团体认知行为疗法对直肠癌永久性结肠造口病人心理及自我管理效能感的影响

贾　悦，仇晓溪，魏　萍

Influence of group cognitive behavior therapy on psychology and

self management efficacy of rectal cancer patients with permanent colon stoma

Jia Yue，Qiu Xiaoxi，Wei Ping

(First People’s Hospital of Zhenjiang City of Jiangsu Province，Jiangsu 212001 China)

团体认知行为疗法对直肠癌永久性结肠造口病人心理及自我管理效能感的影响

贾悦，仇晓溪，魏萍

Influence of group cognitive behavior therapy on psychology and

self management efficacy of rectal cancer patients with permanent colon stoma

Jia Yue，Qiu Xiaoxi，Wei Ping

(First People’s Hospital of Zhenjiang City of Jiangsu Province，Jiangsu 212001 China)

摘要：[目的]探讨团体认知行为疗法(CBT)对直肠癌永久性结肠造口病人心理及自我管理效能感的影响。[方法]将64例直肠癌永久性结肠造口病人随机分为观察组和对照组各32例。对照组采用常规治疗护理方案，观察组在常规治疗护理的基础上实施CBT疗法。比较干预后两组病人CBT治疗依从性、Zung抑郁自评量表(SDS)及焦虑自评量表(SAS)评分、造口相关自我效能量表评分情况。[结果]两组干预后病人完成CBT治疗依从性、SAS得分、SDS得分、造口相关自我效能感量表评分比较差异有统计学意义(P<0．05)。[结论]认知行为疗法有助于改善永久性结肠造口病人的负性情绪，提高造口自我效能感水平，帮助其重建对生活的信心，提高生活质量。

关键词：团体认知行为疗法；直肠癌；永久性结肠造口；心理健康；自我管理效能感

中图分类号：R473.73

文献标识码：码：B

doi：10．3969/j．issn．1009-6493．2015．33．046

文章编号：号：1009-6493(2015)11C-4214-03

作者简介贾悦，主管护师，硕士研究生在读，单位：212001，江苏省镇江市第一人民医院；仇晓溪、魏萍单位：212001，江苏省镇江市第一人民医院。

收稿日期：(2015-03-13；修回日期：2015-10-26)

直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，目前低位直肠癌首选手术方式是永久性结肠造口术。由于结肠造口使粪便的正常出口被改变，病人因此面对巨大精神压力，造成病人自尊低下和社交障碍等心理变化，生活质量受到严重影响[1]。认知行为疗法(cognitive behavior therapy，CBT)是一组通过改变思维(或信念)和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。CBT治疗目的在于修正消极的自动式思维和潜在意识或信念的紊乱，从而改变病人对特定相关问题的行为模式[2]。本研究通过对直肠癌永久性结肠造口病人进行团体认知行为疗法干预，对改善病人的负性情绪及造口自我管理效能取得一定效果。现报告如下。

1对象与方法

1．1对象选择2012年1月—2014年9月在我院进行手术的直肠癌永久性结肠造口病人64例，年龄43岁～77岁(61．4岁±9．5岁)。纳入标准：符合直肠癌经腹会阴联合根治术；小学以上文化程度；家庭支持系统良好；合适的精力及体力参与研究。排除标准：严重的原发性疾病及精神疾病；预期1年生存率低，预后差者。采用随机数字表法将病人分为观察组和对照组各32例。观察组年龄44岁～75岁(62．4岁±9．9岁)；对照组年龄43岁～77岁(60．3岁±9．1岁)。两组一般情况比较差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

1．2方法

1．2．1护理方法两组病人均接受永久性结肠造口的常规治疗及护理，观察组在此基础上按预先设计好的团体认知行为疗法的方案进行10 次CBT 干预，平均每周2次或3 次，每次持续2 h，10 次CBT 干预在4周完成，实施过程如下。

1．2．1．1情感支持通过情绪评定量表得分，初步了解造口病人的心理状态，实施CBT人员与病人建立良好的护患关系，取得病人信任及配合。

1．2．1．2认知和信念重构鼓励病人及家属说出内心的担忧及感受，及时发现否认、悲哀等消极情绪，通过团体的干预方法纠正，包括解决问题技巧、交流技巧、角色扮演、自我压力管理等，引导病人将学到的技能应用到日常生活中去。

1．2．1．3健康教育和行为指令通过集体授课的模式，对造口病人及家属进行造口护理技巧、造口产品选择、排便习惯的建立、造口皮肤护理、饮食要求、并发症预防、如何进行性生活等知识培训，使病人及家属正视疾病带来改变的现状，进一步引导其自我认可，逐步恢复正常生活，并参加适量运动及社交活动。

1．2．1．4放松训练注重病人躯体活动指导，病人进行呼吸训练，以舒缓的轻音乐为背景，每天进行3次练习，每次15 min。要求病人交替收缩或放松自身肌肉，体验自身肌肉的紧张和松弛程度，从而取得放松的效果，消除紧张的情绪和行为。

1．2．1．5经验式集体治疗造口之家定期开展小组活动，通过成功案例病人的现身说法，分享彼此的经验，病人能够在同类情况的人群中将负性情绪宣泄出来，治疗小组成员之间相互提供支持与帮助。通过组员间的互动，协助组员处理人际间的“投射性认同”，促进人格的整合。小组活动共20次。

1．2．1．6交往模式校正治疗开展造口联谊会进行室内或室外等多种形式的活动，联谊会由外科医生、造口治疗师、护士群体、造口用品公司技术人员、造口病人及家属共同参与，为造口病人提供相互交流的平台，同时为其提供咨询和帮助，让造口病人真正有机会融入正常社交活动中去，提高生活质量。

1．2．2评价指标

1．2．2．1CBT治疗依从性以两组病人放松训练疗程的完成情况、参加小组活动的次数及参加造口联谊会的次数来判断。放松训练疗程以>20次为完成，12次～20次为基本完成，<12次为未完成；参加小组活动以>10次为完成，3次～10次为基本完成，<3次为未完成。在CBT治疗期间共举办4次联谊会，以病人及家属共同参加造口联谊会的次数进行判断。

1．2．2．2焦虑与抑郁采用Zung抑郁自评量表(SDS)及焦虑自评量表(SAS)对两组病人进行抑郁和焦虑情况评定，用粗分乘以1．25以后取整数部分，得到标准分，SAS评分50分以上则存在焦虑症状；SDS评分53分以上则存在抑郁症状。

1．2．2．3自我效能感采用造口相关自我效能感量表进行分析，量表分为造口照顾效能和社交效能2个维度和6个单独条目，总分28分～140分，造口照顾效能得分13分～65分，社交效能得分10分～45分，饮食选择、对性生活信心、对性生活满意信心、从事重体力活动信心、保持活力信心、造口自理信心均采用5级计分(1分～5分)。

1．2．3统计学方法采用SPSS 19．0软件包进行统计分析，统计方法采用描述性统计和t检验，以P<0．05为差异有统计学意义。

2结果

观察组病人32例均参加4次造口联谊会，对照组病人8例参加1次联谊会，24例参加3次，其他各项指标见表1～表3。

表1　两组病人完成CBT治疗依从性比较　例(%)

表2　两组病人干预前后造口相关自我效能感量表评分比较±s) 　 分

表3　两组病人焦虑及抑郁评分比较　 分

3讨论

3．1早期开展CBT的必要性造口手术后病人会产生对造口的不接受、自卑、焦虑、抑郁等负性情绪，并且由于排泄方式的改变及造口的存在，影响病人的生活质量[3]。因此，早期开展系统的CBT显得尤为重要。本研究显示，两组干预后病人完成CBT治疗依从性、SAS得分、SDS得分、造口相关自我效能感量表评分比较差异有统计学意义(P<0．05)。说明造口病人术后均存在焦虑及抑郁、自我效能感低下，而自我效能感水平低的病人更容易经历高水平的焦虑[4]。通过4周的CBT干预，负性心理状态不同程度减轻，对疾病及造口的认知水平提升，能较好地进行自我造口护理，自我效能感各个维度水平均有明显改善，从而减轻癌症和造口给病人带来的双重压力。

3．2社会家庭支持的重要性有研究显示，造口病人对疾病采取的态度及行为与家庭给予的支持有相关性[5]。因此，CBT治疗干预邀请家属共同参与，取得病人家属的大力配合，家属同步学习相关知识与技能，干预者同时指导家属调节心理认知，在精神上支持鼓励病人，营造良好温馨的家庭氛围，使病人处于最佳的心理状态，减轻思想顾虑，促进健康。通过当面沟通指导及电话回访，对病人及家属的遵医行为进行纠偏和督促，提高病人参与各项治疗的依从性，从而增强治疗效果。而实施团体认知行为疗法，能较好整合人力、物力资源，集体学习环境能充分调动病人主观能动性，促进病人间的人际交往，得到相互的支持与认同。

3．3亟待长期及专业的心理干预虽然CBT有很好的可行性及较高的可接受性，但CBT干预疗程有限，需要干预人员从癌症病人的诊断开始，整个生存期都需要CBT介入，为病人提供积极的心理支持。特别要加强出院后的延续性管理[6]，继续通过电话随访、门诊造口师随访、造口联谊会等形式，定期对病人进行心理督导，密切关注病人的心理状态，稳定生活情绪，促进社交活动，最终提高生活质量。

综上所述，CBT治疗能帮助病人树立健康的认知与信念，提高癌症病人自我管理疾病的能力，积极维护躯体功能，改善负性心理状态，提高自我效能水平，促进健康行为的形成与固化，增强病人应对疾病的自信，提高生存质量，更好地融入社会生活。

参考文献：

[1]覃惠英，郑美春，温咏珊，等．结肠造口患者生活质量的影响因素分析[J]．癌症，2004，23(11S)：1589-1592．

[2]Ciarrochi J，Robb H，Godsell C．Letting a little nonverbal air into the room：Insights from acceptance and commitment therapy part 1：Philosophical and theoretical underpinnings[J]．J Rational-Emotive Cognitive-Behavior Ther，2005，23(2)：79-106．

[3]Brown H，Jacqueline R．Living with stoma：A review of the literature[J]．J Clin Nurs，2005，14(1)：74-81．

[4]钱会娟．癌症患者自我管理效能感水平的横断面研究及其影响因素分析[D]．上海：第二军医大学，2011：1．

[5]官计，王忠立，袁冬梅，等．家庭系统论在肠造口患者健康教育中的应用[J]．国际护理学杂志，2008，27(9)：1003-1004．

[6]许勤，程芳，戴晓冬，等．永久性结肠造口患者社会心理适应及相关因素分析[J]．中华护理杂志，2010，45(10)：883-885．

(本文编辑苏琳)