完全性胎盘植入患者成功保守治疗三例诊疗经过

·临床诊疗提示·

完全性胎盘植入患者成功保守治疗三例诊疗经过

曹娟，范琦慧，赵羽玲，梅海炳，严海雅，宣兰萍

作者单位：315000浙江省宁波市妇女儿童医院产科

通信作者：范琦慧，315000浙江省宁波市妇女儿童医院产科；

E-mail：1219506010@qq.com

【摘要】近年来，随着剖宫产率的升高，胎盘植入发病率及其并发症发生率呈持续上升趋势，既往治疗多以切除子宫来保全患者的生命，但年轻患者也失去生育器官。完全性胎盘植入临床较为罕见，尚缺乏统一的治疗指南。本研究报道了3例完全性胎盘植入患者成功保守治疗的诊疗经过。患者经B超、MRI及剖宫产术发现完全性胎盘植入。保留胎盘于宫腔内，术后行超选择性子宫动脉内灌注甲氨蝶呤50 mg联合子宫动脉栓塞术，并给予米非司酮口服辅助治疗，广谱抗生素静脉滴注预防感染，取得良好效果。

【关键词】侵入性胎盘；子宫动脉栓塞术；甲氨蝶呤；保守治疗

【中图分类号】R 714.462

收稿日期：(2015-03-14；修回日期：2015-08-18)

曹娟，范琦慧，赵羽玲，等.完全性胎盘植入患者成功保守治疗三例诊疗经过[J].中国全科医学，2015，18(35)：4374-4377.[www.chinagp.net]

Cao J， Fan QH,Zhao YL,et al.Process of successful conservative treatment of three cases of complete placenta implanation[J].Chinese General Practice，2015，18(35)：4374-4377.

Process of Successful Conservative Treatment of Three Cases of Complete Placenta ImplanationCAOJuan，FANQi-hui,ZHAOYu-ling,etal.DepartmentofObstetrics，NingboWomenandChildren′sHospital，Ningbo315000,China

Abstract【】In recent years,with the increase of cesarean section rate,the incidence of placenta implantation and the incidence of its complications are also increasing.In previous treatment,the removal of the uterus was always conducted to save patients′ life,and in such case many young patients lost reproductive organ.Complete placenta implanation is clinically rare,while there is a lack of uniform treatment guideline.The study reported the process of the successful conservation treatment of three cases of complete placenta implanation.Complete placenta implanation was found in the three patients by B ultrasound,MRI and cesarean section.Placenta was remained in uterine cavity,ultra-selective uterine artery was administrated with selective uterine artery infusion of 50 mg methotrexate combined with uterine arterial embolization,an adjuvant therapy of oral administration of mifepristone was given to the patients,and intravenous drip of wide-spectrum antibiotics were also administrated to prevent infection.The therapy brought favorable effects for the three patients.

【Key words】Placenta accreta；Uterine artery embolization；Methotrexate；Conservative treatment

胎盘植入指子宫底蜕膜部分或全部缺乏以及类纤维蛋白层形成不完全导致胎盘绒毛侵入子宫肌层的产科严重并发症[1]，可导致患者大出血、失血性休克、子宫穿孔、继发感染,甚至死亡等。按胎盘植入面积不同，可分为完全性胎盘植入和部分性胎盘植入。国外报道胎盘植入发病率为0.029%～0.188%[2-5]，国内报道为0.099%～0.400%[6]。近年来，随着剖宫产率的升高，胎盘植入发病率及其并发症发生率也呈持续上升趋势[2，7]。由于胎盘植入可能造成难以控制的大出血，既往治疗多以切除子宫来保全患者生命，但年轻患者将失去生育器官。近年来，随着化疗药物的应用、介入治疗及宫腔镜技术等发展，胎盘植入保守治疗已有部分成功报道及治疗经验[8]，为保留患者生育功能带来了希望。2010年1月—2014年3月宁波市妇女儿童医院采用保守性方法成功治疗3例完全性胎盘植入患者，现报道如下。

1病例简介

患者1，31岁，孕36周，妊娠史G6P1，剖宫产1次。术前超声检查示宫内单胎右横位妊娠，前置胎盘，胎盘后壁向前壁延伸Ⅱ级，其下缘完全覆盖子宫内口达瘢痕处，胎盘较厚处96 mm(见图1)。术前MRI示前置胎盘，胎盘植入可能，胎盘形态异常，明显增大，位于子宫下部内，完全覆盖宫颈内口，胎盘与子宫前下壁分界不清，似见血管流空影(见图2)。

患者2,24岁，孕35周，妊娠史G4P2，剖宫产1次。术前超声检查示宫内单胎头位妊娠，前置胎盘伴完全性胎盘植入，胎盘前壁覆盖宫内口达后壁Ⅱ级，胎盘与前壁下段肌层无明显分界，范围102 mm×57 mm，此处胎盘内见多个不规则暗区，彩色多普勒扫查示胎盘后方与肌壁间血供丰富(见图3)。术前MRI示宫内单胎头位妊娠，前置胎盘伴完全性胎盘植入，胎盘附着于子宫右侧前壁，下缘完全覆盖宫颈内口，胎盘与前下壁肌壁部分分界不清，子宫前下壁肌壁菲薄(见图4)。

患者3，26岁，孕35周，妊娠史G2P0，既往有稽留流产后“宫腔残留”行宫腔镜手术史。术前超声检查示宫内单胎头位妊娠，胎盘左侧壁Ⅱ级(见图5)。

2治疗及预后

患者1、2因凶险型前置胎盘，患者3因胎儿窘迫行剖宫产终止妊娠，术中均发现胎盘全部与子宫壁粘连致密，无法剥离。采取7号丝线双重结扎脐带后保留胎盘于宫腔内，快速缝合子宫切口并关腹。3例患者术后即行经皮超选择性子宫动脉内灌注甲氨蝶呤(MTX)50 mg联合子宫动脉栓塞术(见图6)，术后给予口服米非司酮25 mg，1次/12 h，广谱抗生素静脉滴注预防感染。术中及术后随访情况见表1。患者1术后3个月MRI示宫腔清晰(见图7)。患者2术后44 d MRI示残留胎盘明显缩小。患者3于术后10 d行超声检查示子宫增大，宫腔内杂乱回声范围108 mm×55 mm×72 mm，胎盘与左侧壁肌层分界不清，肌层厚约3 mm(见图8)。术后12 d，阴道内自行脱出肉样组织，急诊床边超声提示宫体前位，大小105 mm×90 mm×123 mm，宫区回声尚均匀，宫腔底部探及杂乱回声范围46 mm×20 mm×43 mm，与左侧宫底肌层分界不清，阴道内见杂乱回声范围97 mm×58 mm×90 mm，考虑胎盘不全剥离。急诊行超声引导下胎盘钳刮术，术后提示宫腔回声清晰。3例患者新生儿均转监护病房，后随访均存活。

表13例完全性胎盘植入患者术中及术后随访情况

Table 1Intraoperative and postoperative follow-up of the 3 patients with complete placenta implantation

患者术中出血量(ml)输血术后钳刮HCG恢复时间月经恢复时间感染继发一过性骨髓抑制1200否否56d6个月否是2300否否4个月1年是否31000否是23d68d是否

注：HCG=人绒毛膜促性腺激素

图2　患者1术前MRI示胎盘植入可能

Figure 2Possibility of placenta implantation shown by preoperative MRI of Patient 1

图1患者1术前超声检查示前置胎盘

Figure 1Placenta previa shown by preoperative ultrasound of Patient 1

图3　患者2术前超声检查示完全性胎盘植入

Figure 3Complete placenta increta shown by preoperative ultrasound examination of Patient 2

图4　患者2术前MRI示完全性胎盘植入

Figure 4Complete placenta increta shown by preoperative MRI examination of Patient 2

图5患者3术前超声检查未见胎盘植入

Figure 5No sign of placenta increta shown by preoperative ultrasound of Patient 3

图6　经皮超选择性子宫动脉内灌注甲氨蝶呤联合子宫动脉栓塞术

Figure 6Selective uterine artery infusion of methotrexate combined with uterine artery embolization

图7　患者1术后3个月MRI示宫腔清晰

Figure 7Clear uterine cavity shown by MRI three months after operation of Patient 1

图8　患者3术后10 d超声示胎盘与左侧壁肌层分界不清

Figure 8Unclear boundary of placenta and left lateral wall muscle layer shown by ultrasound 10 days after operation of Patient 3

3讨论

目前,临床对胎盘植入尚无统一治疗指南,缺乏最佳治疗方法。依据胎盘植入程度、患者是否有生育要求确定治疗方法,主要包括子宫切除和保留子宫的保守治疗方法，保守治疗可分为手术保守治疗及药物保守治疗。手术保守治疗适用于胎盘小部分植入，且出血量较少，根据胎盘植入的面积大小、深浅，可用吸收缝线“8”字缝合、补丁缝合、B-lynch缝合结扎双侧子宫动脉上行支，局部楔形切除，宫腔填塞纱条止血，介入栓塞，以控制出血，免于切除子宫。药物保守治疗的常用药物有MTX、氟尿嘧啶、米非司酮、天花粉及中药等。对于出血较多、胎盘植入范围广或手术保守治疗无效等情况下，应行全子宫切除术或次全子宫切除术。1986年，Arulkumaran等[9]首次提出对胎盘植入行保守治疗，即不强行剥离胎盘，将胎盘留于原位，产后采用MTX静脉滴注，胎盘可于产后11 d自行排出。近20余年,国内外已逐渐趋向于对胎盘植入患者行保守治疗。然而，目前的手术保守治疗仍是在尽量去除胎盘组织后再行保守治疗从而保留子宫，故手术保守治疗只适用于部分性胎盘植入患者。对临床上较为罕见的完全性胎盘植入患者,多在行人工剥离胎盘时发现，若强行剥离,则可能造成子宫破裂,发生致命性出血；若行完整保留胎盘的剖宫产术则胎盘长期停留宫腔内引起严重出血，故多采用子宫切除术。但需注意的是,子宫切除并非总是安全,而且患者永久丧失了生育能力。循证医学证据显示，与徒手剥离胎盘比较，将胎盘留滞子宫内的患者输血量及子宫切除、发生弥漫性血管内凝血(DIC)的风险降低[10]。Sentilhes等[11]对167例行保留胎盘手术治疗胎盘植入患者的多中心回顾性研究显示，78.4%的患者最终成功保留子宫，75%的患者胎盘自然吸收或排净，其余患者经宫腔镜手术切除残留胎盘组织。完全性胎盘植入发病率较低，国内仅有少量保守治疗成功的个案报道，且保守治疗方案较为单一，如单纯药物期待治疗、单纯子宫动脉化疗栓塞术等[12]，缺乏完整的可借鉴经验，完全性胎盘植入患者的保守治疗仍需继续探索。

本研究吸取国内外治疗完全性胎盘植入的经验，并在此基础上进行完善，采取完整保留胎盘的剖宫产术终止妊娠，术后采用超选择性子宫动脉内灌注MTX联合子宫动脉栓塞术+药物辅助治疗方案，3例患者均成功保留子宫且预后良好，为此类患者的治疗提供了新的可行方式。通过正确的病史采集，MRI联合超声检查产前诊断胎盘植入的灵敏度高达96.77%[13]，术前即可明确有无胎盘植入，术中不会强行剥离胎盘，大大减少术中出血量。本研究3例患者术中出血量分别为300、200、1 000 ml，均无需实施异体输血。术后MRI检查明确是否为胎盘植入导致胎盘滞留，以及滞留胎盘部位、大小、肌层侵犯深度，为进一步治疗提供依据。术后通过超选择性子宫动脉插管栓塞替代既往的子宫动脉上、下行支或髂内动脉栓塞，减少栓塞后子宫缺血坏死,或继发卵巢功能早衰的风险，并在栓塞介入过程中行子宫动脉内推注MTX替代MTX全身静脉用药，此用法见效快，全身不良反应小，对正常组织无损伤，短期内可恢复母乳喂养。术后口服米非司酮，加快胎盘坏死，诱发和加快胎盘绒毛死亡，利于胎盘剥离，减少阴道出血。术后常规采用广谱抗生素静脉滴注预防感染，减少术后因感染而导致子宫切除的可能性。

对于完全性胎盘植入的发生及治疗，以下问题尚需进一步探讨：(1)任何可能导致子宫蜕膜缺乏或发育不良的因素均有可能导致胎盘植入，尤其是凶险型前置胎盘，极易发生胎盘植入[14-15]。本研究2例患者即为凶险型前置胎盘。做好育龄妇女健康教育，降低人工流产及剖宫产次数，避免医源性内膜损伤是胎盘植入的保护性因素。(2)胎盘未完全覆盖子宫前壁患者可行子宫体部切口避开胎盘，但子宫前壁完全被胎盘组织覆盖的患者是否同样适用值得商榷。有研究在剖宫产术中剥离部分正常胎盘组织后，为避免强行剥离而保留部分胎盘于宫腔内，也取得了良好效果[16]。(3)胎盘完全保留于宫腔内，极易引起子宫内甚至全身感染，本研究2例患者出现子宫内感染。对于产后胎盘植入残留在宫腔内的胎盘是尽可能去除或是待其自然吸收或自行排出尚未达成共识[17]。(4)术后静脉使用MTX存在骨髓抑制、感染扩散的潜在风睑，已有术后使用MTX引起骨髓抑制及肾损害而致死的病例报道[11]。本研究3例患者虽已改行MTX子宫动脉内注射，减少全身不良反应的发生，但仍有1例患者出现一过性骨髓抑制。

综上所述，随着人工流产、剖宫产率上升，植入性胎盘发生率有上升趋势，对有高危因素患者应高度重视，进行早期诊断，选择合理周密的治疗方案，提高母儿救治率和保留患者生育功能。在剖宫产术中如发现胎盘与子宫壁紧密粘连而无活动性大出血，考虑强行剥离可能引发难以预料的大出血时，可将全部或部分胎盘留置于宫腔内，从而降低子宫切除及发生DIC的风险。

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(本文编辑：吴立波)