腹膜透析液微生物培养病原学分析*

吴友伟，石 红，刘万静，答 嵘(西安交通大学第一附属医院检验科，西安 710061)

腹膜炎是持续性不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)的常见并发症。快速准确的鉴定致病微生物对于正确诊断与选择合理的抗感染治疗至关重要[1，2]。腹膜透析液培养是目前临床广泛使用的获得腹膜炎致病微生物的检验方法，本研究通过回顾性分析我院近年来腹膜透析液标本的病原菌鉴定结果与抗生素药敏试验结果，对CAPD相关腹腔感染的病原菌分布与耐药性进行总结，从而为临床抗感染治疗提供实验室依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 收集分析2012年11月～2016年3月西安交通大学医学院第一附属医院临床患者腹膜透析液标本中分离培养阳性结果的病原菌种类与药敏试验结果。

1.2 仪器与材料 血培养系统包括BacT/ALERT 3D全自动细菌/分枝杆菌培养监测系统(生物梅里埃，法国)，BACTEC FX400全自动血培养系统(BD，美国)。微生物鉴定系统包括VITEK 2全自动微生物分析系统(生物梅里埃，法国)，VITEK 2 COMPACT全自动微生物分析系统(生物梅里埃，法国)，VITEK MS全自动快速质谱微生物检测系统(生物梅里埃，法国)。血培养瓶包括中和抗生素需氧瓶(生物梅里埃，法国；BD，美国)，中和抗生素厌氧瓶(生物梅里埃，法国；BD，美国)。其他包括血琼脂平板(生物梅里埃，法国)，鉴定与药敏卡(生物梅里埃，法国)。

1.3 方法 临床医生无菌操作采集腹膜透析液后注入血培养瓶，立即送检至检验科。条码扫描后，放入血培养仪内进行培养。培养瓶内如有微生物，其代谢产生CO2可渗透感应器，检测仪通过对感应器颜色或荧光的检测而判断阳性。如果经过一定时间培养后颜色或荧光没有显著变化，此标本即为阴性。阳性培养瓶转种于血琼脂平板，生长的菌株按照操作规程用全自动微生物分析仪进行鉴定，并检测其对抗生素的敏感性。

1.4 统计学分析 采用世界卫生组织细菌耐药性监测网提供的WHONET5.6软件进行数据统计分析。

2 结果

2.1 腹膜透析液病原菌分布 见表1。研究中包括革兰阳性细菌174株(84.47%)，革兰阴性细菌28株(13.59%)，真菌4株(1.94%)。

表1 腹膜透析液标本病原菌分布和构成

2.2 腹膜透析液标本病原菌药敏试验结果分析 见表2，表3。腹膜透析液标本中革兰阳性细菌与革兰阴性细菌均有不同程度的耐药现象。葡萄球菌属仅对利奈唑胺、万古霉素敏感，敏感率为100%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)在检出的金黄色葡萄球菌中比例为25%，而耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase-negative staphylococcus，MRCNS)在检出的凝固酶阴性葡萄球菌中比例为69.2%。大肠埃希菌仅对美罗培南、亚胺培南、哌拉西林-他唑巴坦敏感，敏感率为100%，产超广谱β内酰胺酶菌(ESBLs)比例为46.7%。

表2 腹膜透析液标本葡萄球菌属药敏试验结果(%)

注：R.耐药；I.中敏；S.敏感。

表3 腹膜透析液标本大肠埃希菌药敏试验结果(%)

3 讨论

CAPD是腹膜透析治疗的重要方法，由于其能够在家进行，大大方便了患者，但是也对患者与家属的自我管理提出了更高要求。CAPD患者治疗依从性欠佳，会导致并发症的发生，尤其是感染性腹膜炎不仅造成患者痛苦，而且增加治疗费用。因而，及时诊断与正确进行目标性抗感染治疗，选择合理的抗感染治疗至关重要。腹膜透析液培养是目前临床广泛使用的获得腹膜炎致病微生物的检验方法，本研究通过回顾性分析我院近年来腹膜透析液标本的病原菌鉴定结果与抗生素药敏试验结果，对CAPD相关腹腔感染的病原菌分布与耐药性进行总结，从而为临床抗感染治疗提供实验室依据。

研究结果表明腹膜透析液标本分离培养菌种中，细菌为主要病原菌占98.06%(其中以革兰阳性细菌为主占84.47%)，而真菌仅见酵母菌占1.94%。研究结果与其他研究相似，均以革兰阳性细菌为主[3，4]。研究报道对腹膜炎病原菌进行检测，致病菌排前3位的细菌为葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌[5]。革兰阳性菌中最常见为凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性菌最常见的为大肠埃希菌[3，4]。本研究结果显示革兰阳性细菌中最常见的是表皮葡萄球菌及其他凝固酶阴性的葡萄球菌，革兰阴性细菌中最常见的是大肠埃希菌，与报道结果相同。表皮葡萄球菌、肠球菌等系皮肤正常寄生菌，感染率如此高，分析与腹膜透析系侵入性操作，破坏了腹腔的密闭性，以及患者免疫力低下等因素，正常寄生菌趁虚而入造成感染。

本研究对检出率最高的细菌进行药敏试验结果的分析，发现具有不同程度的耐药。凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS检出率为69.2%，而金黄色葡萄球菌中MRSA检出率为25%。大肠埃希菌中产ESBLs菌检出率为46.7%。与研究报道相似[4]。本研究结果显示革兰阳性球菌对万古霉素、利奈唑胺均敏感，大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南均敏感，对氨苄西林耐药率高达80%。均与其他学者研究结果相似[3，4]。耐药菌株的产生分析与临床广泛应用抗生素、免疫抑制剂等有关。

尽管传统的培养鉴定方法仍广泛适用于临床微生物实验室中，但是对于生长缓慢的细菌或目前商品化试剂盒菌株库中未包括的菌种很难鉴定[6]。另外对于一些未培养细菌与苛养菌，或者近期使用过抗生素的患者更难检测到[7，8]。研究者利用聚合酶链式反应对腹膜透析液标本直接进行检测，效果理想，能够用于培养方法的补充检测手段[9]。另有研究者对于腹膜透析液中白细胞计数、微量蛋白水平进行监测作为早期腹膜炎发生的预警指标，能够为尽早诊断及时干预提供有效的实验室辅助[10]，因此，两者联合应用是否可为诊断和治愈赢得一定的治疗时间，有待进一步的研究证实。

腹膜透析相关性腹膜炎病原菌以细菌为主，最常见的是革兰阳性细菌中的葡萄球菌和革兰阴性细菌中的大肠埃希菌。提高腹膜透析液培养阳性率与鉴定速度，针对病原菌给予正确目标性抗感染治疗是腹膜透析相关性腹膜炎治疗的重中之重。

[1] Kim DK，Yoo TH，Ryu DR，et al．Changes in causa-tive organisms and their antimicrobial susceptibilities in CAPD peritonitis：a single center’s experience over one decade[J]．Perit Dial Int，2004，24(5)：424-432．

[2] Lee JY，Kim SH，Jeong HS，et al．Two cases of peritonitis caused by Kocuria marina in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis[J]．J Clin Microbiol，2009，47(10)：3376-3378．

[3] 夏 丽，张燕凌，朱声宏，等．67例腹膜透析相关性腹膜炎细菌培养及药敏试验分析[J]．实用药物与临床，2015，18(1)：85-89．

Xia L，Zhang YL，Zhu SH，et al．Analysis of bacterial culture and sensitivity test of 67 cases of peritoneal dialysis associated peritonitis[J]．Practical Pharmacy and Clinical Remedies，2015，18(1)：85-89．

[4] 赵 珉，戴 宏，沈继录，等．132例腹膜透析相关性腹膜炎病原菌及其耐药性分析[J]．中国感染与化疗杂志，2015，15(3)：236-243．

Zhao M，Dai H，Shen JL，et al．Pathogenic bacteria and drug resistance in 132 cases of peritoneal dialysis related peritonitis[J]．Chin J Infect Chemother，2015，15(3)：236-243．

[5] 张燕敏，王增四，万 胜，等．改良法提高腹膜透析液致病菌培养阳性率的临床观察[J]．中国血液净化，2015，14(2)：82-84．

Zhang YM，Wang ZS，Wan S，et al．The improved culture method to increase the positive rate of bacteria in peritoneal dialysis fluid[J]．Chin J Blood Purif，2015，14(2)：82-84．

[6] Petti CA，Polage CR，Schreckenberger P．The role of 16S rRNA gene sequencing in identification of microorganisms misidentified by conventional methods[J]．J Clin Microbiol，2005，43(12)：6123-6125．

[7] Rantakokko-Jalava K，Jalava J．Optimal DNA isolation method for detection of bacteria in clinical specimens by broad-range PCR[J]．J Clin Microbiol，2002，40(11)：4211-4217．

[8] Yoo TH，Chang KH，Ryu DR，et al．Usefulness of 23S rRNA amplification by PCR in the detection of bacteria in CAPD peritonitis[J]．Am J Nephrol，2006，26(2)：115-120．

[9] Kim SH，Jeong HS，Kim YH，et al．Evaluation of D NA extraction methods and their clinical application for direct detection of causative bacteria in continuous ambulatory peritoneal dialysis culture fluids from patients with peritonitis by using broad-range PCR[J]．Ann Lab Med，2012，32(2)：119-125．

[10] 徐晓萍，徐 磊，唐碧霞，等．腹膜透析相关性腹膜炎并发症的早期预示指标研究[J]．现代检验医学杂志，2013，28(1)：74-76．

Xu XP，Xu L，Tang BX，et al．Early biomarkers on predicting peritonitis occurrence of peritoneal dialysis patients[J]．J Mod Lab Med，2013，28(1)：74-76．