锁定钢板外固定术联合局部负压吸引治疗儿童下肢开放性骨折36例

·临床研究·

锁定钢板外固定术联合局部负压吸引治疗儿童下肢开放性骨折36例

杨卫强，蒋振刚，郭新军，冯立平

(新乡市中心医院，河南新乡453003)

摘要：目的观察锁定钢板外固定术联合局部负压吸引治疗儿童下肢开放性骨折的效果。 方法下肢开放性骨折患儿36例，年龄5~14岁。采用锁定钢板外固定术联合负压吸引治疗。术后3~8个月根据X线检查结果评估骨折愈合情况，去除外固定锁定板。按照Flynn骨折愈合评判标准评价疗效。结果36 例均获得随访，骨愈合时间3~7个月，钢板拆除时间4~8个月。创面一期愈合8例，延期缝合8例，二期植皮20例。本组疗效优28例、良7例、差1例，优良率为97.2%。3例患儿骨折延迟愈合；1例骨折愈合好，但因车碾压伤致肌肉、皮肤毁损严重，仍有膝关节功能受限；1例患儿过早下地活动，术后5个月胫骨成角畸形愈合(>10°)。本组无骨折不愈合、再骨折等并发症。结论 锁定钢板外固定术联合局部负压吸引治疗儿童下肢开放性骨折效果较好。

关键词：下肢骨折；下肢开放性骨折；骨折固定术；锁定钢板外固定术；负压吸引；儿童

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.39.012

中图分类号：R683.4 文献标志码：B

基金项目：河南省重点科技攻关计划项目(152102310210)。

收稿日期：(2015-06-27)

Locking plate external fixation combined with topical negative pressure drainage in treatment

of 36 cases of children with open fractures in lower limbs

YNAGWei-qiang,JIANGZhen-gang,GUOXin-jun,FENGLi-ping

(XinxiangCentralHospital,Xinxiang453003,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the effect of locking plate external fixation combined with topieal negative pressure drainage in treatment of open fractures in lower limbs of children. MethodsThirty-six children (aged 5-14 years) with open fractures in lower limbs were selected. The locking plate external fixation combined with negative pressure drainage was used in the treatment. Three to eight months after surgery, the healing of the fracture was evaluated based on the imaging data, and then the locking plate external fixation was removed. The efficacy was analyzed in accordance with the Flynn fracture healing criteria. ResultsAll 36 patients were followed up. The bone healing time was 3-7 months. The locking plate was removed within 4-8 months. Primary healing was found in 8 cases, 8 cases of second intention and 20 cases needed skin grafting by second intention. According to the Flynn fracture healing criteria, 28 cases were excellent, 7 cases were good, one was poor, and the excellent and good rate was 97.2%. Three pediatric fractures had delayed union. One had limited knee joint function due to the injury of muscle and skin damage caused by vehicle rolling. One case was discharged without timely review, due to early ambulation, the tibia deformity healing >10°was found in 5 months. There were no fracture non-union, re-fracture and other complications in this group. Conclusion The effect of locking plate external fixation combined with topical negative pressure drainage in treatment of open fractures in lower limbs of children is good.

Key words: lower-limb fractures; open fractures in lower limbs; fracture fixation; locking plate external fixation; negative pressure drainage; children

近年来交通事故伤发生率呈上升趋势，交通事故伤多属高能量伤，往往伴随皮肤软组织严重损伤，以及缺损无法一期覆盖的严重骨折、粉碎性骨折、多发性骨折[1]。2009~2013年，我们对36例下肢开放性骨折患儿采用锁定钢板外固定术联合局部负压吸引治疗，效果较好，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料下肢开放性骨折患儿36例，男26例、女10例，年龄5~14岁。纳入标准：①下肢骨折(股骨或胫骨)，手法复位困难或复位后易发生再移位；②合并皮肤软组织严重损伤或创面皮肤缺损；③无神经、血管损伤。骨折按Gustilo-Anderson分型[2]Ⅱ型9例、ⅢA型24例、ⅢB型3例。致伤原因为交通事故伤25例、高处坠落伤6例、重物砸伤4例、其他原因1例。

1.2外固定方法及负压吸引方法患儿全身麻醉成功后取平卧位，逐步、逐层清创，去除已失活组织，双氧水、生理盐水反复冲洗伤口，稀释碘伏液浸泡15 min，生理盐水再次冲洗，重新铺巾，进行骨折固定。骨折复位后进行骨折断端临时固定，选择合适的锁定钢板。在未受损皮肤处，经皮小切口通过锁定板锁钉套筒，钻头经皮钻透两侧骨皮质，去除套筒后置入长度合适的锁定螺钉(钢板距皮肤1.5 cm为宜)。X线透视下检查骨折断端对位对线，若位置良好，将螺钉尾与钢板锁定。若创面污染严重，清创范围至骨膜表面。存在空腔者深层放置一次性高负压引流管(能闭合死腔，引流深部渗出液)；创面皮肤缺损者予以VSD负压吸引套件封闭创面。术后应用二代头孢抗生素48 h。高负压引流管一般保留72 h，皮肤脱套伤者保留7 d。VSD负压吸引装置一般保留5~7 d。VSD管每天生理盐水冲洗1次，防止堵管，VSD拆除后视创面情况予以创口缝合、植皮，或再次VSD负压吸引套件封闭，等待二期植皮或皮瓣覆盖。创面愈合后，患儿即可开始不负重活动。待骨折线模糊后允许部分负重，1个月后完全负重。术后1~5个月根据X线检查结果评估骨折愈合情况，去除外固定锁定钢板[3]。

1.3疗效评价按Flynn 2001年提出的疗效评价标准[4]评估疗效。肢体不等长<1.0 cm、成角畸形<5°、无并发症为优，1.0 cm≤肢体不等长<2.0 cm、5°≤成角畸形<10°、并发症少或可解决为良，肢体不等长≥2.0 cm、成角畸形≥10°、并发症较严重或持续存在为差。计算优良率。

1.4术后并发症观察观察术后愈合畸形、关节功能障碍、创面不愈合、创面感染、骨髓炎等并发症发生情况。

2结果

本组患儿住院10~30 d，术后随访4~13个月，骨愈合时间为3~7个月，钢板拆除时间4~8个月。创面一期愈合8例，延期缝合8例(Ⅱ型2例、ⅢA型6例)，二期植皮20例(ⅢA型17例、ⅢB型3例)。所有患儿均未发生创面感染。本组疗效优28例、良7例、差1例，优良率为97.2%。典型病例手术前后骨折部位X线片见图1。3例骨折延迟愈合(系车祸致复合伤)。1例膝关节僵硬，骨折愈合好，但因车碾压伤致肌肉、皮肤毁损严重，造成膝关节功能受限。1例出院后未按时复查，过早下地活动，术后5个月来院随访时发现胫骨成角畸形愈合(>10°)。本组无骨折不愈合、再骨折等并发症。

注：上图为术前X线片，下图为术后X线片。

图1典型病例手术前后骨折部位X线片

3讨论

儿童骨折愈合快，骨塑形能力强，伤肢有过度生长的倾向[5]，故儿童开放性骨折的治疗尽量用牵引和外固定方法[6，7]。骨折外固定术可减少术后感染和骨不连等严重并发症的发生机会[8]。外固定架采用的是多针固定，负荷较分散，可用于骨质强度较差的肢体，术中微创操作使外固定架可用于软组织条件较差的肢体[9]。近年来，学者开始使用锁定钢板外固定术治疗儿童四肢骨折[10]。陈卫等[11]对25例股骨干粉碎性骨折患儿采用经皮钢板微创治疗，无骨延迟愈合、骨不连者，无感染及内固定失败等并发症发生。根据儿童骨质特性及开放性骨折软组织损伤较重的特点，本研究采取锁定钢板外固定术，避免软组织损伤进一步加重，保留了骨愈合生物学环境，疗效较好。我们认为，锁定钢板外固定术治疗开放性骨折有以下优势：①锁定钢板为内置式外固定装置，设计遵循外固架的工作原理，符合生物力学特点[12]；②锁定螺钉与锁定钢板锁定后形成牢固整体，较常规外固定架的夹钳锁定更为可靠[13]，并可将剪切、旋转、牵拉应力分散到每个螺钉上，避免螺钉拔出、断钉和钢板断裂；③锁定钢板相对于常规外固定架更小且轻巧，可在较小范围内置入更多螺钉，能更贴近小腿皮肤，方便处理创面，对患儿早期活动影响小。

儿童骨折软组织清创的原则为有所保留地清创及组织清除[14]。儿童供皮区小，软组织代偿性差，若将临床上用于成人软组织缺损修复的皮瓣及肌皮瓣用于儿童，会因组织瓣供应血管细小、显微缝合难度大而不便使用，常导致创面愈合困难。在开放性骨折伤口清创中要尽量减少附加损伤，应仔细清除异物、反复冲洗伤口，避免过多的软组织切除。杜绍良等[15]认为创面VSD负压引流有利于创面修复、扩张创面肉芽组织的毛细血管、促进局部血液循环。我们对单纯皮肤软组织缺损患儿在彻底清创后于表面覆盖VSD负压引流装置，以保持创面清洁，促进新鲜肉芽组织生长。一般5~7 d需更换1次引流装置，10 d左右植皮。高负压引流装置强大的真空负压能使皮瓣贴附较好，皮肤与皮下软组织无腔隙，避免感染，促进愈合[16]。因此，对于存在皮肤撕脱或脱套的患儿，我们给予皮下软组织清创后进行皮肤完整缝合，皮下放置高负压引流装置，避免死腔形成。一般7 d去除高负压引流装置，脱套的皮肤与皮下组织能完全贴附。若患儿皮肤软组织损伤较重，局部毁损，可采用VSD联合高负压吸引，能最大限度地保留软组织、减少感染机会，为骨折愈合及功能恢复打下良好基础。

综上所述，锁定钢板外固定术联合局部负压吸引治疗儿童下肢开放性骨折可有效避免组织感染，促进创面愈合，疗效较好，并发症少，值得推广。

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