四个节段青年腰椎峡部裂手术治疗1例报告

李端明，彭宝淦

四个节段青年腰椎峡部裂手术治疗1例报告

李端明，彭宝淦

腰椎；骨折，闭合性；骨折固定术，内；骨移植

1 病例资料

患者，男，19岁，武警战士。因反复腰部疼痛活动受限2年，加重3个月。于2012年6院入住本院。2年前在新兵连训练结束后，感到腰部疼痛、活动受限，无明确外伤史。卫生队医生按照腰肌劳损给予休息、口服止痛药物、腰部理疗。好转后继续从事训练和战备执勤，2年间腰部疼痛症状反复发作。3个月前负重5km跑后，患者自觉腰部疼痛加重，在当地医院拍X线片后诊断为腰椎峡部裂。经本院脊柱外科远程会诊，建议非手术治疗，采取腰骶支具制动、休息、应用止痛药物、理疗等措施治疗3个月。因治疗效果不明显，患者要求进一步治疗，遂转入本院。入院查体：L2～5棘突压痛、叩击痛；腰椎过伸活动受限；双下肢感觉、肌力、肌张力正常；键反射正常引出；病理反射未引出；腰椎疼痛视觉模拟量表（visualanaloguescale，VAS）评分［1］7分。术前摄腰椎正侧位、过伸过屈位、双斜位X线片，腰椎CT及三维重建，腰椎MRI检查。影像学资料提示：L2～54个节段双侧峡部裂，断端可见骨赘和硬化（见图1a），L2～4椎体无滑移，L5椎体Ⅰ度滑移（见图1b～e），腰椎椎间盘信号正常（见图1f），确诊L2～5双侧峡部裂。根据诊断决定在全麻下采取L2～5双侧峡部裂处直接修复，取髂骨植骨，椎弓根钉—椎板钩系统固定术治疗，髂骨取骨区用同种异体骨充填。

2 手术方法

常规后正中切口，骨膜下剥离椎旁肌，显露相应病变节段，牵拉棘突确认相应节段的峡部裂处，用咬骨钳和刮匙彻底清除峡部裂缝处的纤维瘫痕增生组织，咬除骨残端硬化部分至出血为止，准备好峡部植骨床。峡部增生包裹，峡部裂缝偏上或下，裂缝方向不一，不易找到裂缝处，采取提拉棘突和咬骨钳咬除表面皮质方法，可找到异常活动的裂缝处。依次在患椎置入椎弓根螺钉，术中X线透视确定椎弓根螺钉位置满意，操作中防止损伤邻近关节突关节囊。在髂后上棘处取大小合适的带皮质和松质骨的骨块，刮匙取部分碎松质骨备用，髂骨取骨处用同种异体骨填充。依次在峡部裂处嵌入修整好的骨块，选择大小合适的椎板钩牢固安置在椎板尾侧上，通过连接器和固定棒将椎弓根钉与椎板钩连接起来，调节棒、钩和连接器的位置，拧紧固定螺母，对峡部裂植骨处适当加压，同时注意双侧钉—钩头尾的位置，避免相互影响，碎松质骨填塞在植骨块周围，确保提拉棘突和钉钩峡部裂植骨处无活动。术后放置引流管48h，5d后戴外固定支具下床活动，10d拆线出院。

3 结果

术后定期复查，最近复查为术后15个月，患者能从事正常训练，腰部无疼痛，活动正常，VAS评分为0分。髂后上棘取骨处无疼痛，复查X线片提示腰椎生理曲度正常，椎间高度无变化，内固定物位置良好，无松动、移位（见图1g，h），腰椎CT及三维重建检查提示腰椎峡部植骨愈合（见图1i～l）。

4 讨论

腰椎峡部裂是青少年腰部疼痛的常见原因，发生率约6％，常见于男性，多发生于L5（＞80％），在腰椎其他节段较少，双节段或多节段腰椎峡部裂非常少见［2］，Sakai等［3］报道，日本人群中腰椎峡部裂发生率为5.9％，多节段腰椎峡部裂发生率为0.3％，文献中未检索到4个节段腰椎峡部裂病例报告。腰椎峡部裂常常伴随损伤节段上下椎间盘的退变，可能的原因是损伤节段上下椎间盘的活动度和椎间盘压力增加，且这种压力增加在损伤节段尾侧椎间盘比头侧更大一些［4］。本病例4个节段腰椎峡部裂，椎间盘正常，可能与峡部断裂时间短，椎间盘退行性改变还未发生有关。

图1 病例影像学资料Fig.1 Radiologicdata

引起腰椎峡部裂的可能原因：①发育异常（峡部异常、腰骶角过大、脊椎隐裂等）；②反复过度屈伸活动的扭转负荷导致疲劳或创伤骨折。Ogawa等［5］认为引起多节段腰椎峡部裂的原因和多数单节段腰椎峡部裂的原因一样，是峡部疲劳骨折，外伤是产生多节段腰椎峡部裂的重要原因，遗传因素也可能起作用。本例患者是武警战士，无明确腰部损伤病史，一直从事高强度、大负荷训练，引起腰椎峡部裂的原因考虑是疲劳骨折。

多节段腰椎峡部裂的治疗方式仍有争议［5-6］。目前学者们的共识是在青少年腰椎峡部裂中观察到峡部自行骨愈合，对单节段腰椎峡部裂，没有腰部不适症状，可以继续观察，大多数单节段腰椎峡部裂患者采取非手术治疗，包括休息、戴支具、限制活动、药物治疗等措施，腰部疼痛症状可缓解；非手术治疗无效或合并椎体滑移、椎间盘突出，出现下肢神经根症状的病例建议手术治疗［7-9］。本例患者在当地医院确诊后，休息、理疗、限制活动等措施非手术治疗3个月无效后转至本院，采取手术治疗，取得满意效果。

腰椎峡部裂手术方法有多种，分为：①融合（包括椎间融合和后外侧融合）。固定方式采用椎弓根钉—棒系统，要牺牲1个运动节段，创伤大，同时有引起相邻节段退变的问题，主要用于腰椎峡部裂合并有Ⅰ度以上腰椎滑移、椎间盘退变或突出、有神经根症状，需要减压的患者。②峡部直接修复植骨。单节段固定（固定方式有钢丝，椎弓根钉，椎板钩，螺钉，椎弓根钉—椎板钩固定系统），主要用于椎间盘正常或椎间盘有变性，已排除椎间盘源性腰痛的单纯腰椎峡部裂，或腰椎峡部裂合并Ⅰ度以内腰椎滑移的病例。手术方式的选择与腰部疼痛来源，患椎节段上下椎间盘情况，椎体是否有滑移，患者的年龄等因素相关［10］。Dai［11］认为椎间盘的病理状态是选择融合或是峡部修复手术方式的重要因素，多位学者［5-6，10］报道了他们治疗多节段腰椎峡部裂的病例和手术经验。有学者采用峡部修复植骨，钢丝固定［5］；Chung等［10］采用峡部修复植骨，椎弓根钉—椎板钩系统固定，均取得较高优良率；根据椎间盘病理情况，Hersh等［12］联合融合和峡部直接修复植骨成单节段固定2种方式治疗多节段腰椎峡部裂。本病例术前X线片和腰椎CT及三维重建确定L2～5双侧峡部裂，L2～4无滑移，L5Ⅰ度滑移，腰椎MRI检查提示腰椎椎间盘信号均正常，无椎间盘变性情况，故采用峡部直接修复植骨，4个节段分别用椎弓根钉—椎板钩系统固定。沿椎板方向施加作用力，固定牢靠，单节段固定不影响腰椎节段运动，对邻近节段影响小，椎弓根钉—椎板钩系统固定最后通过旋紧固定螺母，逐渐对嵌入的骨块加压，松紧易控制，不会引起骨块破碎、移位，达到固定同时促进植骨融合目的。取骨区用同种异体骨充填解决取骨区疼痛问题。术后随访采用X线、腰椎CT、腰椎MRI检查来评价效果。

笔者认为多节段腰椎峡部裂的手术治疗方式选择要根据每个损伤节段上下椎间盘的病理情况，灵活选择单纯峡部直接修复植骨并单节段固定或联合应用融合和峡部直接修复植骨并单节段固定2种方式。多节段腰椎峡部裂发生率低，需要在较多病例和较长时间随访中，评估效果。

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R683.2

B

1672-2957（2015）04-0254-03

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.04.015

2015-02-10）

（本文编辑 张建芬）

李端明（1969—），硕士，副主任医师

100039 北京，北京武警总医院脊柱外科

彭宝淦 pengbaogan@163.com