急性冠脉综合征与血小板聚集率变化的临床研究

对心悸、胸闷、气短、胸痛等心血管症状的改善作用明显,而且能显著缓解患者焦虑、抑郁状态,且无明显不良反应。提示益心舒胶囊联合美托洛尔缓释片可以改善心脏神经官能症患者的临床症状,提高患者生活质量。

参考文献:

[1] 陈灏珠.实用内科学[M].第10版.北京:人民卫生出版社,1997: 1342 1345.

[2] 张晓霞.综合疗法治疗心脏神经官能症30例[J].中西医结合心脑血管病杂志,2007,5(2):161 162.

[3] 李思宁.中医学对心脏神经官能症的认识及治疗进展[J].中医研究,2004,17(6):5152.

[4] 谢占清,李晓磊,王玉双.从经筋角度探讨心脏神经官能症的发病机制[J].环球中医药,2014,7(11):867 869.

[5] 崔光琴.美托洛尔治疗心脏神经症疗效观察[J].实用儿科临床杂志,2003,18(8):639.

[6] 刘家稳,刘新义,李健和,等.益心舒胶囊对大鼠心肌缺血再灌注损伤的保护作用[J].中国中药杂志,2013,38(12):2005 2008.

[7] 黄连玉.浅析人参的化学成分及药理作用[J].中华现代中西医杂志,2005,2(3):1018.

[8] 暴宪斌,沈俊兰.黄芪的药理作用及临床研究进展[J].山西中医, 2006,22(6):4849.

[9] 周跃华,徐德生.麦冬提取物对小鼠心肌营养血流量的影响[J].中国实验方剂学杂志,2003,9(1):2224.

[10] 王绮默.中药药理学[M].上海:上海科学技术出版社,1997:168 172.

[11] 陈靖,张为,刘玉庆,等.益心舒胶囊治疗冠心病心绞痛气阴两虚兼血瘀证临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2008,6(5): 507 508.

[12] 李占华.益心舒胶囊治疗心脏神经官能症的临床观察[J].药物流行病学杂志,2012,21(5):207 208.

(本文编辑郭怀印)

急性冠脉综合征与血小板聚集率变化的临床研究

张丽晖1,代文娟2,任方刚3,逯林欣1,张丽利1,李学文1

摘要:目的 探讨血小板聚集率在急性冠脉综合征(ACS)不同易患因素、不同临床分型、不同等级冠脉病变中的变化。方法采用回顾性病例分析,对127例ACS进行心血管危险因素分析、临床分型、TIMI危险评分以及冠脉病变Gensini评分,明确血小板聚集率与其关系。结果 ACS并高血小板反应患者收缩压(SBP)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL C)、血糖(Bs)、血同型半胱氨酸(Hcy)与非高血小板反应相比差异有统计学意义(P<0.05);与TIMI低危组相比,急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)患者在高危组、中危组最大血小板聚集率明显升高(P<0.05),不稳定型心绞痛(UA)患者仅高危组升高(P<0.05);STEMI组血小板最大聚集率与UA组相比明显增高(P <0.05),而NSTEMI组仅高危、中危血小板最大聚集率增高(P<0.05);急性心肌梗死(AMI)患者Gensini冠脉病变评分各等级组与陈旧性心肌梗死(OMI)相应冠脉病变组相比,血小板最大聚集率增高(P<0.05)。结论 血小板聚集率在ACS不同易患因素、不同临床分型、不同TIMI危险等级、不同等级冠脉病变呈现不同的变化,对其测定并结合冠心病易患因素、病变评分系统分析,可能对ACS的诊断治疗、预后评估有一定的参考价值。

关键词:急性冠脉综合征;血小板聚集率;危险因素,TIMI危险评分;Gensini评分

收稿日期:(2015 06 12)

中图分类号:R541.4 R256.2

文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.12.023

文章编号:1672-1349(2015)12-1418-04

基金项目:山西省科技厅科技攻关项目(No.20130313016 1)

通讯作者:李学文,E mail:13485385229@163.com

作者单位:1.山西医学科学院山西大医院(太原030032);2.山西医科大学第一医院;3.山西医科大学第二医院

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)包括急性ST段抬高性心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)、急性非ST段抬高性心肌梗死(non ST segment elevations my ocardial infarction,NSTEMI)和不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)三种临床分型,其病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭继发完全或不完全闭塞性血栓形成,血小板是参与冠状动脉血栓形成的重要物质基础,血小板的聚集功能在病理性血栓形成中起着关键作用。

血小板的聚集功能决定了血小板的聚集性,即血小板之间具有的相互黏着、聚集成团的特性,其强度与速度用聚集率(PAR)表示。在ACS冠脉事件中复苏的患者给予亚低温治疗更易发生支架内血栓,其与在

体温度影响PAR有关[1];经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后,增加干预PAR的药物治疗能改善ACS患者预后[2];给予相同负荷剂量氯吡格雷的NSTEMI患者,年龄>75岁患者PAR显著高于<75岁[3],其缺血性以及出血性并发症更高。因此,PAR与ACS患者因素、诊断治疗、疾病特征密切相关。本研究切入点为PAR与ACS高危因素、冠脉病变特点的关系,按PAR水平分层,分析ACS相关高危指标在不同PAR水平中的变化;分析ACS不同临床分型、不同TIMI危险等级、不同冠脉病变PAR水平的变化,探讨血小板聚集率在评估ACS易患因素以及病变特点中的作用。

1　资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2013年1月—2014年12月收治的ACS患者127例,ACS分型诊断参照内科学诊断标准[4]。其中男67例,女60例,年龄42岁~83 岁(59.45岁±1.32岁),血小板计数200×109/L~600× 109/L。各组年龄、性别构成、基础疾病比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 入院检查及分组 记录ACS患者入院24 h内身高、体重、血压监测、生化指标检测以及心电图检查结果;选取患者最近一次冠状动脉造影资料。选取同期入院陈旧性心肌梗死(old myocardial infarction, OMI)患者71例作为部分指标研究的对照组。

ACS患者根据血小板最大聚集率(maximum platelet aggregation rate,MPAR)结果将>55%(预实验测定的第75百分位数值)分入高血小板反应组(HPR组),<55%为非高血小板反应组(NHPR组); 据TIMI危险评分分为高危、中危和低危组;根据临床症状、心电图、心肌酶学变化分为STEMI组,NSTEMI组和UA组;据冠状动脉病变Gensini评分总积分分为重度病变组、中度病变组和轻度病变组。以上分组互相交叉重叠分别用于不同指标的分析统计。

1.2.2 一般指标检测 所有患者入院后24 h内测得身高、体重、袖带血压,计算体重指数(BMI)。

1.2.3 生化指标检测 所有患者入院后24 h内均抽取空腹静脉血,分别检测心肌酶谱、肌钙蛋白、血脂系列包括低密度脂蛋白胆固醇(LDL C)、血糖(Bs)、血同型半胱氨酸(Hcy)、肝肾功能。

1.2.4 血小板PAR测定 采用比浊法测定MPAR,诱聚剂二磷酸腺苷(ADP)终浓度为5μmo/lL,花生四烯酸(AA)终浓度为0.5 mg/mL。

1.2.5 心电图监测 采集入院后48 h18导联心电图动态监测参数。

1.2.6 TIMI危险评分 STEMI总分14分,0分~3分低危,4分~6分中危,7分~14分高危。NSTEMI/UA总分7分,0分~2分低危,3分~4分中危,5分~7分高危。

1.2.7 Gensini评分 总积分≤14分为轻度病变,15 分~42分为中度病变,≥43分为重度病变。

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2　结 果

2.1 不同程度血小板聚集率患者ACS高危因素指标的比较 ACS并HPR组患者体重指数高于NHPR 组,但差异无统计学意义;与NHPR组比较,HPR组收缩压(SBP)、LDL C、血糖、Hcy均明显增高(P< 0.05)。详见表1。

表1　两组患者ACS高危因素指标比较(x±s)

2.2 ACS不同临床分型以及TIMI危险评分等级组血小板聚集率的比较 与TIMI低危组相比,STEMI、NSTEMI患者在TIMI高危组、中危组血小板最大聚集率明显升高(P <0.05)。与TIMI低危组相比,UA患者在TIMI高危组血小板最大聚集率明显升高(P< 0.05),但中危组、低危组间相比差异无统计学意义。TIMI高危、中危、低危,STEMI组血小板最大聚集率与UA组相比明显增高(P <0.05),TIMI高危、中危, NSTEMI组患者血小板最大聚集率与UA组相比明显增高(P<0.05),低危UA组与NSTEMI组比较差异无统计学意义。详见表2。

2.3 Gensini评分不同等级冠脉病变组血小板聚集率的比较 ACS中急性心肌梗死(AMI)患者Gensini评分冠脉病变重度、中度以及轻度病变组与OMI相应冠脉病变组相比,血小板最大聚集率明显增高,但AMI三种程度冠脉病变组之间血小板最大聚集率差异无统计学意义。详见表3。

表2　ACS不同TIMI危险评分等级组血小板聚集率的比较(x±s)　%

表3　Gensini评分不同等级冠脉病变组血小板聚集率的比较(x±s)　%

3　讨 论

冠脉微循环中聚集的血小板能通过多种途径引起血管内皮损伤,导致动脉粥样硬化血栓形成,聚集活化的血小板释放血小板生长因子(PDGF)、血栓素A2(TXA2)等促进和加重血栓形成,因此,血小板聚集贯穿于ACS始终。

肥胖、高血压、高血脂、高血糖、高同型半胱氨酸等危险因素作为冠心病的易患因素,与ACS密切相关,诸多危险因素协同作用加重冠脉内膜的损伤,引起冠脉阻塞、心脏缺血事件发生[5]。研究证实,包括高血压在内的多种因素参与ACS患者阿司匹林和氯吡格雷治疗抵抗[6],进一步的ACS血小板聚集性与危险因素研究少见报道。本研究结果显示,ACS高血小板反应性患者,危险因素除体重指数外的相关参数如收缩压、血糖、低密度脂蛋白胆固醇、同型半胱氨酸均高于非高血小板反应性患者,在这些参数中,冠心病的危险性随着LDL C水平的增加而增加;高血糖与ACS患者的预后密切相关[7],无糖尿病病史的ACS患者早期血糖升高作为肾上腺素能应激反应的标志,能够反映心肌受损程度[8]。因此,间接推测高的血小板凝聚反应伴随着诸多的危险因素,是形成ACS病变的重要基础,但本研究仅仅从血小板反应性分层的角度来探讨危险因素参数变化,而缺乏从危险因素分层来探讨血小板凝聚性的研究,就二者的关系,尚待多个角度的探究来完善。

本研究结果显示,心肌梗死包括STEMI以及NSTEMI患者在TIMI高危、中危组最大血小板聚集率明显升高,在UA患者中仅TIMI高危组升高。进一步纵向分析显示无论TIMI高、中、低危各组,STEMI患者血小板最大聚集率与UA组相比均增高,而NSTEMI仅高危、中危两组增高。这一研究证实了血小板聚集率在ACS病理分型以及TIMI等级中存在一定的趋势。基础以及临床研究明确了ACS血栓形成并不决定于斑块的大小而是与动脉粥样斑块的稳定性密切相关,尤其是急性心肌梗死冠脉缺血事件的发生与粥样斑块的不稳定有着更大的相关性,急性心肌梗死时冠脉粥样斑块破裂,血小板激活,内膜下胶原裸露,激活凝血,血小板与内皮下纤维连接蛋白结合形成无结构的血小板血栓,促进血栓形成和冠状动脉阻塞。本研究研究显示,相较于陈旧性心肌梗死患者,Gensini评分轻、中、重三等级的AMI患者,其最大血小板聚集率均增高,而在AMI以及OMI各型患者,Gensini评分各组的最大血小板聚集率并无差异,这一结果提示,作为冠脉病变严重程度的Gensini评分也许并不能全面的评估斑块的稳定性,如果能够结合血小板聚集能力这一通过血小板状态来间接反映斑块状态的指标来判断ACS病变尤其是急性冠脉事件或许会更为全面。

综上所述,冠心病相关高危因素如收缩压、血糖、低密度脂蛋白胆固醇、同型半胱氨酸各参数在ACS患者高血小板反应组较高,在ACS危险评分TIMI等级中,高危、中危组的AMI患者血小板最大聚集率明显升高,结合第三部分结果中冠脉病变Gensini评分各等级AMI患者最大血小板聚集率均高于OMI的结果,推测血小板的聚集能力的判定在冠心病急性事件,尤其是心肌梗死事件中更有价值,但鉴于血小板聚集率容易受到抗血小板药物等诸多因素的干扰,需要将ACS患者人群进一步分层来进行其相关性分析。

[1] Thomas K,Jens B,David E,et al .Temperature effects on haemostasis in whole blood from ticagrelor and aspirin treated patients with acute coronary syndrome[J].Scand J Clin Lab Invest, 2015,75(1):2735.

[2] Ge CJ,Lu SZ,Liu H.Effects of Maixuekang Capsule on the platelet aggregation rate and its long term prognosis of patients with acute coronary syndrome under percutaneous coronary intervention[J].Chin J Integr Tradit West Med,2012,32(7):906 909.

[3] Thomas C,Jacques Q,Charlotte G,et al .Comparison of platelet reactivity and clopidogrel response in patients≤75 years versus>75 years undergoing percutaneous coronary intervention for non