右美托咪定和咪达唑仑对患儿气管插管应激反应抑制效应的比较

论著

右美托咪定和咪达唑仑对患儿气管插管应激反应抑制效应的比较

王俊霞石磊赵海涛史静郭根蕊高义包文娟陈文静刘扬齐林

项目来源：河北省医学科学研究重点课题(编号：20130394)

作者单位： 050031石家庄市，河北省儿童医院麻醉科

【摘要】目的比较右美托咪定和咪达唑仑抑制患儿气管插管反应的效果。方法拟行斜视矫正术的患儿60例，ASAⅠ或Ⅱ级，性别不限，年龄4～8岁，随机分为2组：右美托咪定组(D组)和咪达唑仑组(M组)，麻醉诱导：2组患儿给予丙泊酚，入睡后D组依次静脉泵注右美托咪定0.5 g/kg，芬太尼2 g/kg、罗库溴铵1 mg/kg；M组以相同方法给予咪达唑仑0.1 mg/kg,肌松起效后行气管插管。记录麻醉诱导前(T0)、气管插管时(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)、插管后5 min(T4)的心率(HR)、血压(MAP)和肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)的浓度。结果T1～ T4时M组MAP、HR显著高于T0时和D组(P<0.05)；T3～ T4时M组E 和NE的浓度显著高于T0时和D组(P<0.05)。结论右美托咪定抑制小儿气管插管时的应激反应的效果优于咪达唑仑。

【关键词】右美托咪定；小儿；气管插管

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.012

【中图分类号】R 614

收稿日期：(2015-03-20)

气管插管是患儿全麻诱导时心血管反应的一种主要伤害性刺激，该反应可通过神经反射引起交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，引起血压升高，心率增快。研究表明，右美托咪定是一种新型的镇静药物，同时具有镇痛、中枢性抗交感、降低应激反应的作用，近年来在小儿围术期的应用已逐渐得到重视[1]。而咪达唑仑是临床上经典的镇静用药。本研究拟比较右美托咪定和咪达唑仑抑制患儿气管插管应激反应的效果，为临床提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料经本院伦理委员会批准，患儿家属签署知情同意书，在我院择期接受斜视矫正术的患儿60例，性别不限，年龄4～8岁，ASAⅠ或Ⅱ级，无营养不良和肥胖症，预计无困难气道，无胃食管反流和哮喘病史，术前1周无呼吸道感染史。采用随机数字表法，将患儿分为2组(n=30):右美托咪定组(D组)和咪达唑仑组(M组)。2组患儿一般情况比较2组患儿性别比、年龄、体重比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组患儿一般情况比较　n=30

1.2麻醉方法所有患儿术前30 min病房内开放静脉，以8～10 ml·kg-1·h-1滴注复方乳酸林格液。 入手术室后，监测血压、心率、心电图、血氧饱和度(SpO2)，面罩吸纯氧2 min后开始麻醉诱导。静脉注射阿托品0.01 mg/kg，丙泊酚3 mg/kg(每1毫克丙泊酚中加入2%利多卡因0.05 mg预防静脉注射痛)，患儿入睡后D组依次静脉泵注右美托咪定(批号：13011434，江苏新晨医药有限公司)0.5 μg/kg(稀释为1 μg/ml，注药时间经5 min)，芬太尼2 μg/kg、罗库溴铵1 mg/kg；M组以相同方法给予咪达唑仑(批号：20130217，江苏恩华药业股份有限公司)0.1 mg/kg(稀释为1 mg/ml，注药时间经5 min),肌松完全后行气管内插管。连接Ohmeda麻醉机机械通气，潮气量8～10 ml/kg，通气频率20～25次/min，吸入50%氧气，氧流量2 L/min，吸呼比1∶1.5，术中吸入2～3%七氟烷，静脉输注瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1麻醉维持。

1.3观察指标记录麻醉诱导前(T0)、气管插管时(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)、插管后5 min(T4)的心率(HR)、血压(MAP)，并采集2 ml肘静脉血，3 000 r/min离心10 min，离心半径10 cm，取血清，-80℃冰箱贮藏待测。由我院检验科专业高年资医师采用高效液相色谱分析法测定血浆肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)的浓度。

2结果

2.12组患作T0～ T4 MAP和HR变化比较T1～ T4时M组MAP、HR显著高于T0时和D组(P<0.05)；而D组血流动力学比较平稳。见表2，图1～2。

表22组患儿不同时点MAP和HR比较

指标组别T0T1T2T3T4MAPM组70±880±13*#81±10*#79±12*#78±14*#(mmHg)Dxeg69±1170±1071±1269±1166±12HPMxeg110±10130±11*#128±13*#127±8*#125±10*#(次/min)D组109±12110±12107±13105±11106±7

注：与T0比较，*P<0.05;与D组比较，#P<0.05

图1　2组患儿不同时点MAP变化趋势

图2　2组患儿不同时点HR变化趋势

2.22组患儿T0～ T4血清E和NE浓度变化比较T3～ T4时M组血清E和NE的浓度显著高于T0时和D组(P<0.05)；而D组则无显著变化。见表3。

表32组患儿不同时点血清E和NE的浓度比较

指标组别T0T1T2T3T4EM组70±569±475±695±7*#115±10*#D组68±868±671±474±9 80±7 NEM组269±42272±38304±51437±49*# 462±60*#D组275±50270±34282±40291±35 302±45

注：与T0时比较，*P<0.05; 与D组比较，#P<0.05

3讨论

小儿麻醉是临床麻醉中公认的高风险麻醉之一,因此选择合适的麻醉药物和方法，使小儿在围术期处于生理内环境恒定的状态，显得非常重要。全麻时气管插管可引起剧烈的应激反应，表现为交感神经兴奋和皮质醇的改变，可使体内肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇水平升高。多年来应激反应被认为是一种保护性机制，有利于机体功能的恢复，但过度应激可产生一系列的负面效应，发生全身炎性反应综合征，处理不当甚至可发展成为多器官功能衰竭，因此抑制麻醉手术过程中的过度应激是非常必要的。研究表明，喉镜置入30～45 s时心血管反应最为剧烈，可持续3～5 min[2]，因此本研究选择插管后5 min内记录血流动力学MAP、HR和血浆儿茶酚胺类激素E和NE的变化情况。

已有研究报道，静脉注射右美托咪定的初始反应是血管收缩，血压短暂升高，反射性引起心率减缓，剂量和浓度较大时更加明显[3]。主要原因是直接激动周围血管平滑肌突触后α2肾上腺受体引起，接着持续输注引起的低血压是因作用于心血管调节中枢，降低交感神经紧张度，增强迷走神经冲动导致血管舒张[3]。临床负荷剂量常为0.5～1 μg/kg，胡宪文等[4]报道麻醉诱导前15 min静脉输注右美托咪定1 μg/kg(浓度为4 μg/ml)，患者BP明显升高，HR下降。因此本研究中将右美托咪定的剂量定为0.5 μg/kg，浓度较常规使用的浓度又降低4倍(稀释为1 μg/ml)，避免了短时间内剂量过大。本研究结果显示，D组静脉输注右美托咪定后T1时MAP、HR与基础值相比无明显波动，提示该诱导给药过程平稳顺利，未出现一过性血压升高、心率减慢现象。

右美托咪定主要作用于中枢神经系统蓝斑核的α2肾上腺受体，抑制去甲肾上腺素的释放，降低交感神经活性。本研究结果显示，D组在气管插管后各时点MAP、HR与基础值相比未见明显波动；而M组各时点MAP、HR与基础值相比明显升高，提示D组在气管插管过程中血流动力学稳定。马立靖等[5]麻醉诱导前15 min静脉泵注右美托咪定0.6 μg/kg，与对照组比较，患者意识消失时间和BIS降至45的时间缩短，插管后MAP、HR降低，Ramsay镇静评分升高。结论预注右美托咪定0.6 μg/kg可产生明显的镇静效应，缩短麻醉诱导时间，有效抑制气管插管所引起的心血管反应。上述文献报道与本研究结果相一致。

气管插管操作可引起剧烈的应激反应，表现为交感-肾上腺髓质系统活动兴奋，数秒后体内儿茶酚胺浓度迅速升高，肾上腺髓质分泌的肾上腺素和去甲肾上腺素是静息状态的100倍左右，还可导致血浆皮质醇浓度升高[6]。本研究中D组在气管插管期间各时点E和NE无显著变化，而M组在气管插管后3 min、5 min 时点E和NE显著升高，说明麻醉插管可增加机体的应激反应，导致儿茶酚胺分泌增加，而右美托咪定可有效抑制儿茶酚胺的分泌释放，减轻过度应激反应，有利于循环的稳定。El-Tahan等[7]报道术前输注右美托咪定0.4～0.6 μg·kg-1·h-1可有效地减轻患者血流动力学波动和应激反应。张珍妮等[8]报道诱导前给予单剂量输注右美托咪定0.5 μg/kg，发现气管插管时右美托咪定组E和NE显著低于对照组，结果显示右美托咪定可产生明显的镇静效应，抑制气管插管时的应激反应。上述文献报道均支持本研究结果。

本研究对象为学龄及学龄前患儿，结果是否适合婴幼儿及年长儿，有待进一步研究；血浆皮质醇浓度变化也可作为反映应激反应的指标，本研究未监测其浓度，尚存一定的局限性。

综上所述，右美托咪定抑制小儿气管插管时的应激反应的效果优于咪达唑仑。

参考文献

1Olutoye OA,Glover CD,Diefenderfer JW,et al. The effect of intraoperative dexmedetomidine on postoperative analgesia and sedation in pediatric patients undergoing tonsillectomy and adenoidectomy. Anesth Analg,2010,111:490-495.

2徐加刚，张月明，王绍明，等.舒芬太尼和芬太尼对患者气管插管心血管反应抑制效应的比较. 中华麻醉学杂志，2007,27:765-766.

3 Mason KP,Zgleszewsk SE,Prescilla R,et al. Hemodynamic effects of dexmedetomidine sedation for CT imaging studies. Paediatr Anaesth,2008,18:393-402.

4胡宪文，孔令锁. 不同剂量右美托咪定抑制气管插管诱发患者血管反应效应的比较. 中华麻醉学杂志，2010,30:1304-1306.

5马立靖，马璨，李冬梅，等. 预注右美托咪定的镇静效应及其对全麻患者气管插管反应的影响. 临床麻醉学杂志，2012,28:637-639.

6刘欣，莫坚，刘新. 右美托咪定对颅脑手术全麻苏醒期应激反应的影响.临床麻醉学杂志,2011,27:1070-1071.

7El-Tahan MR,Mowafi HA,Al Sheikh IH,et al. Efficacy of dexmedetomidine in surppressing cardiovascular and hormonal responsess to general anaesthessia for caesarean delivery:a doseresponse study. Int Obstet Anesth,2012,21:222-229.

8张珍妮，雷晓明，吕建瑞，等. 右美托咪定对全麻下老年患者全膝关节置换术应激反应和拔管反应的影响. 临床麻醉学杂志，2013,29:941-944.