乳腺癌术后化疗病人症状群及其影响因素分析



乳腺癌术后化疗病人症状群及其影响因素分析

乳腺癌病人患病过程中，通常要体验由疾病或治疗引起的多种症状[1]，这些并存症状在癌症病人症状管理研究领域被称为“症状群”，即由2个或更多同时存在且相互关联的症状构成的一个稳定且独立的群组[2]。化疗同时使乳腺癌相关症状加重并产生一些新的症状(如恶心、呕吐、脱发等)[3]。国外研究证实，乳腺癌病人治疗期间存在多种不同的症状群，且对病人的功能状态及生活质量产生不利的影响[4,5]。本研究旨在调查乳腺癌术后化疗病人症状的发生率及严重程度，探讨症状群的种类并分析影响症状群严重程度的因素，为临床实施个体化症状管理提供指导。

1对象与方法

1.1对象2013年3月—10月采取方便抽样法选取沈阳市某三级甲等医院乳腺癌术后化疗病人169例。纳入标准：①病理报告确诊为Ⅰ期～Ⅲ期乳腺癌，且正在进行术后化疗的病人；②女性，年龄≥18岁；③认知正常，语言交流无障碍，有读写能力；④自愿参与并能配合调查。排除标准：①乳腺癌复发或远处转移者；②已行放疗或术前新辅助化疗者；③伴随其他严重身体疾病病人；④意识障碍或既往有精神病史者。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般资料调查表包括人口学资料(年龄、文化程度、婚姻状况、职业状态、家庭月收入、治疗花费负担、医疗保险报销比例等)和临床资料(疾病分期、手术方式、化疗方案、化疗疗程等)。

1.2.1.2乳腺癌化疗病人症状测评量表由文翠菊等[6]在回顾文献及借鉴癌症病人多症状评估工具的基础上编制，适用于临床测评化疗期乳腺癌病人的症状。量表共包含26个症状条目，症状严重程度的测评采用5级计分法，“没有”计0分，“轻微”计1分，“中等”计2分，“严重”计3分，“非常严重”计4分。量表总的Cronbach’s α系数为0.818，重测信度为0.745，信效度良好，且量表简短易懂、测评时间较短，具有良好的临床适用性。

1.2.1.3医院焦虑抑郁量表(the Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)由Zigmond等[7]创制，主要应用于综合性医院病人焦虑和抑郁情绪的筛查。该量表包括焦虑和抑郁2个分量表，每个分量表均由7个条目组成，各条目采用0分～3分计分。分量表得分范围为0分～21分，0分～7分属无症状，8分～10分属症状可疑，11分～21分属肯定存在症状。叶维菲等[8]翻译的中文版在综合性医院进行过严格测试，测得该量表具有良好的信度及效度，且发现以9分作为焦虑或抑郁的临界值可以获得较好的敏感性与特异性。故本研究采用此临界值判断病人是否存在焦虑或者抑郁情绪。

1.2.2调查方法采用发放问卷的形式进行现场调查。调查前先向被调查者讲解问卷填写的方法及注意事项，确保其在充分理解的基础上独立作答。问卷填写完毕后均由研究者当场收回。本次调查共发放问卷186份，回收有效问卷169份，有效回收率为90.86%。

1.2.3统计学方法运用SPSS17.0对数据进行统计描述、探索性因子分析、多元线性回归分析。

2结果

2.1病人的一般资料及心理状态相关资料(见表1)

表1　病人的一般资料及心理状态相关资料(n=169)

2.2病人症状的发生率及严重程度(见表2)

表2　病人症状的发生率及严重程度

2.3乳腺癌术后化疗病人的症状群采用主成分法及方差最大正交旋转法进行探索性因子分析。由于发生率较低的症状会干扰分析的过程和结果，且不能反映群内的核心症状，因此本研究借鉴Kim等[9]的研究方法，排除发生率<10%的5个症状(咳嗽、腹泻、体重下降、喉咙疼痛、出血)，将其余21个症状纳入因子分析。分析结果显示存在4个特征值>1的因子，累积方差贡献率为61.965%。因子1为精神神经症状群，包括味觉改变、情绪低落、便秘、手/脚麻木、睡眠困难、全身疼痛、记忆力下降、注意力难以集中、头痛，方差贡献率为24.710%。因子2为皮肤黏膜症状群，包括口腔溃疡、皮肤改变、脱发、静脉化疗给药处疼痛、眼睛怕光，方差贡献率为14.681%。因子3为上消化道症状群，包括恶心、呕吐、疲乏、食欲下降，方差贡献率为12.771%。因子4为激素相关性症状群，包括性欲降低、月经紊乱、发热，方差贡献率为9.803%。各症状群的Cronbach’s α分别为0.906，0.837，0.802，0.732，均显示出较好的内部一致性。旋转后症状因子载荷矩阵及变量共同度见表3。

表3　旋转后症状因子载荷矩阵及变量共同度

2.4病人症状群严重程度的影响因素分别对影响各症状群严重程度的相关因素进行分析，其中连续型数值变量(如年龄)采用相关分析，多分类变量(如疾病分期)采用单因素方差分析，二分类变量(如焦虑状态)采用独立样本t检验。分别以各症状群严重程度得分为应变量，以其各自相关因素(单因素分析结果中有统计学意义的因素)为自变量，逐一进行多元线性回归分析。连续型数值变量直接进入，二分类变量采用0和1赋值、多分类变量采用哑变量编码赋值后进入，自变量进入模型的方法采用Stepwise法。结果显示：焦虑、抑郁和年龄进入精神神经症状群的回归模型，化疗方案和化疗疗程进入皮肤黏膜症状群的回归模型，焦虑、职业状态和化疗方案进入上消化道症状群的回归模型，年龄和职业状态进入激素相关性症状群的回归模型。影响因素分别能解释症状群严重程度变异的17.3%、31.8%、22.1%、25.8%，见表4。

表4　各症状群多元回归结果

3讨论

3.1乳腺癌术后化疗病人症状负担较重乳腺癌病人在化疗过程中常常要体验多种身心症状，国外研究报道，疲乏、恶心/呕吐、脱发是乳腺癌病人化疗期间困扰程度最高的症状[3]。本次调查数据显示，乳腺癌术后化疗病人症状发生率及严重程度较高，其中脱发、疲乏、食欲下降、恶心是最常见且最严重的症状，与国外研究结果基本一致。另外，本研究还发现，除上述主要症状之外，情绪低落、味觉改变、静脉化疗给药处疼痛、皮肤改变等症状的发生率及严重程度也较高，应引起医护人员的重视，提示临床护理工作中应全面评估病人各项身心症状，及时采取针对性干预措施，必要时还可进行相关健康教育及心理疏导，从而有效减轻病人症状负担。

3.2乳腺癌术后化疗病人的症状群本次调查结果显示，乳腺癌病人术后化疗期间存在4个独立的症状群，分别为精神神经症状群、皮肤黏膜症状群、上消化道症状群、激素相关性症状群。精神神经症状群包括味觉改变、情绪低落、便秘、手/脚麻木、睡眠困难、全身疼痛、记忆力下降、注意力难以集中、头痛，与国外研究结果类似[9，10]。该症状群潜在病理生理学机制可能为化疗药物所致的神经毒性。化疗药物所致的神经毒性包括中枢神经系统毒性、外周神经系统毒性及感受器毒性，中枢神经系统毒性可表现为认知能力下降，如记忆力下降、注意力难以集中等，外周神经系统毒性可表现为便秘、手脚麻木等，感受器毒性可表现为味觉改变等[11]。皮肤黏膜症状群包括口腔溃疡、皮肤改变、脱发、静脉化疗给药处疼痛、眼睛怕光，该症状群主要由于化疗药物不良反应所致。除能够引起皮肤黏膜不良反应外，大多数抗肿瘤药物还能造成恶心、呕吐等胃肠道不良反应。本研究结果显示，恶心、呕吐、疲乏、食欲下降组成上消化道症状群，与国外研究报道恶心、呕吐、食欲下降构成乳腺癌病人上消化道症状群的结果不完全一致[9]，本研究中疲乏进入上消化道症状群，可能归因于疲乏与胃肠道反应之间能够彼此加剧的相互作用。本研究结果中的另一重要症状群为激素相关性症状群，由性欲降低、月经紊乱、发热组成，国外也有文献报道了类似症状群[12，13]。乳腺癌术后化疗病人存在激素相关性症状群的原因可能为：围绝经期妇女卵巢功能逐渐衰退，性激素分泌减少，易出现潮热出汗、月经紊乱、性生活异常等症状[14]；化疗对绝经前乳腺癌病人造成的最严重和最长久的后遗症为卵巢损害，表现为暂时性或永久性闭经及由此引发的其他症状[15]。

3.3乳腺癌术后化疗病人症状群的影响因素本研究经多元回归分析得出，焦虑、抑郁、年龄、化疗方案、化疗疗程和职业状态为症状群的影响因素。其中焦虑为精神神经症状群及上消化道症状群共同的影响因素，即存在焦虑情绪的病人其以上两种症状群(尤其是上消化道症状群)的严重程度较高。Matthews等[16]研究发现，放疗期乳腺癌病人的疼痛失眠疲乏症状群、认知障碍症状群和胃肠道症状群均与其正性情绪呈负相关，提示临床医护人员应及时对病人进行心理疏导，减少病人焦虑、抑郁等负性情绪的发生，从而有效缓解病人症状负担。此外，年龄为精神神经症状群及激素相关性症状群共同的影响因素，即年轻的病人其以上两种症状群(尤其是激素相关性症状群)的严重程度高于年老的病人，可能是因为年轻的病人更注重形体，更易出现心理失衡及严重的性功能障碍[17]。精神神经症状群的另一个影响因素为抑郁，与焦虑同为负性情绪，能够加重病人症状群的严重程度。本研究中化疗方案为皮肤黏膜症状群和上消化道症状群共同的影响因素，接受含紫杉类药物方案病人皮肤黏膜症状群严重程度较高，而接受蒽环类药物为主方案治疗的病人上消化道症状群严重程度较高，与相关研究结果基本一致[18，19]，提示医护人员应根据化疗方案的不同对病人的症状进行预测、评估及干预。化疗疗程为皮肤黏膜症状群的另一影响因素，与化疗1个疗程的病人相比，化疗5个疗程及以上的病人该症状群严重程度较高，原因可能为：随着疗程进展，药物在病人体内积聚增多，症状反应较严重[18]。职业状态为上消化道症状群及激素相关性症状群共同的影响因素，在职病人以上两种症状群(尤其是上消化道症状群)严重程度较高，可能与在职者劳累，没有得到充分休息，以致体力不支有关[20]。

4小结

目前有关癌症病人“症状群”的研究在我国尚处于起步阶段，国外对乳腺癌病人症状群的研究多采用癌症病人普适性多症状评估工具，如记忆症状评估量表(memorial symptom assessment scale，MSAS)，国内外鲜见使用特异性症状测评工具探索乳腺癌术后化疗病人症状群的研究报道。本研究使用乳腺癌化疗病人症状测评量表对乳腺癌术后化疗病人的症状经历进行探索性因子分析得出，乳腺癌病人术后化疗期间存在多种症状群，且各症状群分别受多种因素的影响，提示医护人员应从症状群的角度对病人进行症状管理，并根据影响症状群严重程度的因素对病人实施个体化干预措施，在减轻病人症状负担的同时，提高其生存期生活质量。

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(本文编辑张建华)

王千心，孙田杰，刘叶，李丽莉

摘要：[目的]探讨乳腺癌术后化疗病人症状群的种类，分析影响症状群严重程度的因素。[方法]采用一般资料调查表、乳腺癌化疗病人症状测评量表、医院焦虑抑郁量表对169例乳腺癌术后化疗病人进行调查；通过探索性因子分析统计病人症状群的种类，通过多元线性回归探索症状群的影响因素。[结果]乳腺癌术后化疗病人存在4个症状群，分别为精神神经症状群、皮肤黏膜症状群、上消化道症状群及激素相关性症状群；焦虑、抑郁、年龄、化疗方案、化疗疗程和职业状态是症状群严重程度的影响因素。[结论]医护人员应从症状群的角度对病人进行症状管理，并根据影响症状群严重程度的因素对病人实施个体化干预措施，在减轻病人症状负担的同时，提高其生存期生活质量。

关键词：乳腺癌；化疗；症状群；症状管理；影响因素

Analysis on symptom clusters of breast cancer patients receiving postoperative chemotherapy and its influencing factors

Wang Qianxin,Sun Tianjie,Liu Ye,et al(Nursing College of China Medical University,Liaoning 110001 China)

AbstractObjective：To probe into the species of breast cancer patients receiving postoperative chemotherapy and analyze the influencing factors of the severity of symptom clusters.Methods:A total of 169 breast cancer patients receiving postoperative chemotherapy were investigated by the general information questionnaire,Symptom Assessment Scale for breast cancer patients receiving chemotherapy and Hospital Anxiety and Depression Scale.The species of patient’s symptoms clusters were counted by exploratory factor analysis,the influencing factors of symptoms clusters were explored by multiple linear regressions.Results:There were four symptom clusters in breast cancer patients receiving postoperative chemotherapy,and they were respectively neuropsychiatric symptom clusters,mucocutaneous symptom clusters,upper gastrointestinal symptom clusters and hormone-related symptom clusters.The influencing factors of the severity of symptom clusters included anxiety,depression,age,chemotherapy program,chemotherapy treatment course and occupational status.Conclusion:Medical personnel should manage patients from the perspective of symptom clusters and carry out individual intervention for patients based on the influencing factors of the severity of symptom clusters.While alleviating the burden of patient’s symptoms,they should improve their quality of life during survival period.

Key wordsbreast cancer;chemotherapy;symptom clusters;symptom management;influencing factors

收稿日期：(2014-04-08；修回日期：2015-01-15)

通讯作者

作者简介:王千心，硕士研究生在读，单位：110001，中国医科大学护理学院；孙田杰()单位：110001，中国医科大学高等职业技术学院；刘叶、李丽莉单位：110001，中国医科大学附属第一医院。

中图分类号：R473.73

文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.05.014

文章编号：1009-6493(2015)02B-0556-05