固态高分辨测压及其芝加哥分类在食管动力检测中的应用价值

刘揆亮，吴 静，姜国俊，宿 慧，林香春，葛 慧

首都医科大学附属北京世纪坛医院消化内科，北京100038

食管测压是诊断食管动力障碍及胃食管反流病的重要检查。传统食管测压采用4-8 通道的水灌注压力导管，可检出某些食管动力异常性病变，但其敏感性和特异性均有限，临床应用受到一定限制。新近出现的高分辨率测压(high resolution manometry，HRM)系统采用密集分布的固态压力传感器测压导管，可同时显示上食管括约肌的动态运动过程、食管蠕动的分段特点和食管-胃连接部的功能，具有操作方便、显示直观、数据量大的特点［1］。本文回顾性分析2011 年11月-2013 年4 月于首都医科大学附属北京世纪坛医院行食管HRM 检查患者的临床资料，以期指导临床实践。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011 年11 月-2013 年4 月于首都医科大学附属北京世纪坛医院消化内科胃肠动力室行食管HRM 检查患者的临床资料。排除标准:(1)未行上消化道内镜检查;(2)内镜检查发现溃疡或良恶性肿瘤等器质性病变;(3)合并系统性硬化症等影响食管动力的全身性疾病;(4)曾行上消化道手术。共有141例患者进行HRM 检查，排除11 例患者(1 例贲门失弛缓症患者插管未进入胃内，1 例贲门失弛缓症患者为Heller 手术术后，1 例患者合并系统性硬化症，3 例患者接受过上消化道手术治疗，5 例患者胃镜检出食管下段良性或恶性肿物)。纳入分析的患者共130 例，男50例，女80 例，年龄17 ～81 岁，平均年龄(54.8 ±13.6)岁，126 例患者有10 次吞咽可供分析，3 例患者有9 次吞咽可供分析，1 例患者有7 次吞咽可供分析。测压仪器为36 通道固态高分辨测压系统ManoScan 360TM(美国Sierra Scientific Instruments 公司)。

1.2 分组 根据检查前所记录的患者主诉的主要症状(由患者自行按严重程度评分，0 分为最轻，5 分为最重)将检查原因划分如下:(1)反流症状:仅主诉反酸、烧心、反食或以上述症状为主要主诉(≥3 分)，符合标准者归为反流症状组;(2)非反流症状:以吞咽困难，吞咽时不适、梗阻感或胸骨后疼痛、不适为主要主诉(≥3 分)，可合并反酸、烧心或反食症状(＜3 分)符合标准者归为非反流症状组;(3)无上述症状者归为其他。归入反流症状组91 例，男34 例，女57 例，年龄21 ～81 岁，平均年龄(56.0 ±12.7)岁;非反流症状组37 例，男16 例，女21 例，年龄17 ～77 岁，平均年龄(51.7 ±15.5)岁，其他组中2 例患者仅有咽部异物感，无其他不适。

1.3 操作流程及数据分析 所有患者检查前3 d 停用促动力药物与抑酸药物，24 h 内忌烟酒、咖啡，检查均在空腹状态(禁食至少6 h)下进行，检查时患者取卧位，采用固态环绕电极，经鼻孔插管，采集30 s 静息压后，完成10 次湿咽(5 ml/次)。回顾性分析时，采用Manoview ESO 3.0 软件，由一名医师对所有患者的数据资料重新手动分析，剔除不合格的吞咽(可分析吞咽少于7 次时剔除该患者)，记录各项参数，根据芝加哥2012 标准［2］进行诊断。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0 软件，符合正态分布的计量资料采用s 表示，不符合者采用中位数及范围表示;计量资料的比较采用t 检验或U 检验，计数资料的比较采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 芝加哥分类诊断结果 按照2012 芝加哥分类［2］对所有患者的HRM 检查结果进行分析。检出异常患者49 例(37.7%)，其中1 例属于其他组，其中IRP 异常者17 例，诊断为贲门失弛缓症者8 例(Ⅱ型7 例，Ⅲ型1 例，其中1 例患者已行Heller 手术，1 例患者插管无法进入胃内，均未纳入)，EGJ 流出道梗阻9 例;食管动力障碍6 例，其中食管失蠕动2 例，食管过度收缩2例，远段食管痉挛2 例;食管蠕动异常26 例，其中蠕动减弱伴小型蠕动缺失14 例，蠕动减弱伴大型蠕动缺失2 例，频发蠕动无效10 例;2 例以咽部异物感为主诉的患者中，1 例检出蠕动减弱伴小型蠕动缺失。

2.2 反流症状组测压结果及芝加哥分类诊断 反流症状组EGJ 分型Ⅰ型50 例，Ⅱ型37 例，Ⅲ型4 例，Ⅱ型和Ⅲ型患者明显多于非反流症状组(P ＜0.05)。检出异常者32 例(35.2%)。其中食管蠕动异常23 例:蠕动减弱伴小型蠕动缺失12 例(4 例有非反流症状)，蠕动减弱伴大型蠕动缺失2 例(1 例有非反流症状)，频发蠕动无效9 例(3 例有非反流症状);食管动力障碍5 例:失蠕动2 例(均无非反流症状)，食管过度收缩1 例(无非反流症状，该患者10 次吞咽中5 次为过度收缩，2 次为小型蠕动缺失，1 次为无效吞咽)，其他2 例为远端食管痉挛、临床意义有限;EGJ 流出道梗阻4 例，其中1 例有胸骨后烧灼感，1 例有胸骨后疼痛，该患者症状为胸骨后烧灼感，pH 阻抗监测提示弱酸反流增多，食管测压显示IRP 升高(平均IRP 27.6 mmHg，图示IRP 27.5 mmHg，见图1)。未检出异常的患者中有非反流症状者17 例。23 例食管蠕动异常患者中11 例DCI ＞450;非食管蠕动异常患者(2 例失蠕动患者无法评价DCI)中9 例DCI ＜450，食管蠕动异常患者中DCI ＜450 者明显增加，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

图1 EGJ 流出道梗阻示例Fig 1 An example of EGJ outlet obstruction

2.3 非反流症状组测压结果及芝加哥分类诊断 与反流症状组比较，非反流症状组LES 静息压与IRP 明显增高(P ＜0.01，见表1)。EGJ 分型Ⅰ型28 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型1 例。检出异常者16 例(43.2%)，高于反流症状组(P ＞0.05)。其中贲门失弛缓症8 例，EGJ流出道梗阻5 例(均为吞咽时梗阻感);食管蠕动异常2 例:频发蠕动无效1 例(吞咽时梗阻感)，蠕动减弱伴小型蠕动缺失1 例(胸骨后不适);食管动力障碍1例:食管过度收缩(吞咽困难)1 例(见表2)。

表1 食管测压患者的测压参数Tab 1 Manometry characteristics of patients underwent HRM

表2 食管测压患者的芝加哥分类检出情况［例数(%)］Tab 2 Chicago classification findings of patients underwent HRM［n(%)］

3 讨论

固态HRM 是近年来新出现的一种测压系统，本研究所采用的Manoscan 系统的电极导管由36 个通道压力传感器组成，通道距离为1cm，每个通道上有12个环绕点，共计432 个测压点［1］。与传统测压方法相比，HRM 无须牵拉，可更好地判断UES 和LES 的动态运动过程，食管各段的蠕动特点以及EGJ 的功能［3］。芝加哥分类是基于HRM 建立的一种新的食管动力障碍分类方法，与传统的食管动力分类方法相比，该标准摈弃了笼统的“非特异性食管动力障碍”，对每次吞水过程中的EGJ 松弛、食管蠕动的存在与传导以及食管的食团内压力和收缩活力进行系统地逐步分析，对异常的食管蠕动收缩做出更为明确的界定［2］。有关该标准在我国临床中应用价值的研究还较为少见。本文对首都医科大学附属北京世纪坛医院2011 年11 月-2013 年4 月行HRM 检查的病例进行回顾性分析，排除器质性病变患者后，对所有检查资料重新进行了分析，采用2012 芝加哥分类［2］对所有入选患者进行了评价，旨在对芝加哥分类的检出情况及其临床意义进行初步评价。

HRM 应用于食管动力性疾病的最大特点在于其可精确地诊断贲门失弛缓症，并对其进一步分型。本组资料共检出8 例贲门失弛缓症患者(另有1 例患者已行Heller 手术，1 例患者插管无法进入胃内，均未纳入)，大多数为Ⅱ型(7 例)，这一结果与Min 等［4］和彭丽华等［5］的报道相符。本组资料中，贲门失弛缓症是非反流症状组检出率最高的疾病，这一结果也与张玲等［6］的报道相符，提示HRM 在贲门失弛缓症的诊断中具有重要价值。

IRP 是芝加哥分类中最为重要的参数之一，用于评价吞咽时EGJ 的松弛情况。对于IRP 升高的患者，进一步根据食管体部蠕动情况诊断为贲门失弛缓症和EGJ 流出道梗阻［3］。本组资料中也检出了9 例EGJ 流出道梗阻，其中非反流症状组的5 例患者有明显的吞咽梗阻感，可能与EGJ 的松弛障碍造成的食管排空受阻有关，一些研究提出这类患者可能一部分为变异型贲门失弛缓，并对扩张等治疗有效［7］。但本组资料中反流症状组仅1 例患者存在胸骨后疼痛的非反流症状。国内Shi 等［8］采用Sandhill 公司的HRM 导管在42 名健康志愿者中进行的研究提出20.5 mmHg 为国人IRP 值的正常上限(芝加哥分类为15 mmHg，作者也提出由于芝加哥分类采用的是Sierra 公司的HRM导管，不同测压系统间的正常值可能存在差异)，但即使采用这一标准，健康志愿者中EGJ 流出道梗阻的检出率也达到28.6%。值得注意的是，本组资料中，4 例以反流症状为主，但检出EGJ 流出道梗阻的患者IRP均高于20.5 mmHg，其中1 例患者达到27. 6 mmHg(该患者症状为胸骨后烧灼感，pH 阻抗监测证实存在弱酸反流)，而存在吞咽梗阻症状的5 例患者中，仅1例患者IRP 高于20.5 mmHg，由此提示IRP 压力可能与食团排空受阻的症状并无直接关系，因此，EGJ 流出道梗阻的临床意义还有待进一步明确。

由于本组资料中较多患者具有典型的反酸、烧心等胃食管反流症状，我们对这类患者进行了单独区分，该组患者异常检出率为35.2%，低于非反流症状组，检出异常者以食管蠕动障碍(蠕动减弱或频发蠕动无效)为主。Xiao 等［9］提出芝加哥分类诊断的食管蠕动障碍与传统食管测压下的无效食管动力(ineffective esophageal motility，IEM)具有对应关系，因此，本组资料与此前传统测压中的报道相符［10］，证实了食管蠕动减弱是胃食管反流患者食管体部动力的主要异常表现。Xiao 等［9］还提出DCI ＜450 分(单次吞咽)与传统测压中IEM 相对应。本组资料中计算平均DCI，发现平均DCI ＜450 分与芝加哥分类诊断为食管体部蠕动减弱具有相关性，但并不完全一致。一些研究提出食管体部蠕动功能减退与pH 监测证实的酸反流相关［11］，平均DCI 与芝加哥分类在评价胃食管反流患者食管体部蠕动中的价值及其临床意义还有待明确。

本文通过对HRM 检查的病例进行回顾分析，评价了芝加哥分类的检出情况。我们认为HRM 及芝加哥分类在食管动力障碍(尤其是贲门失弛缓症)的诊断中具有重要意义，在以反流症状为主的患者中，芝加哥分类有助于检出食管体部蠕动减弱的患者，芝加哥分类中一些诊断(如EGJ 流出道梗阻)的临床意义还有待进一步明确。此外，芝加哥分类未涉及咽部与食管上段动力，也未涉及EGJ 分型的探讨［12］，这些均有待今后进一步深入研究。

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