种因素干扰而出现异常，如贫血、心肺疾病、外周血循环差、指甲修饰等。临床实践中发现，部分高血压急诊病人排除了上述情况以及肺功能正常的情况下，仍然有部分病人在抢救后出现低SpO2，而血气分析又显示血氧饱和度正常，很难找到确切原因，不但造成护士不必要的紧张，也给护理监护带来一定的困扰。偶见硝普钠引起的假性低SpO2的报道，认为与硝普钠过量及肾功能有关[1]，但是这些研究方法比较单一，考虑的因素较为简单，难以找出更复杂的逻辑关系及相对危险度。本研究根据临床观察，采用多因素Logistic回归分析法，对多种可能影响因素，如年龄、肝肾功能、入院心功能分级、入院平均动脉压(mean artery pressure,MAP)、降压治疗后2 h MAP、硝普钠输注速度及硝酸酯类药物进行分析，找出高血压急诊病人出现假性低SpO2的可能因素，并在以后的护理监护中根据病人的具体病情及早做好护理干预。

1资料与方法

1.1临床资料选择2012年9月—2013年8月在我院急诊科确诊的高血压急诊病人61例，诊断标准按照中国高血压联盟2010年的定义与诊断标准。其中男31例，女30例；年龄(58.3±12.7)岁；高血压脑病22例，颅内出血14例，急性左心衰竭10例，急性冠脉供血不足(心绞痛) 15例，如果有多个临床诊断则以首发的原发疾病诊断为准。

1.2方法

1.2.1处理方法符合诊断标准的病人急诊入院后连续进行心电、血压、SpO2监测及全程吸氧，同时立即测定血清肌酐、丙氨酸氨基转移酶及心肌磷酸肌酸激酶(CK-MB)，并进行心功能分级。心功能分级按照美国纽约心脏病协会(NYHA)1994年第九次修订标准。入院后连续测定SpO2，取3次测量平均值>90%且血气分析动脉血氧饱和度(SaO2)高于94%作为入选病人。排除标准：入院SpO2低于90%且血气分析SaO2低于94%、右向左或双向分流先天性心脏病、治疗后心功能分级3级及以上、各种原因肺部疾病史、手指末梢血液循环差、局部低体温、贫血、过度光刺激、癫痫发作或寒战、手指涂指甲油、1周内使用过磺胺类药物等病人。

1.2.2统计学方法采用SPSS17.0软件进行统计学分析。以常规治疗后2 h SpO2为应变量，将SpO2<90%，而SaO2正常定义为假性脉搏氧饱和度下降(赋值为1)，SpO2≥90%定义为正常(赋值为0)。协变量及其赋值见表1。为了避免淘汰一些有意义的变量以减少假阴性，先采用单因素二分类Logistic回归分析，将回归分析P值放宽为0.1，P<0.1为差异有统计学意义。选择Forward:ENTER方法进行变量剔除(变量进入概率α<0.05,剔除变量标准P>0.1)。单因素分析筛选出若干变量进行多因素二分类Logistic回归分析，计算P值及其OR值。

表1　协变量定义及赋值

2结果

2.1单因素二分类回归分析结果(见表2)

表2　单因素二分类Logistic回归分析

经过单因素回归分析筛选出X3，X7，X8，X94个可能有意义的变量。

2.2多因素Logistic回归分析经单因素分析筛选出的X3，X7，X8，X94个变量纳入多因素回归分析，将SpO2作为应变量Y，X3，X7，X8，X94个变量作为协变量，选择“Forward:Conditional”分析方法(变量进入概率α<0.05,剔除变量标准P>0.1)，P<0.05为差异有统计学意义。变量X3，X7，X8，X9最终进入回归方程(P<0.05)。分析得出变量X3、X7、X9的回归系数(B)>0，OR>1,为危险因素。变量X8的B<0，OR<1为保护因素。相应的回归方程为ln [(P/(1-P)]=-7.22+0.685X2+1.165X7-2.312X8+2.894X9(P<0.05)，见表3。

表3　多因素Logistic回归分析

3讨论

目前无创血氧饱和度测量技术是采用光电容积脉搏波描记技术，该技术通过氧合血红蛋白(HbO2)和还原血红蛋白(RHb)在红光和红外光区域的光谱特性差异来计算SpO2。通过600 nm～700 nm的可见光(红光)与800 nm～1 000 nm红外光测定HbO2和RHb，计算HbO2浓度占HbO2和RHb的百分比来表示SpO2[3]。但是在正常人或使用某些药物的病人体内，存在异常的血红蛋白，如碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白或者氰化血红蛋白，虽然含量很少，在某些情况下可以引起SpO2的明显波动[4]。除了机器本身原因外，SpO2受到很多因素干扰，产生假性SpO2降低。如肢体运动、末梢循环、疾病与药物、静脉血压力波、末梢灌流，特别是受到心脏收缩、舒张剧烈变化引起的外周血管脉动信号改变[5]。

3.1硝普钠输注速度与假性SpO2下降关系通过Logistic分析可以看出，硝普钠输注速度引起SpO2下降的OR值为18.060，P=0.006，说明硝普钠输注速度是引起SpO2下降的最大危险因素。硝普钠静脉输注后，在体内迅速代谢，产生氢氰酸，氢氰酸和红细胞内的高铁血红蛋白迅速结合生成氰化高铁血红蛋白。氰化高铁血红蛋白与高铁血红蛋白呈现一种动态平衡，导致SpO2偏低[6]。有研究认为，当高铁血红蛋白大于5%时，SpO2可固定在85%[7]。也有人认为，硝普钠引起的SpO2下降与使用时间过长或者剂量过大有关，但这个因素在临床上并不多见。硝普钠输注速度越快，引起的SpO2下降风险越高，可能与硝普钠输注速度超过在体内转化速度，短时间内引起氰化高铁血红蛋白与高铁血红蛋白短时间内升高，导致SpO2下降。

在本次分析中，没有发现肝功能对SpO2下降、肾功能对SpO2下降的影响，可能与本研究样本量过少有关，也可能作为独立因素，肝肾功能与SpO2下降无直接关系。

3.2入院MAP与假性SpO2下降关系Logistic分析显示,入院MAP引起SpO2下降的OR值为3.205，P=0.013，差异有统计学意义。提示入院MAP越高，引起假性SpO2下降的风险越高。其中的原因相对比较复杂。一方面，入院MAP越高，外周血液循环越差[8]，末梢血流灌注越差，光电容积脉搏波描记中的交流信号变弱，引起SpO2下降。另一方面，可能的原因是静脉搏动的影响。在严重高血压、右心衰竭以及胸膜腔内压升高、中心静脉压升高，静脉血回流受阻，可能会干扰手指小动脉搏动，导致SpO2假性降低[9]。

3.3高血压急诊类型与假性SpO2下降关系高血压急诊类型引起假性SpO2下降的OR值为1.983，P=0.030，差异有统计学意义。可能与心绞痛与心力衰竭导致外周循环灌注不足，静脉淤血，动脉搏动减弱，导致读数丢失频率增加有关，致暂时性假性SpO2下降[10]。

3.4治疗2 h 后MAP下降值与假性SpO2下降关系回归分析显示OR<1，B=-2.312，是独立保护性因素，也就是说治疗2 h 后MAP下降越明显，SpO2越接近SaO2。可能与改善外周末梢循环、增加动脉顺应性、增加小动脉搏动性等有关。

3.5护理干预措施根据本次回归分析得知，硝普钠输注速度、入院MAP、高血压急诊类型等可以引起假性SpO2下降。因此，在高血压急诊监护过程中，突然出现SpO2降低，除应立即观察病情外，还应尽可能寻找潜在的原因。例如在进行硝普钠控制性降压时，输注速度是引起SpO2假性降低的最主要因素，因此控制硝普钠输注速度，最好采用恒流泵输注，并密切检测病人血压及相关症状，特别是年龄在60岁以上，有肝肾功能受损、末梢循环障碍、糖尿病病史病人，可能会出现SpO2假性降低，做到心中有数。由于末梢血流灌注降低以及静脉搏动会引起SpO2假性降低，对于入院平均动脉压过高且外周循环较差的病人，可以采取抬高手指，减少手部运动，尽量避开测血压的同侧手指，2 h～4 h更换1次手指，约束带松紧适宜，减少SpO2假性降低出现机会。另外，要注意血管活性药物对SpO2的影响，如多巴胺、去甲肾上腺素等缩血管物质，可以引起脉搏容积波降低，也会引起SpO2假性降低。对于老年心脑血管病病人，有心力衰竭、心绞痛、严重高血压病病人，由于静脉回流缓慢，仪器读数报错增多，出现SpO2假性降低的几率较大，因此对上述病人要密切监护病人病情，如血压、心率、口唇颜色、精神状态，评估出现的SpO2降低是否症状相吻合，必要时取血进行血气分析。

参考文献：

[1]周昌娥,方志成,熊朋.硝普钠与低脉搏氧饱和度关系的临床研究[J].陕西医学杂志,2012,41(3):310-312.

[2]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志,2011,19(8):701-739.

[3]Asada HH,Shaltis P,Reisner A,etal.Mobile monitoring with wearable photoplethy -smographic biosensors[J].IEEE Eng Med Biol Mag,2003，22(3):28-40.

[4]黄桃,徐钦.脉搏血氧饱和度监测过程中影响因素的分析[J].医疗卫生装备,2011,32(4):117-118.

[5]Mengelkoch LJ,Martin D,Lawler J.A review of the principles of pulse oximetry and accuracy of pulse oxymeter estimates during exercise[J].Physical Therapy,1994,74:40-49.

[6]刘大为.实用重症医学[M].北京:人民卫生出版社,2010:252.

[7]刘辉，官海琴.脉搏血氧饱和度仪应用的护理进展[J].中国实用护理杂志,2008,24(6):219.

[8]邢俊武,钱士明.高血压患者的外周微循环变化[J].现代中西医结合杂志,2003,12(1)：58-59.

[9]Sinex JE.Pulse oximetry:Principles and limitations[J].Am J Emerg Med,1999,17(1):59-67.

[10]闻大翔,周颖,王珊娟,等.体动和低灌注影响脉搏血氧饱和度准确性的临床研究[J].临床麻醉学杂志,2004，20(6)：333-334.

(本文编辑张建华)

收稿日期：(2014-01-27；修回日期：2015-01-10)

作者简介:李会玲，主管护师，本科，单位：710061，西安交通大学医学院第一附属医院；赵亚锋、 李敏玲、李宁、刘小敏单位：710061，西安交通大学医学院第一附属医院。

中图分类号：R473.5

文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.05.038

文章编号：1009-6493(2015)02B-0609-03