连续监测自体动静脉内瘘流量及再循环率对血液透析病人的影响

2016-01-14鄢建军张仲华

护理研究 2015年33期

鄢建军，张仲华，严　贺，李　春，汪　晖

鄢建军，张仲华，严贺，李春，汪晖

摘要：[目的]了解血液透析病人连续监测自体动静脉内瘘流量及再循环率的临床意义，为动静脉内瘘的临床管理提供理论依据。[方法]选择采用自体动静脉内瘘作为血管通路的72例维持性血液透析病人连续观察12个月，应用超声稀释技术每3个月对这些自体动静脉内瘘实际通路流量和再循环率进行1次检测，连续检测3次，然后随访6个月。观察期间记录自体动静脉内瘘在透析过程中实际的透析回路流量(Qa)、透析时的再循环率(AR)、动静脉内瘘流量(AF)、心输出量(CO)。[结果]所有参与研究的病人中，72例完成了第1次、第2次的内瘘监测，70例完成了第3次的数据测量，有2例病人因内瘘闭塞而改用中心静脉导管透析退出随访。在12个月的连续监测过程中病人AF值为256 mL/min～2 340 mL/min(888 mL/min±419 mL/min)，第1次5例病人AR>5%，这5例病人AF值均<500 mL/min(256 mL/min～490 mL/min)，到随访结束时均发生了栓塞。3次AF值比较差异无统计学意义。72例病人动静脉内瘘在随访结束时共发生栓塞18例，发生栓塞的18例病人3次监测的平均AF值为709 mL/min±337 mL/min，未发生栓塞的54例病人3次监测的平均AF值为1 171 mL/min±692 mL/min；栓塞组和未发生栓塞组病人AF值及再循环率比较差异有统计学意义(P<0．05)。[结论]连续监测自体动静脉内瘘流量及再循环率对内瘘栓塞风险有很好的预测价值，是早期诊断通路功能不良、早期发现栓塞的有效工具。

关键词：血液透析；动静脉内瘘；栓塞；超声稀释技术

AbstractObjective:To know about the clinical significance of continuous monitoring of the flow and the recirculation rate of the autologous arteriovenous fistula of hemodialysis patients,so as to provide a theoretical basis for the clinical management of arteriovenous fistula.Methods:A total of 72 cases of maintenance hemodialysis patients who took the autologous arteriovenous fistula as the vascular access were selected for observation for 12 consecutive months,and the flow and recirculation rate of these practical accesses were detected by ultrasonic dilution technique every 3 months,consecutive detection for 3 times,and then to follow up for 6 months. During the observation period,the actual dialysis circuit(Qa),recirculation rate(AR),arteriovenous fistula flow(AF),cardiac output(CO) were recorded during the hemodialysis.Results:All the patients involved in the study,72 cases completed internal fistula monitoring of the first round and second round,70 cases completed the data measurement in the third round.There were two cases of patients switching to central venous catheter dialysis and exiting follow-up because of internal fistula occlusion.During 12 months of continuous monitoring,the AF value of patients was 256 mL/min to 2 340 mL/min (888 mL/min±419 mL/min),5 cases of patients with AR>5% in first round,the AF value of the 5 patients was less than 500 mL/min (256 mL/min～490 mL/min),and the embolism occurred in them at the end of follow-up. There was no statistically significant difference in AF value among the 3 rounds. In 72 cases of patients with arteriovenous fistula,there were 18 cases embolism occurred at the end of the follow-up. In the 18 cases with embolism the mean AF value was 709 mL/min±337 mL/min in 3 rounds,mean AF value of 54 cases patients with no embolism was 1 171mL/min±692 mL/min; there was statistically significant difference in the AF and recirculation rate between embolism group and no-thrombosis group(P<0.05).Conclusion:Continuous monitoring of flow and recirculation rate of autologous arteriovenous fistula had good predictive value for the risk of internal fistula embolization. It was an effective tool of early diagnosis of access dysfunction and early detection of embolism.

中图分类号：R472

文献标识码：码：A

doi：10．3969/j．issn．1009-6493．2015．33．010

文章编号：号：1009-6493(2015)11C-4127-04

作者简介鄢建军，主管护师，硕士研究生，单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院；张仲华、严贺、李春、汪晖(通讯作者)单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院。

收稿日期：(2014-12-25；修回日期：2015-10-26)

Influence of continuous monitoring of flow and recirculation rate of autologous arteriovenous fistula on hemodialysis patients

Yan Jianjun,Zhang Zhonghua,Yan He,et al(Affiliated Tongji Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430030 China)

Key wordshemodialysis;arteriovenous fistula;embolization;ultrasonic dilution technique

1962年，Cimino和Brescia等通过手术方式将病人手臂上相邻的动脉和静脉血管连接起来，使得表浅的静脉动脉化，流量增大，形成了自体动静脉内瘘(AVF)，动静脉内瘘技术从此应用于血液透析治疗，并成为终末期肾衰竭病人最理想的、能长期使用的永久性通路。美国肾脏病基金会在2006年更新的慢性肾脏病及透析的临床实践指南(NKF-KDOQI)中建议，定期对血管通路的功能进行监测。目前临床上常用的监测手段包括临床观察及物理检查、超声影像学、超声稀释技术及放射性血管造影检查，监测的主要指标包括血管通路内动态和静态压力监测、透析时的再循环率监测、动静脉内瘘在体血流量监测。其中在体血流量和再循环率的监测作为首选指标，在动静脉内瘘成熟并开始使用后就要制订监测动静脉内瘘功能的计划，通过动静脉内瘘血流动力学指标的监测可预测动静脉内瘘可能存在的并发症，可以预测自体动静脉内瘘的狭窄和血栓的形成，并通过介入及外科手段及早干预，减少内瘘失功率，节约血管资源，延长通路血管的使用寿命[1]。本研究着重探讨连续监测血液透析病人自体动静脉内瘘流量及再循环率的临床意义，为动静脉内瘘的临床管理提供理论依据。

1对象与方法

1．1对象选择2012年9月—2014年12月在我中心维持性血液透析病人72例，均采用自体动静脉内瘘作为血管通路，采用16G或17G的一次性动静脉穿刺针穿刺，采用容量控制的透析机透析，使用碳酸氢盐透析液，透析液流速500 mL/min，采用普通肝素或低分子肝素作为抗凝剂，每次透析时间4．0 h，每周2次或3次。血流量200 mL/min～300 mL/min。其中男42例，女30例；年龄21岁～78岁(52．2岁±17．9岁)；接受透析时间6个月～182个月(40．8个月±42．3个月)；内瘘使用时间3个月～96个月(38．5个月±28．8个月)。原发病：慢性肾小球肾炎28例，糖尿病肾病16例，高血压肾病11例，多囊肾3例，梗阻性肾病1例，其他13例。内瘘类型：左前臂动静脉内瘘48例，右前臂动静脉内瘘19例，左上臂动静脉内瘘2例，右上臂动静脉内瘘3例。纳入标准：病人了解本研究的意义并自愿参加，签署知情同意书；年龄18岁以上，认知能力正常；在本中心长期维持性血液透析6个月以上；采用自体动脉静内瘘透析，不限部位；动静脉内瘘吻合口后静脉段血管长度>10 cm，可供两根针穿刺在同一根血管上穿刺进行治疗。排除标准：近6个月内发生过心脑血管疾病的病人；有严重心力衰竭、感染等并发症未得到控制者；中度以上贫血的病人，血红蛋白<90 g/L；动静脉内瘘有明显假性动脉瘤病人；近期在服用长效抗凝剂的病人。

1．2方法

1．2．1仪器设备美国Transonic公司生产的HD02型血透监测仪(Transonic HD02 Monitor)及专用超声探头、专用分析软件，与血路管匹配的专用测量管路，包括直管和Y型管(香港新仪公司提供)；多功能心电监护仪；恒温加热器。

1．2．2研究方法本研究对72例维持性血液透析病人的72个动静脉内瘘连续观察12个月，采用Transonic HD02血液透析监测系统对病人自体动静脉内瘘进行监测，所有入选的研究对象在2周内完成第1次监测，然后研究者对所有的研究对象进行随访追踪，记录测量参数和栓塞发生的情况，制订每个研究对象的监测计划表。3个月后进行第2次监测，同样要求在2周内完成监测计划，记录测量参数和栓塞发生的情况。6个月后进行第3次监测，同样要求在2周内完成监测计划，第3次测量完成后对所有的研究对象随访追踪6个月，同时记录测量参数和栓塞发生的情况。整个研究结束后，将所有的监测数据和记录资料录入电脑进行统计学分析。

1．2．3判断标准①内瘘栓塞：指由于血栓或狭窄等因素导致动静脉内瘘流量消失或太小不能满足透析的需要，透析时血泵流量不能超过200 mL/min，出现3次以上“吸壁”现象[2]。②内瘘成熟：指动静脉内瘘在体血流量超过500 mL/min，能够满足>200 mL/min的血流量透析的需要，内瘘血管扩张，边界清楚，易于穿刺，在1个月内能够完成8次成功的透析治疗[3]。③内瘘使用寿命：是指同一个动静脉内瘘从手术之后到内瘘功能丧失之间的天数[3]。④内瘘功能的判断标准[4]：内瘘功能良好是指内瘘血管通畅，听诊杂音清晰，呈吹风样，触诊时能够触及血管震颤明显，能满足至少200 mL/min以上的透析需求。内瘘功能不良是指内瘘血管狭窄，瘘口或管腔内有血栓形成，听诊是杂音减弱或消失，或出现高调杂音，触诊时不能够触及血管震颤，或出现内瘘搏动，透析中血泵流量达不到200 mL/min以上。

1．2．4内瘘功能监测指标采用HD02监测系统监测自体动静脉内瘘在透析过程中实际的透析回路流量(Qa)、透析时的再循环率(AR)、动静脉内瘘流量(AF)、心输出量(CO)。根据2006年版NKF-KDOQI指南，以非尿素稀释方法再循环5%为异常[1]；自体动静脉内瘘流量参考加拿大通路实践指南以<500 mL/min为异常[5]；心输出量参考以4 L/min～8 L/min为正常值范围[6]。

1．2．5资料收集方法研究者通过查阅透析治疗记录单、血管通路不良事件护理记录单了解并记录透析低血压发生率，内瘘生存时间及功能不良的发生情况等临床资料；通过病人计算机信息系统搜集病人近3个月的临床检查、检验结果。通过询问病人信息和查阅病史记录了解病人的身高、性别、年龄、原发病史、糖尿病史等临床资料。

2结果

2．1维持性血液透析病人3次内瘘功能监测指标所有参与研究的病人中，72例完成了第1次、第2次的内瘘监测，70例完成了第3次的数据测量，有2例病人因内瘘闭塞而改用中心静脉导管透析退出随访。在12个月的连续监测过程中病人AF值为256 mL/min～2340 mL/min(888 mL/min±419 mL/min)，第1次5例病人AR>5%，这5例病人AF值均<500 mL/min(256 mL/min～490 mL/min)，到随访结束时均发生了栓塞。第1次测量AF值255 mL/min～2 295 mL/min(847 mL/min±385 mL/min)，平均AR为11．5%，CO为6．6 L/min±2．0 L/min；第2次测量AF值226 mL/min～2 280 mL/min(896 mL/min±511 mL/min)，平均AR为10．8%，CO为5．9 L/min±2．2 L/min；第3次测量AF值300 mL/min～1 767 mL/min(921 mL/min±363 mL/min)，平均AR为9．6%，CO为6．1 L/min±1．9 L/min。3次AF值比较差异无统计学意义，检测结果分布情况见表1。

表1　维持性血液透析病人3轮内瘘功能监测指标　例

2．2维持性血液透析病人动静脉内瘘栓塞的相关血液动力学指标分析72例病人的动静脉内瘘在随访结束时共发生栓塞18例，发生栓塞的18例病人3次监测的平均AF值为709 mL/min±337 mL/min，13例病人在第1次监测时AF<500 mL/min，5例病人第1次监测时AR>5%，这5例病人随访结束时都发生了栓塞。未发生栓塞的54例病人3次监测的平均AF值为1 171 mL/min±692 mL/min，9例病人第1次监测时AF<500 mL/min。发生栓塞组和未发生栓塞组病人流量和再循环率比较见表2。

表2　栓塞组与未栓塞组流量及再循环率比较

3讨论

3．1自体动静脉内瘘功能监测的意义动静脉内瘘技术是终末期肾衰竭病人最理想的能长期使用的永久性通路[7，8]。动静脉内瘘技术与透析病人的生命息息相关，直接影响透析病人的生命质量，动静脉内瘘技术是血液净化领域应用最广泛、并发症最少的永久性血管通路[9]。因此，连续性的监测动静脉内瘘相关血流动力学指标，对预测动静脉内瘘的功能、提前干预、防止通路失去功能是非常有必要的。最新版的NKF-K/DOQI(2006)血管通路工作组正式更新了动静脉内瘘的管理办法，建议每个月都应当运用相关的检查手段对动静脉内瘘进行定期的监测和功能评估，推荐的方法为超声稀释法[1]。超声稀释法基本原理是超声波在不同蛋白质浓度的血液中的传播速度不同，通过稀释、测量、计算得出血液的流动速度。通过检测超声速率变化，利用公式计算出再循环、通路流量、心输出量等主要参考指标。Transonic 公司根据这个原理，生产了HD01、HD02型血液透析监测仪，已得到了国外透析中心的广泛认可和应用[10-12]。本研究结果显示，在12个月的连续监测过程中病人AF值为256 mL/min～2 340 mL/min(888 mL/min±419 mL/min)，第1次5例病人AR>5%，这5例病人AF值均<500 mL/min(256 mL/min～490 mL/min)，到随访结束时均发生了栓塞；3次AF值比较差异无统计学意义，与邬碧波等[13]研究结果相似。

3．2流量及再循环率的监测与内瘘功能的关系美国肾脏病基金会在2006年更新NKF-KDOQI中建议定期对自体动静脉内瘘的功能进行监测，监测内容主要包括通路临床物理检查、静态静脉压监测、动态静脉压监测、再循环率监测、通路内流量监测。其中通路内流量监测和再循环率的监测作为首选指标，内瘘手术后定期监测血管通路的流量和再循环率，可早期发现内瘘存在的问题，可以预测自体动静脉内瘘的狭窄和血栓形成，并通过介入及外科手段及早干预，减少内瘘失功率，节约血管资源，延长通路血管的使用寿命[1]。本研究结果显示，72例病人动静脉内瘘在随访结束时共发生栓塞18例，发生栓塞的18例病人3次监测的平均AF值为709 mL/min±337 mL/min，未发生栓塞的54例病人3次监测的平均AF值为1 171 mL/min±692 mL/min；栓塞组和未发生栓塞组病人AF值及再循环率比较差异有统计学意义(P<0．05)，与华参等[14]的研究报道相符。提示在临床上动静脉内瘘血流量低(<500 mL/min)时存在再循环的发生率高，容易引起动静脉内瘘功能不良。所以，动静脉内瘘流量及再循环的监测对早期内瘘功能不良有很好的预测价值。

NKF-K/DOQI建议血管通路连续监测的频率为每个月都应当运用超声稀释法监测内瘘功能。本研究并没有发现血管通路栓塞的高危人群的合适的监测频率，本研究每3个月对血管通路进行1次监测，发现大部分的栓塞都发生在检测到流量减少到至少25%以上时的6周～12周内。因此，本研究应用现有的检测方法认为通路栓塞最佳的筛查间隔为2个月～3个月，但是还需要更多大样本研究来验证。

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(本文编辑苏琳)