负压封闭引流在治疗胸腰椎病变术后脑脊液漏中的应用



负压封闭引流在治疗胸腰椎病变术后脑脊液漏中的应用

付能高，何江涛，张志明，张映波，蒋成

(川北医学院附属医院骨科，四川南充637000)

【摘要】目的:观察负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)治疗胸腰椎病变术后脑脊液漏的临床疗效。方法:我科2010年2月至2014年2月23例采用VSD治疗胸腰椎病变术后脑脊液漏患者，均常规治疗，彻底清除切口内炎性水肿和坏死组织，生理盐水和稀释碘伏纱布条反复清洗切口，干纱布条将切口擦拭干净，于切口表面或切口内置VSD，术后俯卧位48～72 h。结果:所有病例切口完全愈合，未出现再次手术修补病例。其中17例置VSD 5～7 d后，换药7～10 d拆线出院;6例第一次VSD术后5～7 d，切口仍有少量渗液，再次置VSD 5～7 d后，换药4～5 d拆线出院。随访6个月～2年，所有病例无头晕、头痛、恶心及胸腰背部疼痛等症状，有2例发现较小的脑脊液囊肿，因无腰痛及神经症状而未处理。结论: VSD是治疗胸腰椎病变术后脑脊液漏有效而无创的方法。

【关键词】负压封闭引流;胸腰椎病变;脑脊液漏;临床疗效

近年来随着脊柱外科手术技术的迅速发展，高难度和高风险的脊柱手术开展越来越多，术中硬脊膜的损伤和术后脑脊液漏等相关并发症也日趋增多。术后一旦出现脑脊液漏，对脊柱外科医生而言是非常棘手又令人头疼的问题，传统治疗方法较多，但是大多数学者倾向于俯卧位切口加压包扎或加硬膜外穿刺置管引流［1-2］。我们将采用传统方法治疗脊柱病变术后脑脊液漏患者困难的病例改用负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)治疗，效果满意，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

2010年2月至2014年2月我科采用VSD治疗的胸腰椎病变术后脑脊液漏患者23例，男性9例，女性14例，年龄23～69岁，平均43.3岁。均为后路手术，病变及手术部位:胸腰椎骨折2例，胸椎结核1例，胸椎管狭窄症3例，腰椎管内肿瘤4例，腰椎管狭窄症5例，腰椎间盘突出症8例，其中腰椎间盘突出症二次手术3例，腰椎间盘突出症术前行硬膜外封闭治疗者2例。术中发现硬脊膜破损18例，15例常规用5-0号丝线严密缝合，3例缺损较大取腰背部筋膜组织修补缺损，破口处置明胶海绵覆盖，然后逐层严密缝合切口; 5例术中未发现硬脊膜破损而未处理，所有病例术后均常规放置引流管。其中15例术后1～3 d内出现脑脊液漏，均常规切口处加压包扎，并根据切口敷料浸湿情况每日更换敷料换药2～3次，经延长引流管置管时间5～7 d后切口敷料干燥，引流量逐渐减少至＜30 mL/d而拔除引流管，但术后11～14 d再次出现切口脑脊液漏;另外8例术后1～3 d内未见脑脊液漏而拔管，于术后7～12 d出现切口脑脊液漏，以上所有病例换药7～10 d后切口仍有脑脊液渗漏而不愈合。所有病例多次切口及引流管流出液病原学检查均为阴性，切口无感染。

1.2材料

VSD为双灵智能负压创面引流装置(广东省双灵药业有限公司生产)，有大、中、小三种型号，由医用海绵块、医用手术薄膜和引流导管组成。医用海绵块为聚氨酯材料(PU)，有良好的可塑性、透水性和生物相容性，对局部组织无刺激性;引流管由聚丙烯(PP)和聚氯乙烯(PVC)制成，连接1个多孔吸盘;医用薄膜由聚乙烯(PE)和乙烯—醋酸乙烯(EVA)制成，具有良好的透气、透湿性，对皮肤无刺激。我们剪掉引流管自带的多孔吸盘而制成多侧孔的引流管，将负压维持在250～350 mmHg。

1.3方法

1.3.1常规治疗出现脑脊液漏后胸椎手术取平卧位，腰椎手术抬高床尾保持头低脚高位;消除所有引起腹压增高的因素，静滴20％甘露醇脱水，加强营养支持，维持水电解质平衡;每日监测体温，作引流液常规、生化及细菌培养检查。对切口或负压引流管有脑脊液流出患者静脉给予广谱抗生素，脑脊液漏出量减少后改为口服，脑脊液漏停止后继续口服5～7 d;对负压引流管无脑脊液流出患者口服广谱抗生素5～7 d。

1.3.2VSD治疗取俯卧位，常规消毒铺巾，彻底清除切口内的炎性水肿及坏死组织，以生理盐水及稀释碘伏纱布条反复清洗切口，并用干纱布条将切口擦拭干净，按照切口大小和形状修剪VSD材料，将1～2根多侧孔引流管包埋在医用海绵块中，若切口较深较宽则将医用海绵块部分置入切口内达深筋膜(不要置入椎管内与脑脊液相接触)，若切口较小较窄则将医用海绵块置于切口表面，间断缝合皮肤，贴薄膜封闭整个创面，将引流管接负压引流瓶。术后须俯卧位休息48～72 h，一般应每7～10 d取出医用海绵，观察切口内肉芽组织生长和周围软组织情况;术后密切观察负压封闭引流装置是否持续有效，以整个医用海绵块塌陷变硬、中心多孔引流管管型清楚提示负压有效，如瘪陷的VSD恢复原状或薄膜下出现积液，提示负压失效，根据引流量的多少、引流液是否清晰及引流管阻塞情况等决定是否取引流液培养+药敏试验。观察负压引流管有无脑脊液流出:若持续负压引流5～7 d后无脑脊液流出或脑脊液流出量逐渐减少至连续2 d引流量＜30 mL/d，则拆除VSD并拔除引流管，局部以棉垫加压包扎;若持续负压引流5～7 d后脑脊液流出量无明显减少，可再次彻底清理切口更换VSD继续负压引流，若引流5～7 d后脑脊液仍无减少趋势或减少不明显，则须行硬脊膜破口修补，典型病例如图1示。

图1　女，27岁，L5/S1椎间盘突出症术后7 d切口出现脑脊液漏

2　结果

所有23例患者切口完全愈合，无切口感染及脑脊髓膜炎发生，未出现再次手术修补病例，均于VSD术后14.5d (12～18)d拆线出院。其中17例患者切口置VSD 5～7 d后，切口干燥，闭合严密，无脑脊液流出，经换药7～10 d拆线出院; 6例患者第一次VSD术后5～7 d，切口仍有少量渗液，再次置VSD 5～7 d后，切口干燥，闭合严密，换药4～5 d拆线出院。出院后随访6个月～2年，所有病例无头晕、头痛、恶心及胸腰背部疼痛等症状，有2例腰椎手术患者发现较小的脑脊液囊肿，但无腰痛及神经症状，切口内无包块，未处理。

3　讨论

硬脊膜损伤是脊柱手术临床上较常见的并发症，术后脑脊液漏的发生率约为2.31％～9.37％。若处理不当可致切口感染、不愈合，严重者可致蛛网膜下腔感染而危及生命［3］，较大的脑脊液囊肿或交通性脑脊液囊肿可长期压迫蛛网膜，引起粘连性蛛网膜炎，病人可出现头晕、头痛、呕吐等中枢神经系统症状及神经根症状和体征［4］。

脑脊液漏的原因:临床上较多见的是胸腰椎爆裂性骨折刺破硬脊膜形成脑脊液漏;胸腰椎病变手术引起的硬脊膜损伤在临床上最常见而且严重，多因椎管内手术、穿刺出血、封闭治疗、椎间盘髓核脱出、椎管极度狭窄、肿瘤压迫等原因引起的硬脊膜粘连，在分离硬脊膜过程中造成硬脊膜或神经根腋袖部的撕裂;医源性损伤多因手术经验不足、手术操作不熟练或对局部解剖不熟悉、术中困难估计不足所致。

脑脊液漏的传统治疗方法很多［5-7］，包括非侵入性的保守治疗和侵入性的操作治疗。术中发现硬脊膜损伤应尽可能修补，一般常规严密缝合均可愈合，对缺损较大缝合困难者可取胸腰背部筋膜、肌肉组织或脂肪组织修补缺损，然后再用明胶海绵覆盖破口;对腹侧难以修补的硬脊膜损伤，可用少量明胶海绵填塞，逐层严密缝合切口，术后常规放置血浆引流管，将漏出的脑脊液及时引流出，以免脑脊液从切口渗出而影响愈合［3，8］，为硬脊膜损伤愈合创造条件。术后切口加压包扎，体位治疗，应用抗菌素及加强全身支持等治疗，使愈合时间大大提前［9］。对于难治性脑脊液漏患者，可经腰穿封闭式持续蛛网膜下腔引流，迅速控制脑脊液从切口流出，控制脑脊液引流量和速度，缓解患者低颅压症状［10］，因再次手术风险极大，也很难被患者接受，因此是否需要再次手术修补硬膜囊裂口，目前观点不一［11-12］。另外，Maycock等［13］向硬膜外注射自体血，利用自体血凝块封堵漏口取得较好的效果，但是自体血若形成硬膜外血肿可压迫硬膜囊或神经根，而且临床操作有一定的难度。

负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)利用医用海绵的吸水性而使之成为引流管和被引流腔隙和(或)创面之间的中介，再利用生物透性薄膜封闭引流区域，连接负压瓶形成一个高效的引流系统，高效的负压吸引使引流彻底、迅速，有助于消除局部组织水肿、改善循环、刺激肉芽组织生长，有效缩小或消灭腔隙。当然切口内的血液、分泌物或坏死组织等可沉积在引流管中堵塞管道，影响负压吸引而影响治疗效果［14］，负压引流造成的低氧环境容易滋生厌氧菌，长时间薄膜封闭整个创腔易出现皮肤发红、皮疹甚至皮肤溃烂等副反应，因此需要密切观察并定期更换VSD及负压引流管［15］。

我们将经过局部加压包扎、延长切口引流管置管时间等常规治疗无效的脑脊液漏患者改用局部VSD治疗，结果所有患者切口完全愈合，未出现再次手术修补病例。出院后随访也没有头晕、头痛、恶心、胸腰背部疼痛等症状发生，有2例形成较小的脑脊液囊肿，因无神经症状而未予处理，取得满意的效果。由于我们将切口内的炎性水肿及坏死组织彻底清除，以生理盐水及稀释碘伏纱布条反复清洗并用干纱布条将切口擦拭干净，为切口紧密贴合而愈合创造了条件。而VSD的高效负压吸引使切口内形成持续负压，使切口内壁能紧密贴合在一起，同时我们要求患者俯卧位休息48～72 h，使脑脊液处于硬脊膜破口和切口低位，降低了硬脊膜囊损伤局部的压力，脑脊液不能从硬脊膜破口和切口流出，为硬脊膜破口和切口的修复创造了条件，避免了再次手术。

目前VSD虽已广泛应用于创伤外科、普外科、骨科、烧伤科的治疗，但是国内文献还没有用VSD治疗脊柱手术后脑脊液漏的报道，而我们根据VSD的工作原理和特点创新性地试运用于脑脊液漏的治疗，在临床上取得了良好的效果。

参考文献

［1］张功林，章鸣，蔡国荣，等.Maycock法治疗脊柱手术后脑脊液漏［J］.中华骨科杂志，2007，27(4):297.

［2］马泽民，吕国华，王冰，等.脊柱手术后合并脑脊液漏52例分析与处理［J］.中国现代医学杂志，2003，13(14):133-136.

［3］McClelland S，Hall WA.Postoperative central nervous system infection: incidence and associated factors in 2111 neurosurgical procedures［J］.Clin Infect Dis，2007，45(l):55-59.

［4］Liao YJ，Dillon WP，Chin CT，et al.Intracranial hypotension caused by leakage of cerebrospinal fluid from the thecal sac after lumboperitoneal shunt placement.Case report［J］.J Neurosurg，2007，107(1):173-177.

［5］Mizuno J，Mummaneni PV，Rodts GE，et al.Recurrent subdural hematoma caused by cerebrospinal fluid leakage［J］.J Neurosurg Spine，2006，4(2):183-185.

［6］Shibayama M，Mizutani J，Takahashi I，et al.Patch technique for repair of a dural tear in microendoscopic spinal surgery［J］.J Bone Joint Surg Br，2008，90(8):1066-1067.

［7］张超远，宋应超，付鹏军，等.脊柱手术后并发脑脊液漏的治疗［J］.中国脊柱脊髓杂志，2007，17(8):610，614.

［8］孙垂国，陈仲强，齐强，等.胸椎黄韧带骨化症手术并发硬脊膜损伤或脑脊液漏的原因分析及防治［J］.中国脊柱脊髓杂志，2003，13(12):724-726.

［9］汤立新.腰骶椎手术并发脑脊液漏24例处理分析［J］.中国误诊学杂志，2009，9(36):8933-8934.

［10］于滨生，郑召民，庄新明，等.脊柱手术后脑脊液漏的治疗［J］.中国脊柱脊髓杂志，2009，19(2):113-116.

［11］Misra SN，Morgan HW，Sedler R.Lumbar myofascial flap for pseudomeningocele repair［J］.Neurosurg Focus，2003，15 (3): E13.

［12］Black P.Cerebrospinal fluid leaks following spinal or posterior fossa surgery: use of fat grafts for prevention and repair［J］.Neurosurg Focus，2000，9(1): E4.

［13］Maycock NF，van Essen J，Pfitzner J.Post-laminectomy cerebrospinal fluid fistula treated with epidural blood patch［J］.Spine，1994，19(19):2223-2225.

［14］潘玉凤，苏海丹，赖春晓.两种不同速度关节腔冲洗方法治疗化脓性关节炎疗效的比较［J］.齐齐哈尔医学院学报，2006，27 (5):544-545.

［15］姚元章，李英才，王韬，等.真空负压封闭技术加外固定器治疗肢体开放性骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(8): 867-870.

(学术编辑:赵吕国)

Application of vacuum sealing drainage(VSD)in the treatment of postoperative cerebrospinal fluid leakage (CSFL)of thoracolumbar vertebral body disease

FU Neng-gao，HE Jiang-tao，ZHANG Zhi-ming，ZHANG Ying-bo，JIANG Cheng

(Department of Orthopedic，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To observe the clinical efficacy of vacuum sealing drainage(VSD)in the treatment of postoperative cerebrospinal fluid leakage(CSFL)of thoracolumbar vertebral body disease.Methods: From February 2010 to February 2014，23 cases with postoperative CSFL of thoracolumbar vertebral body disease were treatted by VSD in our department.All cases received conventional treatment，thorough cleaning out wound inflammatory edema and necrotic tissue，repeated washing incision by physiological saline and diluted iodophor gauze strip，wiping clean wound with dry gauze strip，placing VSD on cut surface or partly in incision and prone position 48-72 hours after operation.Results: All patients acquired wound healing completely，and there were no cases of surgical repair again.After 5-7 days of placing VSD，17 patients were discharged through changing dressings for 7-10 days again.After 5-7 days of placing VSD for the first time，6 patients had still a little incision oozing，after 5-7 days of putting VSD again，and the 6 cases were discharged by additional changing dressings for 4-5 days.Following up from 6 months to 2 years，in all cases there were no dizziness，headache，nausea，thoracic and lumbar back pain and other symptoms.2 cases after lumbar spine surgery had small cerebrospinal fluid cysts，because there were no pain and neurological symptoms without treatment.Conclusion: VSD is an effective and atraumatic method to remedy CSFL of the thoracic and lumbar lesions after operation.

【Key words】Vacuum sealing drainage VSD; Thoracolumbar disease; Cerebrospinal fluid leakage (CSFL); Clinical efficacy

作者简介:付能高(1973-)，男，四川简阳人，主治医师，硕士，主要从事脊柱外科研究。E-mail: funenggao@163.com

收稿日期:2014-11-14

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.03.18

【文章编号】1005-3697(2015)03-0349-04

【中图分类号】R687

【文献标志码】A

网络出版时间: 2015-6-19 17∶39网络出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150619.1739.015.html