经口内镜下肌切开术与腹腔镜Heller 手术治疗贲门失弛缓症的临床疗效对比

谈秋慧，谢军培，韩 曲，詹晓娟，陈章兴，曾 伟，戴益琛

1.中国人民解放军第174 医院消化内科，福建 厦门361003;2.江西省丰城市人民医院普外科

贲门失弛缓症是一种食管运动功能障碍疾病，以 食管缺乏蠕动和食管下括约肌松弛不良为主要特征，主要临床表现为吞咽困难、反流、胸骨后疼痛和体质量减轻。临床上根据临床表现结合胃镜检查、X 片吞钡剂拍片、食管测压等检查可确诊贲门失弛缓症，其治疗方法有多种，目前临床上较为常用的是外科手术和内镜治疗，其中腹腔镜下Heller 手术被普遍认为是治疗贲门失弛缓症的金标准，而随着内镜下诊疗技术的不断发展和成熟，新近出现的内镜下肌切开术(peroral esophageal myotomy，POEM)已较多地运用到治疗贲门失弛缓症中，但目前POEM 对贲门失弛缓症治疗的疗效及安全性尚不清楚，本文就POEM 与腹腔镜Heller手术对贲门失弛缓症的治疗对比分析，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取中国人民解放军第174 医院2004 年1 月-2013 年2 月就诊患者。根据患者临床症状结合X 线钡餐检查和内镜下见食管胃连接处上段食管明显扩张可确诊为贲门失弛缓症，排除乙状结肠食管和术前接受过处理(如POEM 或外科手术治疗)的患者，但接受过内镜下球囊扩张术者不排除，患者年龄过小(＜18 岁)或过大(＞80 岁)和合并有心肺脑等严重疾病者均不纳入观察。将入选患者中接受腹腔镜下Heller 手术分成POEM 组和腹腔镜Heller 组。

记录统计两组患者的性别、年龄、体质量指数(BMI)、临床症状持续时间和既往治疗情况(见表1)。共有60 例确诊贲门失弛缓症患者纳入对比分析研究，其中接受POEM 者27 例，接受腹腔镜Heller 手术者33例。POEM 组男12 例，女15 例，平均年龄(41.0 ±6.9)岁，平均BMI(26.3±7.1)kg/m2，平均病程(5.3 ±6.1)年。腹腔镜组男15 例，女18 例，平均年龄(39.6 ±8.4)岁，平均BMI(27.0 ±6.9)kg/m2，平均病程为(6.2 ±4.9)年。两组患者性别比例、年龄大小、BMI、病程时间比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。POEM 组有2 例既往在外院已行内镜下球囊扩张术治疗，但出现吞咽困难症状复发。腹腔镜组既往有2 例行多次球囊扩张术治疗，1 例行球囊扩张术和内镜下肉毒素注射治疗，均出现症状复发行腹腔镜手术治疗，两组之间既往治疗史相比，差异无统计学意义(P ＞0.05)。所有患者术前均进行X 线食管钡餐造影显示食管最大宽度，两组相比，差异无统计学意义(P ＞0.05)。根据贲门失弛缓症临床症状评分(Eckardt 评分)量表［1］，术前评估两组患者Eckardt 评分相比，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

表1 一般资料Tab 1 General informations

1.2 治疗方法 POEM 组:术前准备:确认患者凝血指标无明显异常和一般情况可，术前12 h 禁食，术前4 h禁水。手术步骤:(1)建立隧道入口:选择胃食管交界处(GEJ)上方8 ～10 cm 处行黏膜下注射隆起，用三角刀纵行切开黏膜层约2 cm 暴露黏膜下层;(2)建立隧道:沿隧道入口自上而下分离黏膜下层，同时注射生理盐水建立隧道至GEJ 下方胃底约3 cm;(3)切开环形肌:运用三角刀自隧道入口自上而下纵行切开环形肌，尽量避免切断纵行肌;(4)关闭隧道入口:彻底处理隧道内止血后用金属夹夹闭入口。术后处理:禁食、补液24 h，止血剂、抗生素、PPI 抑酸剂3 d，观察患者生命体征及有无皮下气肿、穿孔、出血、疼痛等。

腹腔镜Heller 手术:术前准备和术后处理同POEM 术。手术步骤:(1)建立气腹，用超声刀从肝胃韧带从贴近胃壁开始钝性分离至暴露右膈肌脚，沿食管裂孔向上分离食管至其暴露;(2)于食管右前壁用电钩切开贲门肌层、食管下段3 ～7 cm 及胃食管连接处以下约1 cm，向两侧稍作分离以使食管黏膜充分膨出;(3)将胃底就近分别与两侧切开膨出的食管黏膜肌缘间断缝合4 ～5 针;(4)胃底与食管裂孔缘两侧膈肌脚缝合固定数针。左肝下放置胶管引流。

1.3 评价标准 (1)手术、疗效指标:是否成功完成手术、手术总时间、术中出血量、患者住院时间、住院总费用等。术后1 个月随访，采用贲门失弛缓症症状评分量表评估患者症状缓解情况，X 线钡餐检查和内镜检查评估食管最大宽度情况以了解治疗效果;(2)并发症及复发率:术中出现如出血、穿孔、食管胸膜瘘等，随访1 年后观察术后并发症及有无复发等情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0 软件进行统计分析，计量资料用±s 表示，组间资料比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术、疗效指标 两组均成功完成手术治疗。POEM 组手术时间明显较腹腔镜组手术时间短，且术中出血量较腹腔镜组少(P ＜0.05)。术后1 个月成功随访两组所有患者，对患者行X 线食管钡餐造影，两组患者食管最大宽度均明显缩短，但两者食管最大宽度下降幅度差异无统计学意义(P ＞0.05)。两组Eckardt 评分均明显下降，但下降幅度相比，差异无统计学意义(P ＞0.05)。另外，POEM 组患者住院时间较腹腔镜组短，住院费用较腹腔镜组少(P ＜0.05，见表2)。

2.2 并发症及复发率 POEM 组术中2 例(7.4%)出现穿孔，均经术中TTS 金属夹修补成功;腹腔镜组出现2 例(6.1%)并发症，1 例大出血，1 例食管穿孔，均术中成功处理，两者并发症发生率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。术后1 个月对所有患者行内镜检查，POEM 组中2 例患者出现反酸、嗳气症状，胃镜证实为反流性食管炎，而腹腔镜组患者未出现任何不适，胃镜检查未提示明显异常。随访1 年后发现POEM 组出现2 例吞咽困难症状复发，Eckardt 评分分别为8 分、9 分，复发率为7.4%，腹腔镜组未出现复发者，但两者复发率相比，差异无统计学意义(P ＞0.05，见表3)。

表2 两组患者手术、疗效指标比较(±s)Tab 2 Comparison of the surgeries and clinical effect between two groups(±s)

表2 两组患者手术、疗效指标比较(±s)Tab 2 Comparison of the surgeries and clinical effect between two groups(±s)

组别 手术时间(min)术中出血量(ml)Eckardt 评分下降幅度食管最大宽度下降幅度(cm)住院时间(d)住院费用(元)51 ±28 8 ±2 6 ±2 2.5 ±1.2 5.9 ±1.1 17 740 ±6 890腹腔镜组 130 ±33 74 ±50 6 ±2 2.2 ±1.3 7.5 ±1.6 22 130 ±5 710 P 值POEM 组0.000 ＜0.05 1.000 0.361 0.000 0.009

表3 两组并发症及复发率比较［例数(%)］Tab 3 Comparison of complications and relapse rate between two groups［n(%)］

3 讨论

目前食管贲门失弛缓症的病因尚不明确，有报道［2］称主要病因有:自身免疫反应因素、感染因素和遗传因素，其中被普遍接受的是自身免疫反应因素，即由于外界侵袭致食管肌间神经丛的炎症反应，而机体的自身免疫反应使得支配食管下括约肌运动的神经丛减少，从而使食管下括约肌发生动力障碍。贲门失弛缓症的每年发病率为(1 ～3)/10 万，男女之间无显著性差异［3］。

以往传统治疗食管贲门失弛缓症的方式主要有注射肉毒素、球囊扩张和外科手术治疗。内镜下注射肉毒素后1 个月症状缓解率近80%，但1 年后下降至近40%，几乎一半的患者需再次行肉毒素注射治疗［4］。在20 世纪80 年代前，球囊扩张为首选治疗方式，但因其术后易复发，需反复行扩张治疗［5］和随着腔镜微创手术的发展，球囊扩张的运用慢慢减少，1991 年Shimi等［6］成功完成了第1 例腹腔镜Heller 肌切开术。目前腹腔镜Heller 肌切开术被普遍认为是治疗贲门失弛缓症的金标准。

POEM 是近年来才开展起来的内镜下治疗技术，2008 年Inoue 等［7］首次发明经口内镜下肌切开术，避免了传统外科手术的皮肤切开，临床症状缓解率与腹腔镜手术相仿，随后POEM 被全世界广泛的接受和运用至治疗贲门失弛缓症中，周平红等［8］于我国率先开展并报道POEM 手术治疗，发现其短期疗效尚可。迄今为止，其短期疗效被多个研究所证实，近期症状缓解量率高达90.0% ～100%［7，9-11］。本研究中POEM 治疗贲门失弛缓症后症状缓解率93.7%与之相符。一项多中心前瞻性研究［10］50 例患者行POEM 治疗，3 个月后发现97.0%的患者症状缓解，随访6 个月和12个月后症状缓解率分别为89.0%、82.0%，本研究随访1 年后症状缓解率75.2%，较低，与开展时间较短、操作医师熟练程度有关。另一项非随机对照研究［11］对比分析POEM 和腹腔镜Heller 手术治疗贲门失弛缓症术前和术后定时食管钡剂造影，发现两者术后食管钡剂高度明显较术前降低，但两者比较，差异无统计学意义，但POEM 术后胃食管反流病的发生率高于腹腔镜Heller 手术。

穿孔、气胸是POEM 围手术期最常见的并发症，文献报道穿孔的发生率为1.0% ～20.0%［7-10］。手术中为了保持食管黏膜的完整性从而使创面快速愈合和减少感染，从而建立一隧道至肌层。然而由于隧道的狭窄和食管黏膜偏薄、脆，易出现穿孔，形成食管纵膈瘘，甚至气体进入胸腔成气胸。本研究中POEM 组出现1 例穿孔，术中及时用金属夹夹闭，术后严密监测观察，术后CT 检查未提示气胸和感染。若出现较大或多处黏膜破损，有学者［12］建议放置覆膜支架或使用纤维蛋白原封闭剂封闭黏膜破损处。

胃食管反流病是POEM 术后最主要的并发症，据文献报道发生率为0 ～22.0%［11，13］。Swanstrom 等［13］监测了POEM 术后食管24 h pH 变化，最终发现6 个月后46.0%的患者出现食管非正常酸暴露。本研究中POEM 组随访1 年后发现1 例胃食管反流病，主要与内镜下只行食管里层环形肌离断，而未能如腹腔镜术下行抗反流治疗有关，因此部分患者出现食管下段异常酸暴露。术后复发是POEM 的另一常见并发症，主要因内镜下只切断食管环形肌层解除括约肌过度收缩，要求操作者能熟练掌握内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)，积累大量的ESD 操作经验，手术时掌握好肌层切断的深度，避免过深导致穿孔，过浅导致复发。需要指出，由于本研究只随访了1年，关于POEM 的远期术后并发症和远期疗效还不确定，这是欠缺之处。

本研究也比较了POEM 和腹腔镜Heller 手术治疗贲门失弛缓症住院费用和时间，发现POEM 组所需住院时间和住院费用均较外科手术少，因此，从经济效益角度选择，POEM 治疗贲门失弛缓症有一定的优势。

综上所述，与目前治疗贲门失弛缓症的金标准即腹腔镜Heller 手术相比，POEM 术能获得同样的临床疗效，出血、穿孔等发生率较低，且创伤小，操作时间短，患者住院时间和住院费用均减少，可作为治疗贲门失弛缓症治疗的主要治疗方式，值得临床推广应用。但由于其远期临床缓解率和远期并发症待定，存在一定的复发可能，代替腹腔镜Heller 手术的金标准位置尚待研究。

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