老年女性生物型髋关节置换术后抗骨质疏松治疗对假体稳定性的影响

老年女性生物型髋关节置换术后抗骨质疏松治疗对假体稳定性的影响

范家强付海涛苑举辉张强陈伟王丽娜1

(吉林大学中日联谊医院骨科，吉林长春130033)

摘要〔〕目的探讨老年女性髋关节置换术后抗骨质疏松治疗的效果及对假体稳定性的影响。方法2013年1月至2014年1月该院收治的并随访资料完整的78例老年女性患者(年龄65～83岁)，符合髋关节置换术指征，术前及术后随访均需骨密度检查(DXA方法)，实验组从术后第3天开始服用抗骨质疏松药物利塞膦酸钠，随访6个月。比较各组患者术后的Harris评分，骨密度(BMD)T值，股骨假体下沉的深度及可能的影响因素。结果在骨量轻中度减少组(BMD T值-1.0～-3.0)中BMD T值表现出明显统计学差异(P<0.05)，而且假体相对基线下沉数值也与对照组有明显差异(P<0.05)。在骨量中重度减少组(BMD T值≤-3.0)骨水泥型假体则表现出更好的假体稳定性。结论老年女性生物型髋关节置换术后骨量减少及轻度骨质疏松患者行抗骨质疏松治疗后效果明显，而且增加假体长期稳定性。严重骨质疏松患者骨水泥型假体稳定性优于生物型假体。

关键词〔〕骨质疏松;髋关节置换术后;骨密度

中图分类号〔〕R68〔文献标识码〕A〔

通讯作者：王丽娜(1973-)，女，副主任医师，副教授，主要从事女性骨质疏松研究。

1吉林大学第一医院妇产科

第一作者：范家强(1988-)，男，在读硕士，主要从事骨关节病研究。

骨质疏松患者髋关节置换术后通过加强假体与股骨的骨整合可增加术后假体的稳定性。本研究对老年女性髋关节置换术后患者予抗骨质疏松制剂二膦酸盐制剂(如唑来磷酸钠，利塞膦酸钠)〔1〕，探讨其对患者骨密度(BMD)及假体稳定性的影响。

1资料与方法

1.1一般资料本研究经我院伦理委员会批准通过，选择2013年1月至2014年1月本院收治的78例老年女性患者，平均年龄(74±8.59)岁。纳入标准：女性绝经后患者，年龄>65岁，入院诊断为单侧股骨颈骨折(garden分型为Ⅲ型，Ⅳ型)，单侧髋关节骨性关节炎(影像学分期为Ⅳ期)，并行人工髋关节置换的患者。均行常规术前检查，X线片检查为双髋正位等比例，BMD检查方法为双能X线吸收测定法(DXA)，测定位置为腰椎L1～L5，同时增加对侧髋关节。排除标准：患者既往有脑梗死病史术前无法正常行走，糖尿病患者，术前Harris评分<40，近3～6个月内曾接受类似二膦酸盐制剂、激素类等其他影响骨质疏松的药物，BMD T值>-1(骨量正常)，双侧行髋关节置换术的患者，术后未按疗程服用药物的患者，未定期复查(术后6 w，3个月、6个月)的患者，患有其他基础疾病影响骨质条件及BMD检查的情况。依据治疗方案，根据术前BMD检查结果分为骨量减少轻中度组及中重度组，各组之间的年龄及骨质条件无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方案骨量减少轻中度组(A组)为BMD检测的T值为(-1.0～-3.0)，其中利塞膦酸钠治疗+生物型假体(实验)组17例，生物型假体对照组15例，骨水泥型假体对照组10例。骨量减少中重度组(B组)为BMD检测的T值≥-3.0，其中利塞膦酸钠治疗+生物型假体(实验)组15例，生物型假体对照组10例，骨水泥型假体对照组11例。保持双盲条件下，利塞膦酸钠治疗+生物型假体组患者自术后第3日起在原治疗方案中给予空腹口服利塞膦酸钠片剂5 mg，1次/d；其余组维持原有治疗方案不变。疗程均为24 w。利塞膦酸钠由昆明积大制药有限公司生产。

1.3观察指标所有患者入院时Harris评分、BMD T值及术后双髋关节正位等比例X线片，出院后分别于术后6 w、3个月、6个月随访复查双髋关节正位等比例X线片，Harris评分，BMD T值。

2结果

2.1骨量减少轻中度组中各组Harris评分及BMD T值的比较术后6 w、3个月、6个月的Harris评分各组均有一个明显变优的趋势，说明髋关节置换术后患者生活质量及髋关节功能改善，但各组之间术后6 w，3个月，6个月均未表现出明显统计学差异(P>0.05)。通过对术后6 w、3个月、6个月BMD的DXA检查，可以发现实验组与生物型假体对照组之间的T值于术后早期，即术后6 w时T值表现出明显统计学差异(P<0.05)。而生物型假体对照组与骨水泥型假体对照组之间的BMD T值无论何时均未表现出统计学差异。其中两对照组的T值有一个减低的倾向，而治疗组利塞膦酸钠+生物学假体组则表现出增加的趋势。见表1。

2.2骨量减少中重度组中各组Harris评分及BMD T值的比较与术前相对照，各组的Harris评分均有明显改善，髋关节置换术对于骨质疏松患者的生活质量及髋关节功能恢复均有较满意结果，但单从Harris评分系统来看，3次复查时各组之间未表现出明显的统计学意义(P>0.05)。术后早期(6 w)开始至6个月实验组BMD T值相比其他两对照组表现出明显统计学意义(P<0.05)，而两个对照组之间无明显统计学差异(P>0.05)。见表1。

组别n Harris评分 BMDT-score 术前术后6w术后3个月术后6个月术前术后6w术后3个月术后6个月A组 实验组1747±1377±2080±1093±7-2.01±0.05-1.76±0.031)-1.56±0.061)-1.27±0.091)生物型假体对照组1551±1776±1685±1290±8-2.00±0.07-2.09±0.04-2.20±0.04-2.29±0.03骨水泥型假体对照组1045±1077±986±1391±9-2.04±0.06-2.07±0.08-2.24±0.04-2.29±0.07B组 实验组1542±1273±1180±1490±9-3.30±0.02-3.23±0.051)-3.12±0.091)-3.03±0.101)生物型假体对照组1043±1275±1481±1087±10-3.31±0.02-3.37±0.02-3.43±0.02-3.50±0.02骨水泥型假体对照组1140±1578±1282±1392±7-3.30±0.03-3.36±0.02-3.40±0.02-3.49±0.02

与生物型假体及骨水泥型假体对照组比较：1)P<0.05；下表同

2.3假体股骨端相对于基线下沉的比较78例患者中有57例行生物型假体置换，A组中实验组与生物型假体对照组于术后6 w未表现出明显的统计学差异，两组都有轻微的下沉，在3个月、6个月时实验组与对照组的假体相对基线下沉出现明显统计学差异(P<0.05)。B组中实验组与对照组于6个月时下沉数值出现明显统计学差异(P<0.05)，其中B组生物型假体对照组中有2例出现5 mm的严重股骨下沉。见表2。

组别n术前术后6w3m个月6m个月A组 实验组170-0.5±0.5-0.5±0.51)-0.5±0.61)生物型假体对照组150-0.5±0.9-1.1±0.6-1.2±1.0B组 实验组150-0.5±1.0-1.0±0.6-1.0±0.51)生物型假体对照组100-0.5±0.9-1.1±0.9-2.0±0.6

3讨论

随着年龄的增加，人体骨质也会出现不同程度的钙离子流失，致使出现骨质减少，甚至是骨质疏松，这种情况在女性绝经之后，雌激素分泌水平降低，更加重了老年女性骨质疏松的发病率。据马俊岭等〔2〕报道，我国60岁以上女性和男性股骨颈的骨质疏松发病率分别为27%和11%。而由此所导致高龄患者的股骨颈骨折或者股骨粗隆间骨折的患者中女性占大多数。如果老年骨质疏松患者在髋关节置换术后未进行相对应的抗骨质疏松药物的治疗，导致术后假体周围骨折的风险较高。Li等〔3〕特别指出股骨近端的Gruen zone 7，即股骨小粗隆位置的骨质缺损明显，骨量减少，导致假体周围骨折的发生。Alm等〔4〕的报道中患者因为髋关节置换术后的假体也会造成骨质中钙离子的流失，这种情况在老年女性中尤为多见。行人工髋关节置换术后复查BMD T值仍持续下降达数月之久。因此股骨颈骨折和粗隆间骨折行人工关节置换术前术后均与骨质疏松有密切相关性。

老年女性患者发生股骨颈骨折或者粗隆间骨折后，行髋关节置换时选择什么样的假体是临床经常面临的具体问题。由于考虑到老年女性患者存在着骨质疏松的可能性比较大，常常采用骨水泥型假体，但是却面临着骨水泥植入综合征、心脏停搏、意识丧失等一系列的严重并发症〔5～7〕，甚至危及生命，Sterling等〔8〕表明应用骨水泥假体患者与非骨水泥假体在置换后并发症及死亡率不同。这也是骨水泥型假体成为谨慎选择的原因所在。

目前老年人采用生物型假体越来越成为流行趋势，曾有研究〔9〕表明：生物型假体能与股骨进行紧密的生物固定，并具有术中骨量损失少、手术时间短、避免骨水泥毒性并发症等诸多优点，而且假体长期稳定性都表现良好。Campbell等〔10〕的研究就表明骨质条件会对假体下沉造成影响，Hailer等〔11〕也认为BMD的减少与术中或者术后早期的假体周围骨折有很大关系。但是究竟何种程度的BMD及骨质条件适合生物型假体，从而可避免因骨质条件导致的假体下沉减少、增加长期稳定性，仍没有统一的共识。

本研究表明，在术前进行BMD与Harris评分相结合，对患者是否选择生物型假体以及在关节置换术后假体的稳定性及因骨质疏松导致的假体周围骨折都具有重要意义。因此，应根据BMD T-score值的表现及术后能否进行严格的抗骨质疏松治疗结合在一起来决定。Aro等〔12〕认为假体稳定性与股骨皮质与生物型假体的骨整合有密切关系。Goodship等〔13〕曾通过唑来磷酸钠治疗假体周围Gruen zone 7的骨质减少情况。本研究说明对于轻中度组患者通过抗骨质疏松增加BMD加强生物型假体的稳定性、防止股骨端假体下沉具有明显的疗效。而对于中重度的患者不推荐使用生物型假体，而是初始稳定性比较好的骨水泥型假体。

综上所述，抗骨质疏松治疗对骨量轻中度减少的老年女性患者生物型髋关节置换术后提升BMD及假体的稳定性都有较好的临床治疗效果，而对于中重度组患者则不然。同时，对于轻中度的患者倾向于生物型假体，并辅以术后严格的抗骨质疏松药物达到一个更好的治疗效果；对于中重度的患者，更倾向于选择利大于弊的骨水泥型髋关节假体。

4参考文献

1Skodenberg DG,Sjoo H,Kelly-Pettersson P,etal.Good stability but high periprosthetic bone mineral loss and late-occurring periprosthetic fractures with use of uncemented tapered femoral stems in patients with a femoral neck fracture〔J〕.Acta Orthopaedica,2014;85(4):396-402.

2马俊岭,郭海英,阳晓东.骨质疏松症的流行病学概况〔J〕.中国全科医学,2009;12(18):1744-6.

3Li MG,Rohrl SM,Wood DJ,etal.Periprosthetic changes in bone mineral density in 5 stem designs 5 years after cemented total hip arthroplasty.No relation to stem migration〔J〕.J Arthroplasty,2007;22(5):689-91.

4Alm JJ，Mäkinen TJ,Lankinen P,etal.Female patients with low systemic BMD are prone to bone loss in Gruen zone 7 after cementless total hip arthroplasty〔J〕.Acta Orthop,2009;80(5):531-7.

5Olsen F,Kotyra M,Houltz E,etal.Bone cement implantation syndromein cemented hemiarthroplasty for femoral neck fracture:incidence,risk factors,and effect on outcome〔J〕.Br J Anaesth,2014;113(5):800-6.

6Byrick RJ,Forbes D,Waddell JP.A monitored cardiovascular collapse during cemented total knee replacement〔J〕.Anesthesiology,1986;65(2):213-6.

7Parvizi J,Holiday AD,Ereth MH,etal.The frank stinchfield award.sudden death during primary hip arthroplasty〔J〕.Clin Orthop Relat Res,1999;369(1):39-48.

8Sterling GJ,Crawford S,Potter JH,etal.The pharmacokinetics of Simplex-tobramycin bone cement〔J〕.J Bone Joint Surg Br,2003;85(5):646-9.

9李奇志.骨水泥型与非骨水泥型假体的置换应用特征〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2007;32(11):6845-8.

10Campbell D,Mercer G,Nilsson KG,etal.Early migration characteristics of a hydroxyapatite-coated femoral stem:an RSA study〔J〕.Int Orthop,2011;35(5):483-8.

11Hailer NP,Garellick G,Karholm J.Uncemented and cemented primary total hip arthroplasty in the Swedish Hip Arthroplasty Register〔J〕.Acta Orthop,2010;81(1):34-41.

12Aro HT,Alm JJ,Moritz N,etal.Low BMD affects initial stability and delays stem osseointegration in cementless total hip arthroplasty in women〔J〕.Acta Orthop,2012;83(2):107-14.

13Goodship AE,Blunn GW,Green J,etal.Prevention of strain-related osteopenia in aseptic loosening of hip prosthesis using perioperative bisphosphonate〔J〕.J Orthop Res,2008;26(5):693-703.

〔2014-02-11修回〕

(编辑袁左鸣)