等渗硫酸镁术前雾化吸入对甲状腺手术患者气管内插管相关并发症发生的影响

等渗硫酸镁术前雾化吸入对甲状腺手术患者气管内插管相关并发症发生的影响

王密周1，彭霄艳1，马倩2,艾登斌1

(1 青岛市市立医院·青岛市临床麻醉研究中心，山东青岛 266011；2 宁夏医科大学总医院肿瘤医院)

摘要：目的探讨等渗硫酸镁术前雾化吸入对全麻甲状腺手术患者气管插管时心血管反应、术中气道压力及术后咽喉痛的影响。方法择期行甲状腺肿物切除术的患者100例，随机分为硫酸镁组和对照组各50例。患者麻醉开始前30 min，硫酸镁组与对照组分别吸入7.5%的硫酸镁溶液5.0 mL或 0.9%氯化钠注射液5.0 mL。比较两组患者气管插管时血流动力学相关参数的变化、麻醉维持过程中的气道压力及术后咽喉痛评分、血浆Mg2+浓度。结果硫酸镁组与对照组患者入室基础值和麻醉诱导完成后血压、心率值无明显差异(P均>0.05)，但气管插管开始至气管插管完成时间段内硫酸镁组血压及心率均较对照组低(P均<0.05)；硫酸镁组麻醉维持过程中平均气道压、峰值气道压均较对照组明显降低(P均<0.05)；两组患者术后30 min咽喉痛评分无统计学差异(P均>0.05)，术后2～24 h硫酸镁组咽喉痛评分较对照组降低(P<0.05)，两组血浆Mg2+浓度比较无统计学差异。结论 甲状腺手术患者术前雾化吸入等渗硫酸镁可有效抑制气管插管所引起的应激反应，使插管前后血流动力学更平稳，并能有效降低麻醉维持过程中患者气道压力，减轻患者术后咽喉痛。

关键词：硫酸镁；雾化吸入；甲状腺肿瘤；甲状腺手术；气管插管反应；手术并发症

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.45.025

中图分类号：R581文献标志码：B

收稿日期：(2015-03-26)

气管内插管技术的广泛应用使许多危重疑难疾病、呼吸及心跳骤停的患者手术受益，但气管插管存在如插管后呛咳、心血管系交感反应、气道压增高、术后咽喉痛等诸多并发症[1]。2013年3月～2014年8月，我们采用术前雾化吸入7.5%等渗硫酸镁的方法，观察了其对全麻甲状腺手术患者气管插管时心血管反应、术中气道压力及术后咽喉痛的影响。现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料拟行全麻下甲状腺手术的患者100例，男34例、女66例，年龄28～69岁，平均45岁。身高(164.4±8.7)cm，体质量(58.6±12.4)kg。入选标准：①单侧甲状腺良性肿瘤手术患者；②全麻经口气管插管患者；③术前评估无插管困难；④ ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；⑤术中插管喉结构显露良好(Cormack-Lehane分级Ⅰ～Ⅱ级)；⑥全身麻醉插管时间1～2 h。剔除标准：①存在困难气道的患者；②术中快速冰冻切片检查，诊断为甲状腺恶性肿瘤的患者；③术前存在高钾或高镁血症；④术前检查发现有肝肾功能不全的患者；⑤有精神神经症状表现及不能表达的患者；⑥有咽喉部炎症者(咽炎、喉炎)。将100例患者随机分为硫酸镁组与对照组各50例。

1.2麻醉方法①麻醉前雾化吸入实验药物：患者麻醉开始前30 min进入麻醉准备间，按既定吸入方案，硫酸镁组与对照组分别吸入7.5%的硫酸镁溶液5.0 mL、 0.9%氯化钠注射液5.0 mL。吸入时气动氧流量控制在2 L/min，吸入时间为10～15 min，待药物完全雾化并被吸入，雾化器内无液体剩余时停止。②麻醉监护:患者入手术室后行心电监护、无创血压(NBP)、脉搏氧饱和度(SpO2)监测，开放上肢静脉，局麻下，行右侧(或左侧)上肢桡动脉穿刺置管术，并连接传感器、监护仪行有创动脉压监测。平静平卧吸纯氧5 min后，取患者血压稳定状态时的值为基础血压值。麻醉诱导前常规输入复方氯化钠注射液200～300 mL扩容。③麻醉诱导及插管:依次静注给予倍他米松10.52 mg,咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg；给药时间约60 s，缓慢静注丙泊酚1 mg/kg，待患者意识消失后给予顺式苯磺酸阿曲库铵0.3 mg/kg，面罩加压给氧，肌肉松弛满意后由经验丰富的麻醉医师(主治医师及以上者)行气管插管(30 s内完成)。根据患者性别和身材因素选取内径(ID)为7.5～8.0 mm的加强型气管插管。插管完成将气管导管套囊充气，使用VBM气囊测压表调整套囊压力至20 mmHg。气囊压力调整完成后连接麻醉机持续性进行机械通气，并连接呼气末二氧化碳分压(PETCO2)监测，呼吸参数设置潮气量(VT)：6～8 mL/kg，呼吸频率(RR)：10～12次/min，吸呼比(I∶E)=1∶2，氧流量1.5 L/min，维持PETCO2在35～45 mmHg。④麻醉维持及苏醒：术中采用靶控输注全凭静脉麻醉(TIVA-TCI)；瑞芬太尼0.4 μg/(kg·min)，调节丙泊酚泵入速度维持脑电双频指数值为50±5；适时追加顺苯磺酸阿曲库铵0.03～0.05 mg/kg，控制麻醉维持过程中患者4个成串刺激(TOF)值为0。术毕静脉给予新斯的明0.035 mg/kg，同时以新斯的明∶阿托品=2∶1比例伍用阿托品，用以拮抗残余肌松作用，拮抗后患者肌松监测值达到90%以上时拔除气管插管。拔管后送入麻醉后监护室(PACU)。

1.3监测指标①血压、心率(HR)：监测桡动脉穿刺置管完成，平静吸氧5 min(h0)、麻醉诱导完成后(h1)、气管插管开始至气管插管完成时间段内(h2)最高血压及此时的HR、气管插管完成后5 min(h3)患者的血压、HR。②血浆Mg2+浓度：分别采集患者入室前(h-1)和h0时的动脉血，行电解质测定，测定血浆中Mg2+的浓度。③平均气道压(PAP)和峰值气道压：分别记录插管完成后10 min、20 min、30 min、1 h患者的PAP和峰值气道压。④咽喉疼痛评分：分别于术毕送入PACU后的第30分钟及术毕送入病房的第2、4、8、24小时使用视觉模拟评分法(VAS)评估患者疼痛，并记录各时刻的评分。

通信作者：彭霄艳

2结果

2.1两组气管插管后血压、HR变化硫酸镁组与对照组麻醉时间分别为(72.1±22.7)、(69.3±25.8)min，两组比较，P>0.05。两组气管插管后血压、HR变化结果见表1。

表1　两组SBP、DBP、MAP、HR水平比较

注：与同组内前一时点比较,*P<0.05；与对照组同时点比较,△P<0.05。

2.2两组血浆Mg2+浓度比较硫酸镁组与对照组h-1时点血浆Mg2+浓度分别为(0.90±0.14)、(0.92±0.08)mmol/L，h0时分别为(0.91±0.09)、(0.93±0.11)mmol/L，两组同时点比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.3两组PAP和峰值气道压比较与对照组相比，硫酸镁组患者术中各时点峰值气道压、PAP较对照组降低(P均<0.05)。见表2。

表2　两组患者术中不同时点PAP、峰值气道压比较

注:与对照组同时点比较，*P<0.05。

2.4两组术后咽喉痛评分比较两组术后30 min咽喉痛评分比较无统计学差异(P>0.05)；术后2～24 h，硫酸镁组咽喉痛评分低于对照组(P均<0.05)。见表3。

3讨论

全麻插管过程中的气管插管反应是指由于喉镜刺激会厌部及气管导管刺激气道壁而产生的应激反应，这一反应是机体本身固有存在的防御机制，使机体可耐受类似的外来刺激。通常情况下，对于无器质性病变或无明显合并症的患者影响轻微，一般不致发生意外，但对于心血管系统调节较差的群体，尤其是老年、冠心病、高血压患者，可能会出现严重的心脑血管事件[2]。因此，将这种保护性应激反应控制在合理水平，维护循环稳定，是目前麻醉医师所面临的问题[3]。

表3　两组术后不同时点VAS评分比较(分， ± s)

注:与对照组同时点比较，*P<0.05。

本研究结果显示，雾化吸入硫酸镁后，应激反应明显降低。其可能机制：①硫酸镁的降压作用：硫酸镁作用于细胞膜、肌浆网L-型钙通道，限制肌浆网内Ca2+外流，抑制依赖Ca2+活化的肌质网钙释放通道，从而舒张血管平滑肌，达到降压目的；增加前列腺环素的合成并抑制血管紧张素转化酶的活化，使血管张力反应性降低[4]。②硫酸镁的镇痛作用：Mg2+阻滞Ca2+内流，非竞争性阻断N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体通道，单独应用时可显示阿片样镇痛药物的特性；Mg2+能增强阿片类药物的镇痛效应；镁离子可有效阻止外周NMDA受体的活化，阻断外周有害信号向中枢神经系统传递[5,6]。

本研究我们发现，两组患者实验前后血浆Mg2+浓度均在正常范围，实验前后Mg2+浓度差异无统计学意义。其可能机制是Mg2+在气管表面阻滞了外周感受器NMDA受体的活化，使外周有害信号无法向中枢神经系统传递，从而降低了气管插管应激反应的水平。此结果与Bilir等[7]研究理论相符。

气管插管后及气管插管存留期间，可出现刺激性的气管、支气管收缩，尤其易出现在行甲状腺手术的患者中[8]，因手术部位在颈部，气管两侧，手术过程中会从外部反复刺激气管，加之受气管内部插管的影响，术中易引起气管、支气管平滑肌收缩，使气道阻力增加。因此应选择适当的药物减轻或避免气管、支气管平滑肌收缩。近年来国内外文献报道雾化吸入等渗硫酸镁溶液具有舒张气道平滑肌，降低气道阻力的作用，临床7.5%等渗硫酸镁雾化吸入是治疗支气管哮喘和COPD急性加重时常用的方法[9]。其可能机制：①Mg2+能抑制神经-肌肉接头间隙处乙酰胆碱的释放，使Ca2+的释放减少，从而抑制平滑肌纤维膜的兴奋性；②Mg2+可抑制终板膜上乙酰胆碱受体对乙酰胆碱的敏感性，抑制神经纤维和平滑肌的应激性。

咽喉痛是气管插管最为常见的术后并发症之一，其发生可能与下列因素有关[10]：①创伤性喉镜检查或放置鼻胃管或吸痰操作粗暴可能损伤咽喉黏膜；②气囊设计和压力影响气管黏膜的毛细血管灌注；③气管导管与声门和后咽壁的接触可能导致水肿或损伤。本研究结果表明，7.5%等渗硫酸镁雾化吸入可显著减少气管内插管全麻患者插管后咽喉痛的VAS评分，这与 Gupta等[11]研究结果一致。

综上所述，术前7.5%的硫酸镁雾化吸入可有效抑制气管插管所引起的应激反应，维持插管前后血流动力学平稳，并能有效降低麻醉维持过程中患者气道压力及减轻术后咽喉痛，可在全麻气管插管中使用。

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