乳酸清除率在老年危重病人中的临床应用

乳酸清除率在老年危重病人中的临床应用

乔鲁军李亚红

(胜利油田中心医院，山东东营257034)

摘要〔〕目的探讨乳酸清除率可否作为脓毒性休克早期液体复苏的氧输送目标及其与患者预后的关系。方法选取老年脓毒性休克患者60例，随机分成两组，两组均依次达到早期复苏目标中心静脉压(CVP)及平均动脉压(MAP)，所有病人均监测乳酸，实验组以乳酸清除率>10%为氧输送目标，对照组以中心静脉或混合静脉血氧饱和度即ScvO2>70%为氧输送目标。上述试验完成后所有病人再次回顾性依照乳酸清除率分为高乳酸清除率组及低乳酸清除率组，比较两组患者的多器官功能不全(MODS)的发生率及病死率。结果60例采用早期目标定向治疗方案治疗6 h均达标，乳酸清除率组及中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度组患者输液总量及输液种类差异无统计学意义(P>0.05)，28 d死亡率及ICU住院天数无差别(P>0.05)。而高乳酸清除率组的MODS发生率及病死率均明显低于低乳酸清除率组(P<0.01)。结论血乳酸清除率可作为老年脓毒性休克早期液体复苏有效的临床监测指标。早期乳酸清除率可作为判断脓毒症休克患者预后的一个指标。

关键词〔〕脓毒性休克；液体复苏；血乳酸清除率；中心静脉(上腔静脉)氧饱和度

中图分类号〔〕R605.97〔文献标识码〕A〔

通讯作者：李亚红(1978-)，女，副主任医师，硕士，主要从事重症病人呼吸机治疗研究。

第一作者：乔鲁军(1969-)，男，主任医师，主要从事危重患者的抢救。

在供氧充足的细胞中，乳酸的产生量很少，且产生后也会进一步被氧化为丙酮酸，然后直接用来作为三羧酸循环的底物，进而生成更多的ATP。此外，乳酸也可以在肝脏内通过糖异生转化为葡萄糖。因此，乳酸本身可以被认为是机体物质能量代谢的重要中间产物及底物〔1〕。在严重感染导致休克状态下，机体缺氧致乳酸生成。乳酸酸中毒可作为提示机体组织供氧严重不足的指标之一。在休克患者，血乳酸水平改变发生于常规血流动力学监测之前，乳酸可作为评价疾病严重程度及预测预后的指标。单纯监测血乳酸值存在诸多缺陷，如患者基础乳酸值的个体差异、静态观察缺乏连续对比监测等。为了使血乳酸水平能更好地反映患者疾病状态，引入早期乳酸清除率。早期乳酸清除率可以动态地监测患者的血乳酸水平的变化，更早更准确地评估患者的状态〔2〕。血乳酸水平对重症监护患者预后评估在临床医学应用方面有着重要的作用。本文研究通过分析血乳酸在老年危重病人血液中的水平，进一步评估患者的预后情况。

1资料和方法

1.1一般资料选择2008年10月至2012年10月胜利油田中心医院重症医学科及胜利石油管理局建翔医院的老年脓毒性休克患者60例，男35例，女25例，年龄61～87(平均68)岁。患者的情况：严重肺部疾病患者21例；严重肾衰竭患者15例；外科高危患者14例。纳入标准患者在感染原发病灶的基础上出现以下症状：体温>38℃或<36℃；心率>90次/min；呼吸急促、频率>20次/min，或过度通气、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<32 mmHg；白细胞> 12 000/L或<4 000/L或白细胞计数正常，但未成熟>10%。60例患者随机分成2组，实验组以乳酸清除率>10%为氧输送目标，对照组以中心静脉或混合静脉血氧饱和度>70%为氧输送目标。两组患者基础情况均没有明显差异(P>0.05)，具有可比性。符合入选标准60例，男35例，女25例；年龄61～87岁，平均68岁。两组病例的性别构成、年龄和APACHEⅡ评分均无明显差异(P>0.05)。见表1。

项目对照组试验组校验值P值性别(男/女)18/1217/130.03040.995年龄(岁)72.6±3.871.8±3.5-0.1040>0.50APACHEⅡ20.1±5.519.5±6.10.402>0.50

1.2研究方法两组均以中心静脉压(CVP)、收缩压(SBP)和平均动脉压(MAP)、尿量变化指导液体复苏，常规给予抗生素治疗、升压、抗休克等治疗。复苏目标包括：①CVP 8～12 mmHg；②MAP≥65 mmHg；③尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1;④中心静脉(上腔静脉)氧饱和度≥70%，混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%。所有病人均监测乳酸，实验组以乳酸清除率>10%为氧输送目标，对照组以中心静脉或混合静脉血氧饱和度>70%为氧输送目标。上述试验完成后所有病人再次回顾性依照乳酸清除率分为高乳酸清除率组及低乳酸清除率组，比较两组患者多器官功能不全(MODS)的发生率及病死率。

1.3测定方法

1.3.1仪器、用品及监测特点GEM Premier 3000 血气分析仪，测定的乳酸是在非稀释的标本中进行，因此不要求通过Hct来校正，较传统方法简便，快捷.监测特点： GEM Premier 3000 的测定范围:0.3～15.0 mmol/L，当乳酸的水平< 2 mmol/L时，SD≤±0.2 mmol/L；当乳酸的水平>2 mmol/L时，SD≤±0.12 mmol/L。转换系数:mg/dl转换 mmol/L×0.111，mmol/L转换 mg/dl÷0.111。

1.3.2血乳酸的测定和乳酸清除率的计算〔3〕①检测方法：使用电极法测定血乳酸值，仪器为美国Nova Star Profile M型血气生化分析仪。②检测时间：在开始ECMO治疗的当天，测定初始血乳酸值(ECMO治疗前0 h)和ECMO治疗后6 h的血乳酸值。③计算早期乳酸清除率：6 h乳酸清除率=〔(0 h动脉血乳酸值-ECMO治疗6 h后血乳酸值)/0 h动脉血乳酸值〕×100%。

1.4观察指标①记录入选患者的年龄、性别、体重指数以及既往病史等；导致急性呼吸衰竭的病因；ECMO开始治疗前当日的急性生理和慢性健康状况(APACHE Ⅱ)评分。②计算初始试验两组病例的前72 h输液总量及输液种类，28 d病死率及ICU 住院日。③器官功能方面：监测肝肾功能、血常规、凝血四项、血气分析、意识状态等情况。④记录纳入患者即刻血乳酸值，以及纳入实验6 h的血乳酸值，计算患者的早期乳酸清除率，早期乳酸清除率=(即刻血乳酸值-纳入实验6 h的血乳酸值)/即刻血乳酸值。以乳酸清除率10%为标准，将患者分为高乳酸清除率组、低乳酸清除率组，比较两组的病死率。

1.5统计学分析采用SPSS16.0统计学软件进行t检验、F检验及χ2检验。

2结果

2.1两组患者各观察指标比较两组患者前72 h输液量及种类，28 d死亡率，ICU住院日比较:两组患者的前72 h输液量及输液种类，28 d死亡率，ICU住院日无统计学差异(P>0.05)。见表2。

项目72h输液量(ml)72h晶体量(ml)72h胶体量(ml)28d死亡率〔n(%)〕ICU住院日(d)对照组12180.0±2150.08358.0±1100.03868.0±568.07(23.3)28.0±19.5试验组12250.0±2280.08510.0±1310.03790.0±610.06(20.0)27.8±19.8

2.2高乳酸清除率组与低乳酸清除率组相关数值的比较高乳酸清除率组及低乳酸清除率组患者的MODS的发生率(4.4% vs 26.7%)及病死率(6.7% vs 66.7%)差异显著(P<0.01)。

3讨论

乳酸是体内糖代谢的中间产物。在某些病理情况下(如呼吸衰竭或循环衰竭时)，可引起组织缺氧，由于缺氧可引起体内乳酸升高。因此，检查血乳酸水平，可提示潜在疾病的严重程度。认识乳酸的意义，尤其是在危重患者临床诊断及治疗中的意义是一个值得讨论的问题。首先应该明确乳酸本身是无毒的，并不是因为乳酸本身升高导致危重患者的死亡，而是危重患者代谢异常的信号〔3〕。在临床上，测定乳酸是为了评估危重患者整体病情程度乃至预后，血乳酸浓度持续升高与APACHE Ⅱ评分密切相关，感染性休克患者合并血乳酸浓度>4 mmol/L病死率可达80%〔4〕。尽管如此，乳酸实际上反映的是组织氧供与氧耗的平衡，高乳酸血症真正的意义在于机体对于低氧供适应而采用糖酵解的方式提供能量，此时应进行更积极的器官功能支持治疗，而非提示器官功能障碍严重到不可逆的程度。若此时进行积极的器官功能支持治疗可能会加速乳酸的清除，获得较满意的乳酸清除率，改善此类患者的病死率〔5，6〕。从生物化学角度解释，无论什么原因引起的机体代谢异常，均会导致乳酸升高，这是机体适应低氧供进行无氧代谢的必然结果，其中涉及氧化还原电位、磷酸储备以及pH值。氧化还原电位表示机体进行氧化反应的能力，磷酸储备表示产生能量的能力，pH值可以影响前两者的进行，尤其可以影响ATP的转化〔7〕。酸中毒可以明显降低ATP转化及氧利用，并最终决定此病理生理过程的严重程度及可逆性〔8〕。另外，从乳酸代谢的底物角度，还应涉及糖及糖原代谢，因为在缺血或低灌注组织细胞内，没有足够的糖原供应，这些区域乳酸的产生，实际上动用的是组织中的糖原储备。从某种意义来说，乳酸降低除了提示氧供纠正以外，在未纠正低灌注的情况下，低乳酸还可能意味着组织糖原的耗竭或组织细胞的破坏〔9〕。乳酸相关的ATP转化(即无氧代谢)是机体对缺血、缺氧乃至其他机体能量利用障碍时节约氧气的一种特殊的代谢形式，代价就是乳酸的过度产生而导致的酸中毒。这个观点有助于进一步理解器官功能衰竭时细胞能量代谢的紊乱。因为酸中毒与能量代谢密切相关，而乳酸的稳态和pH值的稳定也与能量代谢状态密切相关〔10，11〕。当发生呼吸性或代谢性酸中毒时，线粒体内的能量代谢将受到抑制，同时伴有乳酸轻度上升，此时如果纠正酸中毒，势必加剧能量代谢紊乱〔12，13〕。本研究提示在全身性感染复苏治疗中，可以采用外周静脉血乳酸测定替代中心静脉氧饱和度。同时，乳酸清除率小于10%是脓毒症休克患者预后不良的一个显著信号，说明老年脓毒症休克早期治疗中以乳酸清除率目标指导液体复苏具有一定价值，但是存在局限性。尚需进一步研究证实。而乳酸清除率可以作为预测脓毒症休克预后的一个指标。本研究存在的不足主要有以下3点：①病例数仍偏少，有待于将来行大规模前瞻性多中心研究；②因检验条件受限未能测定丙酮酸水平，如结合乳酸/丙酮酸比值分析可能更有助于对患者组织缺氧和疾病严重程度的判断；③影响感染性休克患者预后的因素众多，如原发病的种类和转归、早期抗感染药物选择的正确与否、液体复苏的时机和种类选择等等，如能综合各影响因素进一步分析可能更有意义。总之，对于脓毒症休克患者早期诊断和强化治疗非常重要。动态监测血乳酸水平具有重要的临床意义。乳酸水平增高且无明显下降趋势者预后不佳，6 h乳酸清除率可作为判断预后的指标之一。

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〔2013-09-18修回〕

(编辑曹梦园)