内镜下食管黏膜剥离术后迟发性穿孔的危险因素分析

吕修和，王春晖，谢 艳

四川大学华西医院消化内科，四川 成都610041

近年来，内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)作为一项治疗消化道早期肿瘤的微创手术，因其能实现对较大病灶的一次性整块切除、减少病变的残留和复发、提供完整准确的病理资料等优势而在我国广泛开展。但是，ESD 操作时间长、技术难度大，相应的并发症发生率也较高。穿孔是其并发症中较为严重的问题之一，包括术中及术后穿孔，发生率为1% ～7%［1］。相比于术中穿孔，术后迟发性穿孔不易及时发现，且往往可引起严重的并发症如纵膈气肿、弥漫性腹膜炎等，威胁患者健康，也为术后医疗带来很大压力。相比于胃及肠道，食管的生理位置决定了其ESD 术后迟发性穿孔不仅可累及腹腔导致腹膜炎、气腹等发生，也可累及胸腔导致纵膈气肿、气胸、脓胸等凶险并发症的发生。目前国内外针对ESD 术后迟发性穿孔的研究甚少，本研究即通过统计患者相关因素、病变相关因素及手术相关因素来分析食管ESD 术后迟发性穿孔的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010 年3 月-2014 年7月在四川大学华西医院因食管病变行ESD 患者的相应病历资料、内镜资料及病理资料。排除资料不全的患者，记录并分析以下相关因素:(1)患者相关因素:年龄、性别、主诉症状、合并其他慢性疾病情况;(2)病变相关因素:病变大小、部位、形态、深度和病理类型;(3)手术相关因素:手术时间、使用刀型、黏膜下注射药品、病变切除情况。共有152 例因食管黏膜病变接受ESD 术的患者，其中7 例患者相关资料不全。最终纳入145 例研究对象，男89 例，女57 例，年龄43 ～76岁，中位年龄63 岁。

1.2 手术方法 术前常规检查心电图、凝血功能、血常规及生化，手术当日患者禁食，向患者及其家属交代术中和术后可能出现的问题，并签署手术知情同意书。使用内镜型号Olympus GIFQ260J 及其相关附件包括注射针、针型切开刀、Hook 刀、IT 刀等。操作前内镜头端常规安装透明帽。操作步骤为:(1)应用针式切开刀于病灶边缘3 ～5 mm 处进行点状环绕标记;(2)1∶10 000肾上腺素生理盐水+靛胭脂(或配合其他注射剂+ 靛胭脂)于标记点外侧行多点黏膜下注射，致病变抬举;(3)针式切开刀行病变周围黏膜切开，部分病变需配合IT 刀或Hook 刀沿黏膜下层或固有肌层进行剥离，完整游离病变后以圈套器行高频电切切除，术中出血则使用APC 或热活检钳止血;(4)迅速吸净胃腔内液体和大部分气体，切除病变取出体外回收并展开固定，测量大小，送检病理。

1.3 术后护理 半卧位、禁食、吸氧、心电监护、胃肠减压并记录引流量。给予抑酸、护胃、止血、营养支持，如有穿孔发生则预防性使用抗生素。根据病情逐步恢复饮食。有不明原因胸痛、腹痛，及时行胸腹平片或CT 检查。

1.4 迟发性穿孔的诊断 结合Hanaoka 等［2］对胃ESD 术后迟发性穿孔的定义，将食管ESD 术后迟发性穿孔定义为手术结束时未发现内镜下可见穿孔且未出现相关症状及体征，而在术后出现相应临床表现，X 线平片及CT 检查提示穿孔征象。所有考虑穿孔患者于术后早期均未行食管镜检查以避免加重病情。

临床表现:发热，呕血，颈部、胸骨后、剑突下疼痛，吞咽困难，呼吸困难，皮下气肿，腹痛，肌紧张，反跳痛等。

X 线平片及CT 检查:X 线平片可见颈部筋膜平面含有气体、气管移位、食管后间隙增宽，纵膈影增宽、纵膈内有气体或气液平、胸腔内气液平，膈下游离气体等;CT 可见食管壁增厚、食管外周积液、积气，胸腔渗液，纵膈、颈部、胸部及上腹部皮下气肿，纵膈内软组织肿胀，气管、支气管、血管周围模糊，局部积液，气胸、肺不张、肺炎、胸膜炎等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行分析，所有的连续变量均采用±s 表示。在单因素分析中，采用χ2检验进行分类变量之间的比较，t 检验进行连续变量之间的比较。在多因素分析中，采用Logistic回归统计模型。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 迟发性穿孔的发生率 发生术后迟发性穿孔的患者7 例(穿孔组)，发生率为4.8%(7/145)，共涉及8处病变;余138 例患者术后均未发生穿孔(非穿孔组)，共涉及143 处病变。发生穿孔患者的基本情况如表1所示，其术后平均进食时间为(5.4 ±1.2)d，术后平均症状缓解时间为(6.7 ±2.6)d，术后平均住院时间为(9.8±2.3)d。

2.2 迟发性穿孔的危险因素分析 在单因素分析中，病变的纵向长度、环周直径、环周范围及手术时间与术后迟发性穿孔的发生高度相关(P ＜0.05)，而其他可能的因素与穿孔的发生无明显相关性(见表2)。Logistic 回归统计显示，病变的环周范围(＞3/4)是迟发性穿孔发生的预测因素(见表3)。

表2 术后迟发性穿孔的单因素分析结果Tab 2 Univariate analysis results of delayed perforation after esophageal ESD

表3 多因素Logistic 回归分析结果Tab 3 Multivariate analysis results of delayed perforation after esophageal ESD

3 讨论

已有的文献显示，ESD 导致食管穿孔的发生率为0 ～6.4%［3-6］，而针对迟发性穿孔的发生率目前尚无明确报道。Jeon 等［7］的研究显示，胃ESD 术后迟发性穿孔的发生率为0.76%(描述为微小穿孔，即“microperforation”)。而我们的研究表明，食管ESD 术导致迟发性穿孔的发生率为4.8%，高于一般的理论预期。目前有关迟发性穿孔的确切病因尚不明确，考虑可能与术中过度电凝、内镜夹脱落、外科手术吻合口处病灶、糖尿病及血液透析等因素有关［8］。本研究的7 例术后穿孔患者均未接受过食管外科手术或血液透析，病变切除后也未接受内镜钛夹夹毕处理，因此未作为研究因素进行分析。而有关糖尿病的单因素分析已显示两组间差异无统计学意义。此外，术者的经验也是促使其发生的危险因素之一［9］，因此应考虑到本研究的分析当中;但我院内镜中心所有ESD 操作均由2 位经验丰富的内镜医师完成，且ESD 操作量均过百例，组间无明显差异，因此也未作为研究因素进行分析。

研究中发现穿孔组患者病变的纵向长度、环周直径均数明显高于非穿孔组，而与之相关的环周范围因素则为迟发性穿孔发生的预测因素。纵向长度和环周直径的大小描述了患者病变的总体大小，考虑到病变越大往往会增加ESD 术中操作的难度［10］，不易避免切割过深、电凝过度、分离过程中注射过深过多等问题的发生;而这些问题往往易导致术中穿孔的发生，其中于镜下不易察觉的微小穿孔可能成为术后迟发性穿孔发生的原因之一。针对病变环周范围大于食管周径3/4 的患者，其黏膜下剥离往往需要全周剥离，而剥离面积越大，人工溃疡的面积也越大，可能会因明显的炎症反应致残余组织充血肿胀脆性增加、食管黏膜剥离后平滑肌的紧张性收缩等机制导致穿孔更易于发生。此外，已有研究者认为手术操作时间较长为ESD 术导致穿孔的一个危险因素［11］，而我们的研究也发现穿孔组的操作时间较非穿孔组延长，而这可能与上述操作的难度增加相关［12］。综上，患者病变越大，环周范围越广，操作时间越长，越易导致迟发性穿孔的发生。

本研究中存在的主要问题在于总体样本量较少，穿孔患者的数量也较少，这导致研究结果中可能存在一些与穿孔相关性高的因素因差异不显著未能被发现。Fujishiro 等［13］的研究表明透明质酸、甘油和糖的混合物作为黏膜下注射剂在胃肠道肿瘤的治疗中可促进预后的改善，提示黏膜下注射材料的不同可对穿孔的发生产生不同的影响。我院自2011 年末以来即尝试使用生理盐水与玻璃酸钠或甘油果糖的混合液，本研究中发现两组间存在一定差异，但差异或因样本量少并不显著。此外，本研究作为一项回顾性研究，存在相应的偏差，尚需进一步研究其他相关因素的意义。

值得一提的是，本研究中所有发生术后迟发性穿孔患者的并发症状均通过内科保守治疗得以有效处理，从而无需接受外科治疗。其中2 例因合并纵隔气肿及气胸于术后接受胸腔闭式引流术，其余患者均通过积极的禁食、胃肠减压、抑酸、止血、使用抗生素等治疗症状即得以缓解，与国外学者研究的见解基本一致［14］。这可能与ESD 术后迟发性穿孔较小且易于自行愈合有关。同时应强调密切观察患者术后的病情变化，如发生临床表现及实验检查结果的恶化，应及时考虑内镜下夹毕或送外科处理。总体来说，术后密切观察并积极的保守治疗对于食管ESD 术后发生迟发性穿孔的患者来说非常重要。

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