联合肝叶和部分胰头、十二指肠切除治疗NevinⅤ期胆囊癌临床体会



联合肝叶和部分胰头、十二指肠切除治疗NevinⅤ期胆囊癌临床体会

董满库，姜福全，李晓鸥，孙宏伟，胡刚，吉敏，杨建武，王平，李成林，张宏文，崔彥

(解放军第306医院普通外科中心，北京100101)

【摘要】目的:总结NevinⅤ期胆囊癌的外科治疗经验，探讨胆囊癌侵犯周围脏器后的手术方式(肝叶切除+胰十二指肠部分切除)和根治性切除的可行性。方法:回顾性分析2000年1月至2014年1月间，经手术治疗并有病理诊断的8例NevinⅤ期胆囊癌患者的临床资料。结果: 8例患者均顺利完成手术，其中1例术后1周死于急性肾功能衰竭，1例仅生存9个月，其余6例生存超过2年，无生存超过3年病例。结论:对部分伴有十二指肠和胰头前方受侵犯的胆囊癌患者，特别是起源于胆囊体底部的NevinⅤ期胆囊癌患者，如无明显远处转移，患者全身情况能够耐受手术，应积极行手术探查，联合肝叶及胰十二指肠部分切除治疗是一种确实可行的手术方式，可提高患者的生存质量，延长生存期，并减少术后并发症。

【关键词】胆囊肿瘤;根治性切除术;肝叶切除;胰十二指肠部分切除

原发性胆囊癌好发于女性，胆囊结石及胆囊息肉与其密切相关，是一种胆道系统较常见的高度恶性肿瘤，近年来其发病呈上升趋势。本病早期多无明显症状，就诊患者一般多为晚期病例，易发生肝脏直接浸润和周围脏器侵犯，并易于发生淋巴结转移，手术切除率低，预后及5年生存率差，是外科治疗难点之一［1-3］。如何采取积极、有效的治疗，延长患者的生存质量及时间，成为摆在临床医生面前的一个重要课题。目前对NevinⅤ期胆囊癌患者采取何种治疗分歧较大，其手术方式争议亦较多。近年来，随着对胆囊癌及其转移方式的深入研究，以及现代外科综合治疗技术的不断发展和成熟，晚期胆囊癌的手术切除率和术后生存时间得到了明显提高，甚至有些患者进行根治性联合脏器切除后得到了长期存活。我们自2000年以来，对8例伴有十二指肠和胰头前方侵犯的胆囊癌患者进行了联合肝叶及胰十二指肠部分切除手术治疗，取得了较好的效果，拓展了晚期胆囊癌的手术治疗术式，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组8例中男4例，女4例，年龄60～83岁，平均年龄66岁;肿瘤均侵犯十二指肠和胰头前方，其中4例伴有胆囊床附近肝脏侵犯，2例伴有横结肠系膜侵犯，1例伴有横结肠侵犯;合并胆囊结石6例，梗阻性黄疸2例，高血压及冠心病各2例。

1.2临床表现及诊断

本组最常见症状为右上腹部胀痛不适，其次为纳差乏力、巩膜皮肤黄染，腹部包块、发热及体重减轻等，其中4例患者伴有不同程度的皮肤搔痒。全组病例术前均行常规化验检查、腹部B超、螺旋CT 或MRCP等检查，其中明确提示胆囊占位伴周围脏器侵犯3例，1例提示为胆总管内肿物。2例伴有黄疸患者MRCP检查提示为胆囊管和胆总管汇合部上方梗阻，同时伴有肝内胆管明显扩张，ALT23～226 μ/L，TBIL275.7～479.3 μmol/L，AKP763～1163 μ/L，r-GGT759～1 124 μ/L。CA-199增高4例，CEA、AFP均阴性。

1.3手术方法

术中先行腹腔探查，探查发现本组8例患者胆囊肿瘤均侵犯十二指肠前壁和胰头前方、4例患者肿瘤侵犯中肝叶、部分患者同时侵犯横结肠或系膜、肝门部、并向后方侵及肝十二指肠韧带内组织，形成大小不等的团块，最大者约12 cm×10 cm大小，胆囊包裹其中。手术中先从肝脏右叶下缘分离，仔细向小网膜囊方向钝锐结合分离，边分离边探查肝十二指肠韧带、胰头后方和下腔静脉是否受侵犯，本组8例患者均无明显侵犯情况，5例患者可触及明确增大淋巴结。探查完毕在受侵犯十二指肠上缘用电刀切开，伸入右手食指探查十二指肠乳头附近无肿瘤侵犯，沿十二指肠前壁在手指指引下切除受侵胰头前方和部分十二指肠前壁，继续向内用电刀分离至十二指肠内侧壁正常肠壁处，将胆总管向下分离后切断。在第一肝门处放置阻断带，以钳夹法和指掐法沿预切线分离肝实质并分离出明显扩张的左右肝管，切除中肝叶及肿瘤，创面确切止血。提起胆总管，仔细解剖肝十二指肠韧带，尽可能骨骼化肝十二指肠内血管，并将肿块完整切除。本组病例中4例患者进行了较好的肝十二指肠韧带和胰头周围淋巴结清扫，1例患者因同时侵犯横结肠加行横结肠部分切除，2例患者因侵犯横结肠系膜加行横结肠系膜部分切除。整块切除后依次行肝门部胆管空肠Roux-Y吻合、胃窦十二指肠吻合术或十二指肠修补术、结肠(对端)吻合术、空肠端侧吻合术等术式，重建消化道(图1-4)。

图1　肿瘤侵犯范围

图2　手术切除范围

图3　手术切除部分肝叶、部分胰头及十二指肠、部分横结肠并清扫淋巴结

图4　消化道重建

1.4病理资料

本组8例均经病理证实，肿瘤起源于胆囊体底部，其组织分类为:高分化腺癌4例，低分化腺癌2例，黏液癌2例。肿瘤分期按Nevin分期均为Ⅴ期患者。

2　结果

本组病例除1例83岁患者术后死于急性肾功能衰竭外，其余7例患者术后均顺利恢复。术后并发症:2例患者出现轻微胆漏，经引流3～5 d胆漏停止;1例患者术后出现胃排空障碍，给予胃肠减压，应用胃动力药物及全胃肠外营养支持等治疗，3周左右恢复饮食;伴有梗阻性黄疸病例术后给予保肝等治疗，2周左右ALT和胆红素基本恢复正常。术后给予全身化疗3例，局部化疗药物灌注治疗2例，同时口服中药治疗;2例拒绝化疗仅口服中药治疗。术后1例仅生存9个月，6例患者生存期超过2年，无超过3年病例。

3　讨论

胆囊癌是一种常见的胆道系统恶性肿瘤，起病隐匿，临床收治的胆囊癌多属晚期，其预后较差，进展期胆囊癌的5年生存率仅为6.69％，根治手术率既往有的文献报道仅为5.2％［4］。国内文献报道进展期胆囊癌的手术切除率低于30％，根治性手术切除率则更低［5］。由于放化疗效果差，外科手术治疗仍是胆囊癌的主要治疗手段。在过去，如术中探查发现胆囊癌已侵犯至周围脏器，一般根据情况行简单的引流手术或姑息性手术，很少行根治性手术，但术后患者存活期很短暂，仅3～6个月［6］。上世纪90年代，国外学者进行多中心统计研究发现，胆囊癌高度恶性的生物学特性决定了其预后，扩大性手术并不能改善其预后，此后一段时期，胆囊癌的治疗及预后均无明显改善。近年来随着胆囊癌扩大根治术的开展，胆囊癌患者的术后5年生存率已有了明显的改善［7］。

随着外科技术的不断发展和成熟、对胆囊癌转移特点的深入研究，胆囊癌扩大根治术及联合脏器切除等手术的开展，扩大根治性手术目前已被认为是治疗中晚期胆囊癌的较理想术式，使胆囊癌手术切除率和术后存活率均得到了明显改善［8-9］。严律南等［10］报道对进展期胆囊癌扩大手术范围，行肝切除或胰十二指肠切除术，确可提高根治水平，延长生存时间，术后平均生存时间达18.7个月。但是，扩大的胆囊癌根治术，特别是联合胰十二指肠切除，在提高了部分患者生存时间的同时，术后并发症的发生明显增加。扩大根治术使中晚期胆囊癌患者的预后明显改善，但是由于手术创伤大，术后并发症发生率高达40％～60％［11］。由于晚期胆囊癌患者一般年龄较大，合并疾病多，胆管及周围脏器易受侵犯，患者多伴有不同程度的黄疸和肝肾功能不全，手术经历时间长，联合胰十二指肠切除手术势必增加手术风险，并且消化道重建后胰漏、胆漏、腹腔感染、甚至肝肾功能衰竭等并发症发生的可能性增加［12］。对晚期胆囊癌患者，应强调个体化治疗，如果对所有中晚期患者盲目行扩大根治切除术，并不能达到改善预后的目的，相反各种手术并发症还会增加患者的痛苦［13］。对局部晚期胆囊癌患者，即便行根治性切除术，术后复发率仍相当高，随着放化疗技术方案的不断进步和完善，部分学者研究发现术后放化疗会明显提高患者生存期［14］。所以，术后对能够接受放化疗的患者最好行放化疗治疗，以及中医中药等治疗，尽最大努力挽救患者生命，减轻患者痛苦，延长患者生存期。

本组8例胆囊癌患者临床及病理分期均为NevinⅤ期，同时肿瘤均已侵犯十二指肠和胰头前方，其中有4例伴有胆囊床附近肝脏组织的直接侵犯，肝脏侵犯深度最大的约5.5 cm×4.5 cm，1例出现了较严重的肝门部侵犯。我们在术中仔细探查后，对所有病例均进行了胰十二指肠部分切除术+肝叶切除术+胆总管切除，其中5例患者进行了良好的肝十二指肠韧带及胰头周围淋巴结清扫，1例患者因横结肠侵犯加行横结肠部分切除吻合术，1例横结肠系膜受侵犯加行系膜部分切除术。随后进行了肝门部胆管空肠Roux-Y吻合术+胃窦十二指肠吻合或十二指肠修补术，术后大部分患者取得了良好的治疗效果。我们的体会是:对NevinⅤ期胆囊癌患者，如全身一般情况较好，无严重的伴随疾病，无门静脉及下腔静脉明显侵犯，除直接侵犯胆囊床附近肝脏外无明显肝内转移情况，肝外胆管侵犯未达左右肝管汇合部以上，肝十二指肠韧带无冰冻情况，特别是起源于胆囊体底部的肿瘤伴有周围脏器侵犯的病例，有根治性切除可能的应尽最大努力切除，有望提高晚期胆囊癌患者的生存质量和生存时间。对术前疑似胆囊癌患者，应通过腹部B超、CT或ERCP等检查，详细了解周围脏器有无侵犯，对肝内胆管的情况应充分掌握，门静脉主干及左右分支、下腔静脉有无受累，有无肝十二指肠及胰头周围淋巴结侵犯。只有全面掌握肿瘤侵犯情况，术中探查后结合术前检查综合判断，才能很快做出判断，决定恰当的手术方式，如有条件应尽最大可能争取整块切除肿瘤及其周围侵犯脏器。我们对胰头前方和十二指肠受侵犯的8例患者均进行了联合切除，同时尽最大可能行胰头周围和肝十二指肠韧带淋巴结清扫，之后行肝门部胆管空肠吻合，并对十二指肠缺损肠壁进行修补，或行胃窦部与十二指肠缺损的吻合术，术后大部分患者恢复良好。术中胆囊床附近肝叶受侵犯时，应根据肿瘤大小及侵犯情况，切除相应肝叶及肝段，在切除肿瘤的同时，可以充分显露左右肝管，规范切除范围应超过肿瘤边缘2 cm以上肝组织或行肝段、肝叶完整切除，如无明显侵犯，可根据情况楔形切除胆囊床附近肝脏组织，切除深度至少在2 cm以上为宜。在行肝叶切除时，常规放置肝门部阻断带，术中根据情况尽可能不阻断肝门部血管或行间断阻断，防止肝血流阻断对肝细胞的损害，可缩短术后肝功能恢复时间，减少肝肾功能衰竭等并发症的发生。对术前伴有黄疸高龄患者，术前、术中及术后要预防急性肾功能不全及肾功能衰竭，做到预防为主，术中及术后坚强监测。本组病例1例83岁患者术后出现急性肾功能衰竭，虽经积极救治，但最终未能逆转病情恶化导致患者死亡，教训深刻。本组部分患者术后虽出现了轻微胆漏等并发症，但总体来讲，患者术后均较顺利恢复，且生活质量和生存期均得到了明显提高。我们认为，对部分伴有十二指肠和胰头前方受侵犯的胆囊癌患者，特别是起源于胆囊体底部的胆囊癌患者，应积极行手术探查，联合肝叶及胰十二指肠部分切除治疗是一种确实可行的手术方式，对提高患者生存期及生存质量均有积极意义。

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(学术编辑:李敬东)

Clinical experience for surgical treatment of Nevin’s stageⅤgallbladder carcinoma combined with the lobe of the liver and pancreas duodenum partial resection

DONG Man-ku，JIANG Fu-quan，LI Xiao-ou，SUN Hong-wei，HU Gang，JI Min，YANG Jian-wu，WANG Ping，LI Cheng-lin，ZHANG Hong-wen，CUI Yan

(Center of General Surgery，306 Hospital of PLA，Beijing 100101，China)

【Abstract】Objective: To summarize the experience of surgical treatment of gallbladder carcinoma in Nevin’s stage V and to explore the gallbladder carcinoma invading the adjacent organs after the operation mode (Hepatic lobectomy and partial pancreatoduodenectomy)and the feasibility of radical resection.Methods: A retrospective analysis from January 2000 to January 2014，clinical data and pathological diagnosis after surgical treatment of 8 cases of Nevin’s stage V gallbladder cancer patients.Results: 8 patients were successfully completed the operation，including 1 cases of postoperative 1 weeks died of acute renal failure，1 cases only survived 9 months，the remaining 6 cases survived more than 2 years，no survival for more than 3 years cases.Conclusion: On the part of the duodenum and the head of the pancreas with front against violations of the gallbladder cancer patients，especially in patients with Nevin’s stage V gallbladder cancer originated in the bottom of the gallbladder body，such as no obvious metastasis，general condition of the patients can tolerate the operation，we should actively explore the operation，combined with the hepatic lobectomy and partial pancreatoduodenectomy is a really feasible operation mode which can improve the life quality of patients，prolong the survival period，and reduce the postoperative complications.

【Key words】Gallbladder carcinoma; Radical resection; Hepatic lobectomy; Partial pancreatoduodenectomy

作者简介:董满库(1968-)，男，甘肃甘谷人，硕士研究生，副主任医师，研究领域:肝胆外科及肿瘤学基础与临床。E-mail: dongmanku1126@sina.com

基金项目:全军医学科研“十二五”重点项目(BWS11J051)

收稿日期:2014-12-11

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.03.09

【文章编号】1005-3697(2015)03-0310-04

【中图分类号】R735.8，R615

【文献标志码】A

网络出版时间: 2015-6-19 17∶39网络出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150619.1739.006.html