经内镜黏膜下隧道法治疗食管神经鞘瘤1 例报道

宋 鑫，汪景坤，孟晓明，樊丽伟

中国人民解放军第252 医院消化科，河北 保定071000

病例 患者，男，37 岁。烧心、反酸半月余。查体无阳性体征。胸片及腹部超声检查未见异常。超声内镜检查示食管中下段可见一约1.0 cm ×1.0 cm 大小半球状广基黏膜下隆起，表面光滑，可见毛细血管网。超声所见以20 MHz 超声探头扫查食管隆起处病灶，病变处为等偏低回声团块，内部回声不均匀，呈圆形，向腔内突出，边界清楚，无明显包膜，肿物切面大小9.6 mm ×9.2 mm，病变似起源于黏膜下层，无浸润破坏征象，表面黏膜及后方固有肌层可见(见图1)。内镜下治疗过程如下:在病变口侧5 cm 处行黏膜下注射含美兰的1∶10 万肾上腺素盐水，Hook 刀纵行切开黏膜，内镜进入黏膜下层，分离黏膜下层后见病灶，表面见较多血管网，部分区域与固有肌层粘连，以Hook 及Flex 刀逐渐剥离(见图2)，最后更换圈套器完整圈套切除病变(见图3)，回收病变标本后，退镜隧道后金属夹夹闭纵行切口(见图4)。术后免疫组化示食管神经鞘瘤，免疫组化检查:S-100 阳性、CD34 阴性、CD10 阴性、NF 阴性、GFAP阴性、SMA 阴性。术后给予禁食水、胃肠减压及抗炎治疗，术后恢复良好。

图1 超声内镜图;图2 切除肿物;图3 完整切除;图4 钛夹夹闭Fig 1 Endoscopic ultrasonography;Fig 2 Removal of mass;Fig 3 Complete resection;Fig 4 Titanium clip

讨论 胃肠道神经鞘瘤比较罕见，可发生于整个消化道，但好发于胃，食管黏膜下神经鞘瘤少见。国内外只有少数报道［1-4］，且大部分为外科手术报道。神经鞘瘤是来源于外周神经鞘瘤雪旺氏细胞的一种肿瘤，可发生于身体的各个部位，以颈部神经鞘瘤多见，是周围神经中常见的良性肿瘤，一般很少恶变。目前对黏膜下肿物内镜治疗包括:(1)内镜黏膜下挖除术;(2)内镜全层切除术;(3)内镜经黏膜下隧道切除术［5］。术前对胃肠道神经鞘瘤的确诊较为困难，因病变多位于黏膜下层，内镜活检较困难，且活检后破坏黏膜，影响后续治疗。由于神经鞘瘤均来源于较深层次，有的紧贴食管外膜，手术难度较大，对于该病例，我们采用黏膜隧道技术，在隧道里将肿瘤剥除，即使破坏或切除食管外膜，也可维持消化道黏膜完整性，有效避免消化道瘘和降低感染的发生率，同时减少开胸手术的痛苦。但由于黏膜隧道空间有限，目前该手术适用于＜3.0 cm 黏膜下肿物，且该技术仍存在一定风险，如消化道瘘和腹膜腔继发感染等，需术者具有较熟练的内镜操作技术及必备的止血、创面闭合设备，也不除外借助外科手术等。

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