鼻咽通气道在肥胖患者子宫颈环形电切术中的应用

肖兆妍 宋娟 史长喜 孙运乾 刘向荣 茆庆洪

[摘要] 目的 评价鼻咽通气道在肥胖患者子宫颈环形电切（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）术中应用的可行性及有效性。 方法 选择2012年10月～2015年9月在我院行LEEP术的肥胖患者40例，随机分为两组，每组20例。A组（对照组）采用在静脉麻醉过程中采用普通鼻导管通气，B组（实验组）采用鼻咽通气道供氧。两组患者均采用丙泊酚与芬太尼静脉复合全身麻醉。记录患者麻醉诱导前（T0）、诱导后即刻（T1）、扩宫时（T2）、宫颈锥形切除时（T3）、手术结束时（T4）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）及脉搏氧饱和度（SpO2）；比较两组患者的手术时间、清醒时间、上呼吸道梗阻情况及患者满意度。 结果 两组患者的手术时间、苏醒时间、丙泊酚用量差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者在麻醉诱导后MAP、HR及SpO2均出现不同程度下降，部分时点差异具有统计学意义（P<0.05），B组与A组相比，呼吸抑制及上呼吸道梗阻的发生率明显降低，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 鼻咽通气道供氧能明显降低肥胖患者在子宫颈环形电切术中呼吸抑制的发生率，提高了麻醉的安全性。

[关键词] 鼻咽通气道；肥胖；静脉麻醉；子宫颈环形电切术

[中图分类号] R713 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）34-0018-03

Application of nasopharyngeal airway in the obese patients undergoing loop electrosurgical excision procedure

XIAO Zhaoyan SONG Juan SHI Changxi SUN Yunqian LIU Xiangrong MAO Qinghong

Department of Anesthesiology， the Affiliated Hospital of Integrated Traditional Chisnese and Western Medicine， Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210028， China

[Abstract] Objective To assess the feasibility and effectiveness of nasopharygeal airway in the obese patients undergoing loop electrosurgical excision procedure（LEEP）. Methods Forty obese patients scheduled for LEEP from Oct 2012 to Sep 2015 were equally randomized into two groups with 20 patinets in each group（n=20）， Group A（control group） with nasal catheter and group B（experimental group） with nasopharyngeal airway during the process of the anethesia. All subjects accepted total intravenous anesthesia with fentanyl combined with propofol. The mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR） and oxygen saturation （SpO2） were recorded before anesthesia induction（T0）， after anesthesia induction （T1）， dilation of cervic（T2）， cone excision of cervical （T3） and the end of the surgery（T4）. The required dosage of propofol， surgical time， awakening time， the incidence of hypoxemia， upper respiratory tract obstruction and the satisfaction of the patients were calculated. Results There were no significant difference in surgical time， recovery time and the required dosage of propofol（P>0.05）. MAP， HR， and SpO2 in groups of A and B were lower during operation than those at T0 （P<0.05）. Compared to group A， the incidence of respiratory depression and upper airway obstruction were decreased（P<0.05）. Conclusion Nasopharygeal airway can reduce the incidence of hypoxemia in obese patients， and increase the safety of anethesia.

[Key words] Nasopharygeal airway； Obesity； Intravenous anesthsia； Loop electrosurgical excision procedure（LEEP）

宫颈病变多发生于育龄期女性，近年来患者趋于年轻化。子宫颈环形电切（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）术操作简单、恢复快，可获得不影响病理检查[1，2]的完好组织标本，不仅可用于诊断宫颈病变，而且可以治疗宫颈癌前病变，目前已经成为妇科一种常见的微创手术[3]。子宫颈环形电切术通常采用静脉全身麻醉，常用的方法为丙泊酚复合芬太尼静脉注射。虽然无痛技术使患者在手术过程中舒适、无痛苦回忆，但肥胖患者因呼吸、循环系统一系列生理和病理改变使麻醉风险大大增加[4]。因此，如何维持肥胖患者行LEEP术时呼吸道的通畅是所有麻醉医生需要面对的关键问题。本文旨在观察鼻咽通气道在肥胖患者行子宫颈环形电切术中维持呼吸道通畅的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2012年10月～2015年9月自愿接受无痛LEEP术的肥胖患者40例，均为女性，年龄20～55岁，ASAⅠ～Ⅱ，BMI>28 kg/m2。对于近期有上呼吸道感染史、出血性疾病、返流性食管炎、Mallampti分级Ⅲ以上或咽喉部肌肉有异常改变，如呼吸暂停睡眠综合征患者予以排除。所有患者随机分为观察组和对照组，各20例。两组的年龄、性别构成比和病情差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 器材 鼻咽通气道（Tyco，泰科医疗器材国际贸易有限公司，美国）。

1.2.2 麻醉方法 所有患者麻醉前禁食禁饮6～8 h，入室后取膀胱截石位，建立静脉通路，监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）和脉搏氧饱和度（SpO2）。①A组（鼻导管供氧组）患者鼻导管持续吸氧（5 L/min），手术前3 min缓慢静脉推注芬太尼1 μg/kg，注药时间30 s。术前1 min静脉缓慢推注丙泊酚剂量1.5 mg/kg。待睫毛反射消失后开始手术。②B组（鼻咽通气道供氧组）患者首先润滑通气良好的一侧鼻孔及鼻咽通气道，然后缓慢置入鼻咽通气道。所需长度为同侧鼻翼根部至耳垂的长度加2 cm[5]。鼻咽通气道放置成功后，鼻导管放置与鼻咽通气道口持续供氧（5 L/min），此后同A组一样，术前3 min缓慢静脉推注芬太尼1 μg/kg，注药时间30 s。术前1 min静脉缓慢推注丙泊酚剂量1.5 mg/kg。待睫毛反射消失后开始手术。

两组患者术中如有体动时单次推注丙泊酚20 mg，操作中严密观察患者的生命体征的改变，手术结束前1 min停止推注丙泊酚，B组同时拔除鼻咽通气道。当血压下降至MAP<60 mmHg，静脉注射麻黄素6 mg，心率<50次/min，静脉注射阿托品0.5 mg。

1.3 观察指标

麻醉期间观察并记录麻醉诱导前（T0）、诱导后（T1）、扩宫时（T2）、宫颈锥形切除时（T3）、手术结束时（T4）的MAP、RR、HR和SpO2，记录手术时间、清醒时间及丙泊酚总用量，SpO2下降至90%～95%及SpO2<90%的病例例数以及上呼吸道梗阻的情况。SpO2在90%～95%之间为轻度呼吸抑制，SpO2低于90%为重度呼吸抑制。肥胖患者的给药剂量如果按照实际体重给药往往过量，所以本研究中采用矫正体重=标准体重+（实际体重-标准体重）×20%。本研究中将上呼吸道梗阻程度分为3级，轻度为患者出现低调的鼾声，胸廓起伏无明显改变或略增强，无三凹征出现；中度为患者鼾声较高调，胸廓起伏较前明显减弱，可出现轻微的三凹征；重度为无明显鼾声，可见呼吸动作及明显的三凹征，但无明显胸廓起伏。如果出现SpO2<90%或者重度上呼吸道梗阻时立即面罩加压给氧，通气仍然无法改变者须置入喉罩或者行气管插管术。

1.4 统计学处理

采用SPSS15.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示。组内比较采用重复测量方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料用[n（%）]示，行χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、体重指数、手术时间、苏醒时间及丙泊酚用量差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者所需丙泊酚总量、手术及苏醒时间比较（x±s）

2.2 两组患者各时点血流动力学指标变化情况比较

两组患者麻醉诱导后可见MAP和HR不同程度下降。与T0比较，A组和B组在T1和T2时点的MAP和HR差异具有统计学意义（F=5.30、4.90，P<0.05）。与A组相比，B组的MAP和HR在任意时点差异无统计学意义（t=0.27、0.43、0.51、0.10、0.79、0.41、1.23、 0.10、0.09、0.49，P>0.05）。见表2。

表2 两组患者各时点MAP及HR变化情况比较（x±s）

注：与T0比较，*P<0.05

2.3 两组患者SpO2、上呼吸道梗阻情况及患者满意度比较

术中A组有10例出现呼吸抑制，其中6例为轻度呼吸抑制，无需处理，在1 min内恢复正常，4例因呼吸暂停予面罩加压给氧数次后恢复正常。B组有3例出现轻度呼吸抑制，无需处理，均于1 min内恢复正常，差异有统计学意义（P<0.05）。A组有11例出现上呼吸道梗阻的现象，8例为轻度，3例为中度。B组仅有3例出现舌根后坠的现象，均为轻度，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者SpO2、舌根后坠情况及患者满意比较[n（%）]

注：与A组比较，*P<0.05

3 讨论

宫颈锥切术一般手术时间较短，疼痛以扩张、牵拉宫颈和宫颈锥切时较剧烈，部分患者可因疼痛刺激引起反射性迷走神经功能亢进，出现类似人工流产综合征的反应，疼痛刺激引起患者四肢扭动及臀部抬高，使手术操作风险和难度增加，因此需要充分的镇静、镇痛使患者快速入睡，术毕能够迅速清醒。

丙泊酚作为一种新型静脉麻醉药，因其起效快、维持时间短、镇静遗忘作用强、清醒质量高，可控性佳，停药后迅速清醒，并具有一定的止吐作用，可以一定程度上减少术后的恶心、呕吐的发生率[6，7]，最适合短小手术的麻醉，但遇到疼痛等强刺激时常需要加深麻醉，增加剂量后产生剂量依赖的呼吸和循环抑制[8]。芬太尼为人工合成的强效麻醉性镇痛药，为阿片受体激动剂，作用迅速，静脉注射1 min即起效，4 min达到作用高峰，丙泊酚与芬太尼合用降低了不良反应，达到很好的镇静镇痛效果[9]，成为子宫颈环形切除术患者的较理想的麻醉配伍[10]。需要引起我们重视的是丙泊酚具有明显的扩张外周血管、抑制血管运动中枢和呼吸中枢的作用[11]，芬太尼也具有抑制呼吸中枢，同时降低对二氧化碳的反应性[12]，二者联合使用可明显降低肥胖患者的血氧饱和度，增加了肥胖患者的麻醉风险。

肥胖患者多伴随胸廓顺应性下降，功能残气量小，氧储备能力低并且耗氧量高，耐受缺氧的时间很短，所以麻醉前应充分供氧以提高患者的氧储备[13]。肥胖患者咽部脂肪组织堆积、舌体肥大使咽腔狭窄，特别是患者在麻醉状态下，呼吸道因咽喉部肌肉塌陷失去支撑，致使呼吸道梗阻，经普通的鼻导管吸氧通常不能有效改善缺氧状态，甚至通过抬高下颌进行加压给氧等等，虽然在一定程度上可以缓解上呼吸道梗阻，但存在费时费力且效果不理想等缺点。

为此，为了改善肥胖患者的通气及血氧饱和度，我科在LEEP手术中使用了鼻咽通气道（nasopharngeal airway），它是一种简易方便的声门外通气装置，质地柔软、无刺激性，具有良好的弹性及硬度，能保持一定的弯度，又有可塑性，不易被折曲或压扁。在选择鼻咽通气时，依据患者的年龄、性别等选择合适型号，一般鼻孔至会厌的长度为同侧鼻翼根部至耳垂根的长度加长2 cm。术前应检查鼻腔的通透性，并选择通气性良好的一侧插入，只要粗细适合，长短适中，导管前端正好位于声门口，有效支撑起咽后壁，据报道一方面可以解决咽腔组织对声门的梗阻[14]，另一方面，当出现一过性呼吸抑制时，也可以更有效地进行短暂间歇的正压通气，提高面罩通气的效率，保证正常通气量[15]。与A组比较，B组没有发生中度至重度上呼吸道梗阻，出现轻度上呼吸道梗阻者也明显减少，说明鼻咽通气道的确可以维持上呼吸道通畅，减轻上呼吸道梗阻所致的缺氧症状。虽然鼻咽通气道可以维持上呼吸道的通畅，但是B组仍然有3例患者SpO2小于95%，但该3例患者出现短暂的RR下降、呼吸幅度减小，给予短暂的面罩辅助通气后SpO2很快上升至100%，考虑为一过性的呼吸抑制所致。说明鼻咽通气道仅适用于解除上呼吸道梗阻，如舌根后坠，并不能完全解决有效通气量不足的问题，仍需注意减慢麻醉药物推注速度，保留患者自主呼吸及必要的抢救设备。

有研究表明，患者在留置鼻咽通气道时，会出现血压波动，说明鼻咽通气道的放置会给患者带来一定的不适感，我们选择比鼻腔有效通气面积稍小一些的鼻咽通气道，也是为了保证患者有效通气的前提下，尽可能地减少对患者的不良刺激。本研究B组术后也有1例患者对于鼻咽通气道的放置感觉不适，所以需要术前跟患者积极沟通，权衡利弊，争得患者同意后方可使用。

综上所述，通过比较鼻导管与鼻咽通气道通气下肥胖患者无痛LEEP术的麻醉观察，发现鼻咽通气道通气能显著降低低氧血症的发生率，也为加压给氧提供了保障，增加患者的安全性，值得推广。

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（收稿日期：2015-10-13）