后路椎间盘镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的远期疗效分析



后路椎间盘镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的远期疗效分析

罗磊，柏光泽，罗江洪

(成都市第六人民医院骨科，四川成都610051)

【摘要】目的:分析后路椎间盘镜髓核摘除术(microendoscopic descetomy，MED)治疗腰椎间盘突出症的远期疗效。方法:选取2009年1月至2012年1月间在我院接受MED腰椎间盘突出症的35名患者为对象，并以同期接受开放式手术的43名患者为对照，比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、VAS和ODI评分及复发率等指标的差异。结果:平均随访23.5(13～50)个月，MED组平均手术时间为(89.6±23.6)min，比OD组长;平均住院时间为7(5～27)d，比OD短，术中出血量为60(20～250)mL，与OD组无差异。两组VAS和ODI评分均随时间延长而明显降低，但两组间无明显差异。两组复发率分别为7.1％和8.7％，也无明显差异。结论: MED与OD手术整体疗效无明显差异，但MED明显缩短住院时间。

【关键词】椎间盘镜髓核摘除术; VAS评分; ODI评分;复发率

腰椎间盘突出症是临床常见病和多发病，也是腰腿痛及活动障碍的常见原因。虽大多数患者可通过保守治疗解除症状，但15％～20％的患者仍需通过手术方式摘除突出的髓核，松解受压迫的神经根以改善症状［1］。近年来，随着脊柱显微外科技术的发展，在腰椎间盘突出症手术治疗方面，利用显微内镜椎间盘切除系统进行髓核摘除(microendoscopic descetomy，MED)的治疗方式，已在临床得到越来越广泛的应用。多数学者认为，比较于传统开放椎板开窗术，MED只需要剥离很小范围的肌肉组织，就能较好地保留脊柱后方韧带复合结构的完整性，因此能有效地减少肌肉痉挛、术后腰椎不稳和长期腰背痛的发生［2］。但至目前，关于两种手术方式临床疗效的系统比较研究仍较少，已有的研究报告也未能得到一致的结论［3-5］;而且对MED的远期疗效也缺乏足够的关注，鉴于此，我们以在我院接受椎间盘突出症手术治疗的患者为对象，并以本院接受OD治疗的患者为对照，分析了MED的近、远期疗效。

1　对象与方法

1.1对象

在2009年1月至2012年1月间，因腰椎间盘突出，并经保守治疗3个月以上症状无好转或好转后反复发作、逐渐加重;或虽病程较短，但疼痛剧烈，体征明显，进行性神经功能受损，在我院接受手术治疗的患者。所有患者均经临床症状、体征及影像学检查确诊，排除曾接受过如腰脊椎相关手术，或椎间盘突出症手术治疗后复发的患者。最终选入研究对象78例，MED组35例，OD组43例，平均年龄44.7 岁(21～59岁)，平均随访时间23.5个月(13～50 月)。MED组中，累及L2-L3节段2例，L4-L5节段18例，L5-S1节段15例; OD组中，累及L4-L5节段25例，L5-S1节段18例。

1.2手术方式

所有患者均采用连续硬膜外麻醉，麻醉成功后患者取俯卧位。OD组行常规开放椎板间开窗髓核摘除术。MED组手术方式与文献报道一致［3］，主要手术过程为:于病变椎间隙平面棘突中线腰椎正中线旁约0.5 cm处，插入穿刺针至相应椎间盘节段之上，后正中1.5 cm处切口，清理软组织，清晰显示黄韧带及上位椎板下缘剥离椎板下缘黄韧带附着部，用枪式咬骨钳咬除部分椎板及黄韧带开窗;显露神经根及硬脊膜，牵开并保护神经根，显露突出的髓核，用微型尖刀环形切开后纵韧带及纤维环，用髓核钳彻底摘除突出的髓核组织，必要时可扩大神经根管减压，以神经根可移动约1 cm为松解满意，清洗并缝合切口，留置引流条。所有患者疼痛彻底解除后出院。

1.3资料收集

通过查阅手术和病程记录，收集年龄、性别、椎间盘突出节段和突出类型、手术时间、术中出血量及术后住院时间。手术前、术后24 h及末次随访时用腰痛/下肢根性痛的视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，及Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)对疗效进行评估，并随访二组复发率。

1.4统计学分析

统计分析用SAS9.13完成。根据变量特点和类型，分别选用χ2检验、t检验和Mann-Whitney检验等方法。VAS和ODI评分比较采用重复测量设计的方差分析。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2　结果

两组在年龄、性别和病程等方面无明显差异。与OD组比较，MED组住院时间短，但手术时间长。MED组失血量低于OD组，但未见明显统计学意义(表1)。

表1　椎间盘突出症MED组和OD组人口学特征与手术指标比较

从VAS评分来看，在治疗前、术后1 d和末次随访三次评分间，两组均随时间延长而明显降低，表明传统开放椎板开窗术和后路椎间盘镜髓核摘除术均能明显改善疼痛症状。但两组间比较无明显差异。从ODI评分来看，同样地，三次评分间存在明显差异，表明两种手术均能明显改善功能障碍，但两组间未见明显差异(表2)。

表2　椎间盘突出症MED组和OD组VAS和ODI评分比较(±s)

表2　椎间盘突出症MED组和OD组VAS和ODI评分比较(±s)

*组间比较; #时间效应;△交互作用。

术前　　术后24 h　　末次随访　P值VAS评分　0.72*OD　7.53±1.68　3.27±2.32　1.28±0.79　　＜0.01#MED　7.14±2.39　3.81±1.98　1.13±0.68　0.68△ODI评分　0.77*OD　74.78±21.24 48.21±16.59 24.66±9.11　＜0.01#MED　76.79±25.24 43.51±14.45 21.14±6.68 0.51△

平均23.5个月随访后，OD组3例复发，复发率为7.1％，MED组3例复发，复发率为8.7％，两组比较无明显差异(χ2=0.07，P =0.79)。

3　讨论

后路显微内窥镜椎间盘髓核摘除术是近年来出现的治疗腰椎间盘突出症的主要微创手术之一，其技术本质与开放手术相同，是开放手术的微创化及内镜化。自Foley等1997年建立这一手术系统，并经Burke等人改进以来，已在临床得到越来越广泛的应用。本次研究发现，MED组在术中失血量、术后VAS和ODI评分、及术后复发率等方面与OD组无明显差异，提示两种术式在近、远期疗效上基本一致。此外，虽MED手术时间较长，但明显缩短了住院时间。

在此前的研究中，MED手术术中平均失血量在20～75 mL之间，OD手术在50～250 mL之间［3-5］，本次研究结果与此一致，但与大多数研究不同的是，本次研究中，MED组失血量虽低于OD组，但并无统计意义。虽然这可能与研究中样本量较小，且选用了虽符合资料分布特点，但检验效率较低的非参数统计方法有关，但本次研究中，MED组手术时间较OD组长，且高于既往研究结果(40～60 min)，也是可能的原因。与开放手术不同的是，MED手术需要手、眼分离操作，因此对医生的手术技巧和经验有较高要求。Nowitzke研究发现［6］，在该技术临床应用早期，手术时间随手术例数的增多而逐渐减少，何清等也证实至少开展30例以上的手术，才能基本掌握相关的技术［7］。以此来看，研究结果符合我院MED手术系统引入时间较短，开展的例数较少，手术经验尚处于积累阶段这一实际情况。这提示虽然MED手术适应证越来越宽，但在开展初期，应根据术者手术技巧及经验的不同，遵循由浅入深、由容易到困难的分阶段手术适应证选择原则。

Teli等研究发现［8］，接受MED手术的人群中，复发率高达11.4％，远高于传统的开放手术。但Wu等的大样本(n = 873)随访研究复发率仅为0.7％，则远低于传统手术［9］。虽然研究人群、研究方法、手术条件等的差异是其可能的原因，但这些研究结果间的巨大差异为评估MED手术效果带来困难。本次研究MED组复发率为8.7％，虽略高于OD组的7.1％，但无统计学意义，表明两种术式间复发率并无明显不同。Matsumoto等［10］则进一步研究发现，复发率在不同性别、年龄、病程、病变节段和不同手术方式的患者中分布并无不同，不同熟练程度的手术者之间，复发率也并无差异，这表明本次研究结果具有合理性，但尚待进一步研究证实。

综上所述，MED手术近、远期疗效与传统OD手术基本一致，但能明显降低住院时间。

参考文献

［1］Rothoerl RD，Woertgen C，Brawanski A.When should conservative treatment for lumbar disc herniation be ceased and surgery considered?［J］.Neurosurg Rev 2002，25(3):162-165.

［2］林红，龙作林，董健.腰椎间盘突出症的微创治疗［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(7):541-543.

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［4］Orlando Righesso，Asdrubal Falavigna，Osmar Avanzi.Comparison of open discectomy with microendoscopic discectomy in lumber disc herniations: results of a randomized controlled trial［J］.Neurosurgery，2007，61(3):545-549.

［5］包祥成.开放椎板开窗术与后路椎间盘镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症疗效比较［J］.新乡医学院学报，2012，29(3): 210-211.

［6］Nowitzke AM.Assessment of the learning curve for lumbar microendoscopic discectomy［J］.Neurosurgery，2005，56 (4): 755-762.

［7］何勍，阮狄克，侯黎升，等.椎间盘镜下髓核摘除术的学习曲线［J］.中国矫形外科杂志，2009，17(3):180-182.

［8］Teli M，Lovi A，Brayda-Bruno M，et al.Higher risk of dural tears and recurrent herniation with lumbar micro-endoscopic discectomy ［J］.Eur Spine J，2010，19(3):443-450.

［9］Wu X，Zhuang S，Mao Z，et al.Microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation: surgical technique and outcome in 873 consecutive cases［J］.Spine，2006，31(23):2689-2694.

［10］Matsumoto M，Watanabe K，Hosogane N，et al.Recurrence of lumbar disc herniation after microendoscopic discectomy［J］.J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg，2013，(74)4:222-227.

(学术编辑:蔚芃)

The evaluation on long-term effect of posterior microendoscopic descetomy for patients with lumbar disc herniation

LUO Lei，BAI Guang-ze，LUO Jiang-hong

(Department of Orthopedics，the 6th People’s Hospital of Chengdu，Chengdu 610051，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To evaluate the long-term effect of microendoscopic descetomy (MED)for patients with lumbar disc herniation(LDH).Methods: Thirty-five patients who were hospitalized for LDH and accepted MED during Jan.2009 to Jan.2012 in our hospital were selected as study subjects.Forty-three patients who accepted OD during the same period were selected as control.Comparisons of surgical time，blood loss，time of hospital stay，VAS and ODI score，as well as recurrence rate were performed between two groups.Results: The mean following-up time was 23.5 months (13-50).In MED group，the mean surgical time was (89.6±23.6)minutes，longer than that in OD group.The mean duration of hospital stay was 7(5-27)days，shorter than that in control group.Blood loss during operation was 60(20-250)mL，comparative to that in OD group.VAS and ODI scores were decreased with time and no significant difference was found between groups.The recurrence rate was 7.1％ in MED group and 8.7％ in OD group.Conclusion: The overall effects were comparative between MED and OD，but MED can obviously shorten the length of hospital stay.

【Key words】Microendoscopic descetomy; VAS score; ODI score; Recurrence rate

作者简介:罗磊(1979-)，男，四川武胜人，主治医师，主要从事脊柱疾病方面的研究。Email: tianxb12@163.com

收稿日期:2014-10-28

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.03.20

【文章编号】1005-3697(2015)03-0356-03

【中图分类号】R816.8

【文献标志码】A

网络出版时间: 2015-6-19 17∶39网络出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150619.1739.017.html