两种入路术式治疗小儿肱骨髁上骨折的临床效果

两种入路术式治疗小儿肱骨髁上骨折的临床效果*

李昭王琳姚毅康静

(冀中能源峰峰集团总医院 骨科, 河北 邯郸 056200)

【摘要】目的探讨肱三头肌舌形瓣入路和肘前肌间隙入路两种手术方式在治疗小儿肱骨髁上骨折的临床效果。方法选取2012年3月到2014年1月我院骨科收治的肱骨髁上骨折患儿106例，按照随机数字表法将所有病例分为治疗组和对照组各53例。治疗组患儿采取经肘前肌间隙入路进行手术，对照组则采用肱三头肌舌形瓣入路进行手术，两组患儿均采用交叉克氏针进行固定复位，同时使用石膏托进行外固定。分析两组患儿相关的手术指征等情况，并根据视觉模拟评分(VAS)和疗效评价标准对患儿的疼痛程度及治疗效果进行评价。结果治疗组患儿的手术时间、术中出血量、术后石膏外固定时间以及术后4天内的疼痛程度均明显少于对照组，差异具有统计学意义(P均<0.05)。治疗后半年对所有患儿进行随访，治疗组患儿的优良率为94.34%，对照组为60.38%，治疗组的术后恢复情况明显好于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论经肘前肌间隙入路对小儿肱骨髁上骨折进行治疗，操作简便，手术时间较短，术中出血量较少，能够有效减轻患者疼痛，术后恢复情况良好，可将其作为治疗小儿肱骨髁上骨折的首选手术方法并在临床推广应用。

【关键词】肱三头肌舌形瓣入路； 肘前肌间隙入路； 肱骨髁上骨折； 临床效果

【中图分类号】R 683.41【文献标志码】A

基金项目：国家自然科学基金(31171885)

收稿日期：( 2014-10-10； 编辑： 张文秀)

Comparison of the clinical effects of the triceps tongue shaped flap approach and the anterior elbow muscle gap approach in supracondylar fracture of humerus in childrenLI Zhao, WANG Lin, YAO Yi,etal

(GeneralHospitalofFengfengJizhongEnergyGroup,Handan056200,Hebei)

Abstract【】ObjectiveTo research the clinical effects of the triceps tongue shaped flap approach and the anterior elbow muscle gap approach in supracondylar fracture of humerus in children. Methods106 children with supracondylar fracture of humerus were selected in the department of orthopedics in our hospital. According to the random number table method, all cases were divided into the treatment group and the control group. The treatment group was treated by the anterior elbow muscle gap approach. The control group used the triceps tongue shaped flap approach. Two groups of children were using the cross Kirschner wire fixation reduction, also given external fixation by plaster cast. According to visual analogue scale (VAS) and curative effect evaluation standard, the degree of pain and the therapeutic effect in children were analyzed. ResultsThe operation time, bleeding volume, postoperative plaster external fixation time and the degree of pain within 4 days after surgery of the treatment group were significantly better than that of the control group. The difference was statistically significance(P<0.05). After treatment for six months，the follow-up survey was performed in all children. The excellent and good rate of treatment group and control group were 94.34% and 60.38%. The recovery of the treatment group after operation was significantly better than that the control group, the difference was significant, with statistical significance(P<0.05). ConclusionThe anterior elbow muscle gap approach for treatment of supracondylar fracture of humerus in children can shorten the operation time, decease the amount of intraoperative bleeding and reduce the pain of patients, which can be used as the preferred method for treatment of children with supracondylar fracture of humerus.

【Key words】Triceps tongue shaped flap approach; Anterior elbow muscle gap approachsupracondylar fracture of humerus; Clinical effects

肱骨髁上骨折是小儿最为常见的一种肘关节损伤。骨折部位往往会出现血管、神经损伤，引发前臂缺血性肌挛缩[1]。若治疗不当，则会导致小儿的肘部变形，对其日后的工作学习造成一定影响。临床多采用手法复位和外固定进行治疗，但效果并不令人满意。尤其严重移位骨折、开放和粉碎性骨折、伴有神经血管损伤的骨折，手法复位和外固定无法进行治疗，唯有采用手术内固定对其进行治疗。而内固定手术中不同的手术入路能够直接影响患儿的治疗效果以及术后肘部关节的恢复情况[2]。为进一步改善肱骨髁上骨折患儿的治疗效果，我院采用肱三头肌舌形瓣入路和肘前肌间隙入路两种不同手术入路对肱骨髁上骨折患儿进行治疗，现将两种不同手术入路的治疗效果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料自2012年3月到2014年1月我院骨科收治的肱骨髁上患儿中选择符合条件的患儿106例，将其按随机数字表法分为治疗组和对照组各53例。所有患儿意识清晰，无严重智力障碍，均能够与其进行正常沟通，并经医院伦理委员会确认。两组患儿的性别比例、年龄、骨折类型及骨折程度等基本情况均没有显著差异，不具有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组病例术前基本情况，见表1。

表1　两组病例术前临床基本资料情况对比[ n(×10 -2)]

1.2方法两组患儿均在术前采取臂丛神经阻滞或静脉复合麻醉，所有的手术操作均在上臂气囊止血带止血情况下进行。肱三头肌舌状瓣入路：进行麻醉后，取肘后正中纵向切口或S形切口，切开皮肤、皮下组织及筋膜，将皮瓣向两侧分离，分出尺神经，小心牵拉保护尺神经。并用手术刀沿着肌腱膜边缘切开，保持肌腱与肌肉相连，肌腱膜分离呈舌形瓣状，纵形分开肱三头肌至骨折处，清理血肿，骨折远近端显露，用骨膜剥离器置于骨折间隙，小心撬拨使其复位，矫正前后以及侧面移位。并用2枚直径为1.5mm~2mm的克氏针分别自肱骨内、外髁固定至肱骨，进针的角度为40°~50°，屈肘90°。用C臂X线机进行透视查看携带角、前倾角复位情况，最后对切口进行冲洗缝合。肘前肌间隙入路：进行麻醉之后，取肘前横纹稍偏桡侧切口，切口长度以术者拇指能伸入为宜，切开皮肤、皮下组织及筋膜，自肱二头肌外侧、肱肌间隙钝性分离，注意保护正中神经、桡神经及肱动脉，进入骨折处，清除血肿，屈肘90°，牵引下小心撬拨骨折端使其复位。2枚直径为1.5mm~2mm的克氏针经肱骨内、外髁分别从对侧近折端穿出交叉固定。用C臂X线机进行透视查看前倾角复位情况，冲洗缝合切口。所有病例术后均进行石膏托外固定，4~5周后拆除石膏并进行复查，同时进行肘关节伸屈功能恢复锻炼，并在骨折痊愈后拔除克氏针。

1.3观察指标采用视觉模拟评分(VAS)对患儿的疼痛程度进行评分，0分表示无痛，10表示最痛。并制定相应的疗效评定标准对两组患儿的治疗效果进行评定：优：肘屈伸受限不受影响；良：肘屈伸受限10°以内，肘内翻受限5°以内，关节功能基本不受影响；尚可：肘屈伸受限11°~30°，肘内翻受限6°~15，关节功能受到一定影响；差：肘屈伸受限在30以上，肘内翻15以上，关节功能受到严重影响。分析两组患儿的VAS评分及治疗效果[3]。

2结果

2.1两种手术入路治疗效果比较治疗组患儿的优良率为94.34%，明显高于对照组(60.38%)，差异具有统计学意义(u=3.7109，P=0.0002),两组治疗效果比较见表2。

表2　两种手术入路治疗效果对比[ n(×10 -2)]

2.2两组病例手术相关指标对比治疗组的手术时间、术中出血量以及石膏固定时间均少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　两组病例手术相关指标比较 ± s)

2.3治疗后两组病例VAS评分对比采用VAS对两组病例疼痛程度进行比较后发现，术前治疗组患儿的疼痛程度与对照组无明显差异(P>0.05)，但术后治疗组患儿的疼痛程度明显小于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组病例的VAS评分比较，见表4。

表4　两组病例治疗VAS评分对比

3讨论

肱骨髁上骨折是儿童常见的一种肘关节损伤，以往多采用手法复位及外部固定，但治疗后满意度不高，且极易出现肘内翻和关节活动障碍[4]，导致患儿肘关节畸形发生。因此，最大程度地恢复小儿的肘关节功能，是治疗小儿肱骨髁上骨折的首要原则[5]。目前，对肱骨髁上骨折的治疗主要采取手术进行内部复位固定治疗，手术入路较多[6]。通过手术进行内部复位固定治疗，虽然术后的治疗效果较为满意，但相关研究结果表明，手术入路选择不恰当，会对骨生长板以及相关的血管、神经造成损伤[7]，导致肘内翻现象的出现，甚至引发前臂缺血性挛缩等并发症，对患儿日后正常的生活造成严重影响[8]。因此，选择合理的手术入路对整个肱骨髁上骨折的治疗至关重要。相关研究证实，肱三头肌舌形瓣入路能够充分暴露患儿骨折端，有助于骨折端的复位恢复和固定[9，10]。但该方法对患儿相应的肌腱组织造成直接损伤，破坏了肘关节屈伸装置[11]，且术后容易出现局部渗血现象，导致创口出现粘连、机化[12]，给患儿术后肘部关节功能性恢复造成一定影响。而肘前肌间隙入路采用肌间隙钝性分离显露骨折部位，保留了肘关节屈伸装置的完整性[13]，损伤较小，粘连现象少。本研究结果显示，肘前肌间隙入路的术中出血量为(51.41±9.86)ml，明显比肱三头肌舌形瓣入路的出血量(84.93±12.46)ml少，且肘前肌间隙入路采用分离肌间隙显露骨折部位，而没有对相关肌肉进行切割，减少了手术操作步骤[14]。因此，肘前肌间隙入路的手术时间(45.17±12.42)min也明显少于肱三头肌舌形瓣入路(71.54±15.73)min。由于肘前肌间隙入路创伤较小，没有对患儿的肌腱组织造成直接损伤[15]，术后恢复速度要快于肱三头肌舌形瓣入路。本研究发现，肘前肌间隙入路术后石膏固定的时间(21.74±5.17)d显著少于肱三头肌舌形瓣入路术后石膏固定时间(31.45±8.46)d。同时，肘前肌间隙入路患儿术后恢复的疼痛程度也小于采用肱三头肌舌形瓣入路治疗的患儿。

4结论

本文结果表明，经肘前肌间隙入路治疗小儿肱骨髁上骨折的临床效果优于经肱三头肌舌形瓣入路，并具有操作简便，手术时间较短，术中出血量较少等特点，从一定程度上减轻了患儿的疼痛，术后肘关节功能恢复迅速，可作为治疗小儿肱骨髁上骨折的首选手术方法。

【参考文献】

[1]赵志强,张合成.两种不同手术方式治疗小儿肱骨髁上骨折的临床效果对比分析[J].现代预防医学,2012,39(5):1274-1275,1278.

[2]江海廷,张宝锋,程瑞修,等.三种手术入路治疗肘关节创伤性骨化性肌炎疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2013,21(14):1459-1462.

[3]刘拴,杨洪平,张卫国,等.儿童肱骨髁上骨折伴发肘内翻畸形的防治探讨[J].中国现代医学杂志,2013,23(16):65-67.

[5]程煜方,魏忠民,黄方敏,等.Y型锁定钢板置入治疗成人肱骨髁间骨折36例[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(43):8155-8158.

[6]周炎,瞿兴崇,方祖怡,等.儿童肱骨髁上骨折三种治疗方法比较[J].中国矫形外科杂志,2011,19(4):337-338.

[7]Aslan A, Konya MN, Ozdemir A,etal. Open reduction and pinning for the treatment of Gartland extension type IIIsupracondylar humeral fractures in children[J]. Strategies Trauma Limb Reconstr. 2014 Aug;9(2):79-88.

[8]余希临,徐扬,沈先涛,等.儿童Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折的手

fibroblast L929 cells from UVB-induced apoptosis through the simultaneous inhibition of ATM-p53 pathway and autophagy [J]. FEBS J. 2013, 280(18): 4572-4584.

[15] Choi YH, Jin GY, Guo HS,etal. Silibinin attenuates allergic airway inflammation in mice [J]. Biochem Biophys Res Commun. 2012, 427(3): 450-455.

[16] 罗素新, 但素平, 夏勇. 诱导型一氧化氮合酶在心肌梗死进程中的研究进展[J]. 西部医学, 2014, 26(03): 265-268.

[17] 韩星, 赵敏, 王燕, 等. 罗哌卡因联合舒芬太尼减轻镇痛分娩应激反应的临床研究[J]. 西部医学, 2014, 26(05): 569-572.

[18] Wang C, Wang Z, Zhang X,etal. Protection by silibinin against experimental ischemic stroke: up-regulated pAkt, pmTOR, HIF-1α and Bcl-2, down-regulated Bax, NF-κB expression [J]. Neurosci Lett. 2012, 529(1): 45-50.

[19] 朱涛, 管弦, 张维, 等. 脱氢穿心莲内酯琥珀酸半酯通过抑制iNOS减轻LPS诱导的急性肺损伤导致的氧化应激[J]. 南方医科大学学报, 2012, 32(9): 1238-1241.

[20] Tao Zhu, Dao-xin Wang, Wei Zhang,etal. Andrographolide Protects Against LPS-induced Acute Lung Injury by Inactivation of NF-κB [J]. PLOS ONE, 2013, 8(2): e56407.

[21] Piao YJ, Seo YH, Hong F,etal. Nox 2 stimulates muscle differentiation via NF-kappaB/iNOS pathway [J]. Free Radic Biol Med. 2005, 38(8): 989-1001.