老年女性乳腺癌根治术中氟-芬和氯胺酮全凭静脉麻醉的临床效果与安全性*

黄仕英　马燕飞　卢冠铭　陆金兰　李天资　陈永诚　胡庆红　王淑娴　余艳蓉

(右江民族医学院附属医院　1.麻醉科，2.乳腺甲状腺外科， 广西 百色 533000)

老年女性乳腺癌根治术中氟-芬和氯胺酮全凭静脉麻醉的临床效果与安全性*

黄仕英1马燕飞2卢冠铭2陆金兰2李天资2陈永诚2胡庆红2王淑娴2余艳蓉2

(右江民族医学院附属医院1.麻醉科，2.乳腺甲状腺外科， 广西 百色 533000)

【摘要】目的观察老年女性乳腺癌根治术中应用氟-芬合剂与氯胺酮全凭静脉麻醉的临床效果及安全性，为后期应用提供参考。方法选取我院收治的80例老年女性乳腺癌患者为研究对象，患者均行乳腺癌根治手术及全凭静脉麻醉，按照麻醉药物不同将患者分为实验组与对照组各40例，对照组行七氟醚静吸复合麻醉，实验组予氟-芬合剂及氯胺酮行全凭静脉麻醉，观察两组患者麻醉前后的一般情况。结果实验组麻醉前至停氧后的血氧饱和度比较，差异有显著性(P<0.01)；组间在术后拔管时间、呼吸恢复时间、苏醒时间、苏醒期(疼痛、躁动、导管不耐受)及满意度比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论老年女性乳腺癌患者行根治手术时给予氯胺酮及氟-芬合剂进行全凭静脉麻醉的效果显著，患者生命体征平稳，安全性高，值得临床推广应用。

【关键词】氯胺酮； 全凭静脉麻醉； 老年； 乳腺癌根治术； 安全性

乳腺癌是临床常见的恶性肿瘤之一[1]，随着医疗技术的不断提高以及手术方式的不断完善，部分患者在术后发生癌细胞转移或是局部复发，给患者的生活及生命带来了严重影响。乳腺癌的癌细胞容易通过淋巴结及血液发生转移，所以针对乳腺癌的治疗需及时有效。外科手术是治疗乳腺癌的重要手段之一，其中乳腺癌根治术治疗乳腺癌具有理想效果，但对患者身体、局部都会造成较大创伤，对麻醉也有更高要求。为探究乳腺癌患者应用氟-芬合剂及氯胺酮全凭静脉麻醉效果，我们对住院治疗的80例老年女性乳腺癌患者进行了研究，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2011年1月～2013年3月收治的80例老年女性乳腺癌患者为研究对象，ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级，临床主要表现为乳头于皮肤内陷、乳腺包块、腋窝淋巴结胀肿等，均由冷冻病理检查确诊为乳腺癌。根据麻醉药物不同分为实验组和对照组各40例。对照组年龄65～83岁，平均(75.8±7.6)岁；病程12d～12年，平均(12.7±4.2)个月；肿块直径0.5～8cm，平均(3.9±0.5)cm；病变部位：中央6例，内上象限5例，外上象限22例，内下象限4例，外下象限3例；淋巴结分布：同侧腋窝淋巴结20例，粘连固定5例，可活动15例。实验组年龄68～89岁，平均(76.3±5.8)岁；病程11～13年，平均(11.2±1.7)个月；肿块直径0.6～8cm，平均(3.8±0.6)cm；病变部位：中央7例，内上象限5例，外上象限21例，内下象限3例，外下象限4例；淋巴结分布：同侧腋窝淋巴结21例，粘连固定4例，可活动15例。实验组与对照组基线资料(临床症状、年龄、性别、肿瘤直径、病程、病变部位、淋巴结分布等)比较，均不具有统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例选择及排除标准入选标准：①年龄>65岁者。②对研究知情，并签署知情同意书。排除标准：①凝血功能异常者。②重要脏器功能严重障碍者。③患有严重心脑血管病症者[2]。

1.3麻醉方法两组患者均行乳腺癌根治手术。对照组行静吸复合麻醉，氧流量3L/min，吸入七氟醚浓度为1.5%，并予丙泊酚4.0mg/(h·kg)连续静注。之后根据患者体重分别予0.08mg/kg咪达唑仑、0.5mg/kg阿曲库铵、2.0mg/kg丙泊酚、3μg/kg芬太尼行麻醉诱导，术中据麻醉状况确定是否追加芬太尼、阿曲库铵以维持麻醉。实验组采用全凭静脉麻醉，将氟哌利多和芬太尼按照50∶1的比例制成氟-芬合剂，患者先静注0.3mg阿托品+2mg咪唑安定，之后面罩吸氧3L/min，常规消毒铺巾后予氯胺酮1mg/kg、氟-芬合剂2ml静注行麻醉诱导，常规在2～3min后即开始手术。术中严密观察患者麻醉情况、生命体征等变化，必要时可分次推注0.6mg/kg氯胺酮。术中在行皮瓣游离和腋窝顶淋巴结清扫时，应分别予以1ml氟-芬合剂推注。

1.4观察指标观察并记录患者麻醉前、麻醉诱导3min后，术中10、30min，术后、苏醒期、停止吸氧3min等时段的心率、动脉压、血氧饱和度等，同时记录患者呼吸恢复、苏醒、拔管等时间，观察患者对导管的耐受情况、苏醒期躁动、疼痛及满意度等。

1.5统计学处理数据收集与处理均由我院数据处理中心进行，并采用SPSS 14.0软件包进行处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1术后恢复时间比较两组患者的呼吸恢复时间、拔管时间及苏醒时间比较，均存在差异(均P<0.05)，见表1。

表1　两组患者术后恢复时间比较±s)

2.2苏醒期一般情况比较实验组患者在苏醒期疼痛、躁动以及导管不耐受情况、满意度等方面均优于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2　两组患者苏醒期一般情况比较[n(×10-2)]

2.3实验组患者不同时段的心率、血氧饱和度及动脉压分析，见表3。

表3　实验组患者心率、血氧饱和度及动脉压水平分析±s)

3讨论

乳腺癌是在乳腺上皮组织中发生的一种恶性肿瘤，有数据显示，我国的乳腺癌发生率在恶性肿瘤中居第6位，第十九届全国肿瘤防治宣传周公布的数据显示乳腺癌发病率已位居女性肿瘤第1位[1,2]。乳腺癌的发生率和致死率都呈逐年上升趋势，但乳腺癌发生的机制并不明确，多数学者认为其相关因素有[3]：①较长时间内存在内/外源性雌激素刺激，女性月经过早、过晚以及生育史(未生育、晚育)等都会对患者雌激素产生影响。②机体感染病毒，主要指RNA类致癌病毒。③患者有乳腺非典型性增生。④患者的家族遗传史，例如母亲、姐妹中的乳腺癌史。⑤营养、辐射等因素。

目前乳腺癌的治疗方式主要以外科手术为主，其中最为标准、使用频率较高的就是乳腺癌根治术[4]。该术式治疗可彻底清除乳腺癌病灶、淋巴结等，显著延长患者的生存时间，术后辅助性化疗则能有效控制肿瘤扩散、增生等。同时制定手术方案时还应综合考虑患者病灶位置、病情程度等。乳腺癌根治术虽具有一定治疗效果，但对患者机体产生较大创伤，因此选择一种理想的麻醉方式就显得尤为重要，不仅有利于降低术后疼痛程度，还可促进患者创口康复。全凭静脉麻醉也就是通过静脉麻醉药物来达到麻醉效果的一种方式。该麻醉方式的用药原则是通过镇静、催眠药物的最小剂量实现术中患者无意识、无知晓，同时辅以足量镇痛药物以缓解患者的手术应激反应。李显才等[5]研究认为，静脉麻醉具有镇痛效果完全、患者舒适度高的显著优势。

氟-芬合剂属临床上常用的一种神经镇痛类药物，由神经安定药(氟哌利多)和镇痛药(芬太尼)按照50:1混制而成，具有良好的抗精神紧张作用[6]。氟哌利多可对边缘系统、皮质下中枢、椎体系统、下丘脑产生抑制作用，但并不影响网状结构中上行激活系统的功能，因此镇静作用较为显著，应用后患者对外界刺激表现为淡漠，但仍然具有醒觉状态的意识。Driedger SM等认为[7]，氟哌利多还能有效稳定心血管功能，且对呼吸系统无抑制作用。单独应用时在静滴2min左右见效，20min内可达峰值，其有效期可长达4小时[8]。芬太尼是阿片类受体的强效激动剂，具有强效镇痛效果，对心血管几乎无影响，注射速度过快、大剂量应用时可能导致呼吸抑制。芬太尼能快速产生镇痛作用，持续时间短，注射后5min内便能达到峰值[9]。许宏亮[10]认为，氟哌利多和芬太尼在麻醉中的联合应用，可降低患者恶心、呕吐等不良反应。胺碘酮具有良好镇痛效果，但易导致交感神经兴奋，引起癫痫发作。本研究在氟-芬合剂基础上应用氯胺酮，能有效消除患者癫痫的发生。其原因是氟-芬合剂能增强氯胺酮的镇痛作用和时效，可减轻氯胺酮用量，进而可显著减少氯胺酮副作用[11]。

本研究结果显示，实验组患者的心率、动脉压、血氧饱和度在麻醉后、术中均保持平稳状态，但血氧饱和度在麻醉诱导后有明显降低(P<0.05)。究其原因可能是氯胺酮协同了氟-芬合剂抑制呼吸的作用。在吸氧停止后实验组患者平均血氧饱和度为94.9%，远低于麻醉前的97.3%。其原因可能是麻醉药物还未完全代谢，呼吸抑制作用延迟而致。因此，此类患者在回病房时应充分给氧，提高血氧饱和度；在回到病房后还可持续给予面罩吸氧，确保患者安全。本研究还显示，实验组与对照组在术后拔管时间、呼吸恢复时间、苏醒时间、苏醒期疼痛、躁动、导管不耐受及满意度比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。进一步证实氯胺酮联合氟-芬合剂应用于乳腺癌根治术具有显著效果。

4结论

老年女性乳腺癌患者行乳腺癌根治术时应用氟-芬合剂、氯胺酮实施全凭静脉麻醉具有良好的镇痛作用，安全，有效，且费用更低，具有临床推广应用价值。但术中需注意维持患者气道通畅，防止并发症发生。

【参考文献】

[1]关开华.硬膜外辅助静脉麻醉用于乳腺癌根治术的麻醉体会[J].中国医药导报,2009,6(33):66,68.

[2]孙学飞,张同军,靳红绪,等.咪达唑仑复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉的应用研究[J].中国医药导报,2013,10(25):82-84.

[3]魏丕红.不同麻醉方法对乳腺癌患者围术期免疫功能的影响[J].泰山医学院学报,2011,32(9):664-666.

[4]郑春京,孙莉.丙泊酚和瑞芬太尼全静脉麻醉与丙泊酚和异氟醚静吸复合麻醉在乳腺癌根治术中的临床观察[J].中国当代医药,2011,18(7):7-8.

[5]李显才,姜义,张遇春,等.丙泊酚复合小剂量氯胺酮静脉麻醉用于乳腺肿物切除术134例效果观察[J].中国煤炭工业医学杂志,2012,15(12):1908-1909.

[6]贾彬,招伟贤,李国才,等.静脉麻醉对乳腺癌根治术患者皮肤强啡肽和κ受体表达的影响[J].临床麻醉学杂志,2013,29(6):551-553.

[7]Driedger SM,Eyles J.Organochlorines and breast cancer: the uses of scientific evidence in claimsmaking[J].Social Science & Medicine,2001,52(10):1589-1605.

[8]Grigoras A,Lee P,Sattar F,etal.Perioperative intravenous lidocaine decreases the incidence of persistent pain after breast surgery[J].The clinical journal of pain,2012,28(7):567-572.

[9]王琼,程秋菊,劳建新,等.喉罩通气下不同麻醉方法在乳腺癌改良根治术中的应用[J].实用医学杂志,2011,27(21):3895-3897.

[10] 许宏亮.静脉麻醉与静吸复合麻醉用于乳腺癌根治术的临床效果分析[J].中国基层医药,2014,21(18):2796-2798.

[11] 程艳.全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉用于乳腺癌根治术的评价[J].中国现代医生,2011,49(15):87,92.

Clinical effect and safety of Droperidol/Fentanyl and ketamine on radical mastectomy of older womenHUANG Shiying1,MA Yanfei2,LU Guanming2,etal

(1.DepartmentofAnesthesia,TheAffiliatedHospitalofYoujiangMedicalUniversity,Baise533000,Guangxi,China;

2.DepartmentofMammaryGlandThyroidSurgery,TheAffiliatedHospitalYoujiangMedical

University,Baise533000,Guangxi,China)

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effect and safety of droperidol/Fentanyl and ketamine on radical mastectomy of older women. Methods80 elderly female patients were selected as the research objects. The patients were treated with breast cancer radical surgery and by venous anesthesia. According to the different anesthetic, the patients were divided into experimental group and control group, 40 cases in each group. The control group was treated with sevoflurane anesthesia. The experimental group was treated with droperidol/Fentanyl and ketamine. The general indexes were observed before and after anesthesia.ResultsThe blood oxygen saturation of the two groups was significantly different (P<0.01). The postoperative extubation time, breathing recovery time, wake up time, the pain, restlessness and catheter intolerance of wake up period, degree of satisfaction of the two group were different (P<0.05).ConclusionIt is effective and safe to treat female elderly patients with breast cancer radical surgery with droperidol/Fentanyl and ketamine.

【Key words】Ketamine; Total intravenous anesthesia; Old age; Breast cancer radical surgery; Security

(收稿日期：2014-11-28; 修回日期： 2015-07-30； 编辑： 母存培)

通讯作者：卢冠铭,Tel:13316844844

基金项目：广西卫生厅科研基金(Z2010092,Z2014519)

【中图分类号】R 614.2+4

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.09.015