皮层下缺血所致血管性认知损害患者的临床特征

皮层下缺血所致血管性认知损害患者的临床特征

尤劲松陈日朝1崔娟2张婧婧2

(广州中医药大学第二附属医院脑病三科，广东广州510120)

摘要〔〕目的研究皮层下缺血所致不同阶段血管性认知损害(VCI)患者的临床特征。方法以缺血性脑卒中患者为研究对象，排除Hachinski缺血量表(HIS)<7分的患者。利用简易精神状态量表(MMSE)为筛查量表，MMSE≥27分的患者设为对照组，把MMSE<27分的患者，综合临床痴呆评定量表(CDR)评分和临床诊断结果分为非痴呆的血管性认知损害组(VCIND组)和血管性痴呆(VD)组。采用 Clox、ADAS-Cog、ADL对47例皮层下VCI患者和34例对照组患者进行测量。结果①VCIND组患者较对照组MMSE、Clox1评分下降，ADAS-Cog总分上升(P<0.01或P<0.05)。VD患者较VCIND组、对照组患者MMSE、Clox1、Clox2评分下降，ADAS-Cog总分、ADL评分上升(P<0.01或P<0.05)。②ADAS-Cog各项评分比较，VCIND组物体命名、服从指令、结构性练习评分高于对照组(P<0.05)；VD组各项评分均高于对照组(P<0.05或P<0.01)。结论皮层下VD患者表现为全面的认知功能下降，其中执行功能、记忆功能的下降尤其明显。非痴呆的皮层下VCI患者存在部分的认知功能下降，尤以执行功能的下降为主，但尚具有完整的日常生活能力。

关键词〔〕血管性认知损害；缺血性脑卒中

中图分类号〔〕R743〔文献标识码〕A〔

基金项目：广东省自然科学基金资助项目(No.10151040701000064)

1江门市五邑中医院2广州中医药大学

第一作者：尤劲松(1973-)，男，博士，主任医师，硕士生导师,主要从事脑血管病及认知障碍的临床研究。

血管性痴呆(VD)是除阿尔茨海默病(AD)外导致痴呆的第2位原因。皮层下小血管病变导致的痴呆约占VD总数的50%～70%〔1〕。血管性认知损害(VCI)包括非痴呆的轻度认知损害、VD和混合性痴呆〔2〕。由于脑血管疾病是痴呆患者除了年龄外唯一可辨认的危险因素，也是唯一可治疗的危险因素，因此对VCI临床特征进行研究，早期诊断非痴呆的VCI(VCIND)，并进行干预治疗，可阻止或延缓痴呆的发生。本研究旨在探讨皮层下缺血所致VCI患者的临床特征。

1资料与方法

1.1研究对象2010年5月至2011年5月在广东省中医院脑血管病中心住院或门诊诊断为缺血性脑卒中及影像学诊断有缺血性病灶患者。研究对象均为汉族人群，共纳入81例，其中对照组34例，VCIND组27例，VD组20例，均完成所有量表测试。各组平均年龄、男女比例、文化程度、高血压史、糖尿病病史、高脂血症、房颤病史、心肌梗死病史、冠心病史构成比无显著性差异(P>0.05)。见表1。

1.2研究方法用前瞻性调查性研究的方法，对脑血管病中心住院部或门诊诊断为缺血性脑卒中并且影像学诊断考虑为皮层下缺血损害的患者采用简易精神状态量表(MMSE)Hachinski缺血量表(HIS)进行筛选，排除HIS<7分及临床诊断为单纯由其他原因引起的痴呆(如AD、帕金森病痴呆、路易体痴呆、额颞叶痴呆等)患者。MMSE≥27分的为对照组，MMSE<27分的患者，按综合临床痴呆评定量表(CDR)评分和临床诊断结果分为VCIND组、VD组，VD的诊断基于NINDS-AIREN标准〔3〕。排除：①重型痴呆或痴呆终末期患者。②伴有严重的神经缺损患者，如意识障碍、失语等，无法配合客观检查者。③因长期嗜酒、吸毒、滥用精神性药物所致无法正确评价认知功能者。④文盲者。所有研究对象均知情同意后进行画钟试验Clox〔4〕、阿尔茨海默病评定量表-认知部分(ADAS-Cog)〔5〕、日常生活能力(ADL)〔6〕量表评定。

表1各组临床一般资料比较

特征对照组(n=34)VCIND组(n=27)VD组(n=20)P值年龄(岁)73.97±7.5073.22±6.7074.45±3.430.791男性〔n(%)〕22(64.7)19(70.4)13(65.0)0.882 文化程度〔n(%)〕0.595小学11(32.4)14(51.9)10(50.0)初中10(29.4)7(25.9)3(15.0)高中7(20.6)4(14.8)3(15.0)大学以上6(17.6)2(7.4)4(20.0) 血管危险因素〔n(%)〕高血压26(76.5)21(77.8)18(90.0)0.447糖尿病9(26.5)8(29.6)9(45.0)0.350高脂血症12(35.3)16(59.3)7(35.0)0.119房颤病史2(5.9)1(3.7)0(0)0.543心肌梗死病史1(2.9)0(0)0(0)0.497冠心史4(11.8)4(14.8)4(20.0)0.713

2结果

2.1各组量表测量结果比较VCIND组患者较正常组MMSE评分、Clox1评分下降，ADAS-Cog评分上升(P<0.01或P<0.05)。VD患者较VCIND组、对照组患者MMSE评分、Clox1评分、Clox2评分明显下降，HIS评分、ADAS-Cog评分、ADL评分明显上升(P<0.01)。见表2。

量表对照组(n=34)VCIND组(n=27)VD组(n=20)MMSE28.12±1.0423.74±2.162)16.70±3.232)3)Clox111.38±2.538.85±3.912)4.20±3.912)3)Clox212.94±1.9211.58±2.877.50±4.582)3)ADAS-Cog7.65±2.5511.38±5.231)23.34±10.002)3)ADL24.09±9.7825.74±8.2838.60±20.032)3)

与对照组比较：1)P<0.05，2)P<0.01；与VCIND组比较：3)P<0.01

2.2各组ADAS-Cog各项评分比较VCIND组物体命名、服从指令、结构性练习评分高于对照组(P<0.05)；VD组各项评分均高于对照组(P<0.05或P<0.01)；VD组在物体命名、结构性练习、找词能力评分与VCIND组比较无显著差异(P>0.05)，其余各项与VCIND组比较(P<0.05或P<0.01)。见表3。

认知项目对照组(n=34)VCIN组(n=27)VD组(n=20)P值单词回忆4.01±1.294.01±1.296.51±1.802)4)0.000物体命名0.41±0.560.81±0.801)0.95±0.891)0.024服从指令0.59±0.561.19±0.901)1.75±1.162)3)0.000结构性练习0.63±0.751.19±0.981)1.45±1.102)0.006意象性练习0.09±0.300.04±0.200.40±0.602)4)0.004定向力0.38±0.610.85±0.923.70±1.812)4)0.000单词辨认1.36±0.971.95±2.135.43±3.512)4)0.000回忆指令0.16±0.570.31±0.781.50±1.432)4)0.000语言表达000.35±0.492)4)0.000找词能力00.04±0.200.20±0.521)0.048语言理解00.08±0.390.50±0.892)4)0.002注意力0.03±0.180.12±0.430.60±0.992)4)0.002

与对照组比较：1)P<0.05，2)P<0.01；与VCIND组比较：3)P<0.05，4)P<0.01

3讨论

除某些关键部位梗死引起的认知损害相对特异外，VCI患者的认知损害谱往往表现复杂。皮层下缺血损害患者的认知损害经常与信息处理速度下降、执行功能下降、情绪不稳定有关〔7〕。而执行功能下降往往作为血管性损害区别于AD的一个特征性改变。执行功能是指个体在实现特定目标或者完成复杂任务时，以灵活、优化的方式控制多种认知加工过程协同操作的认知神经功能，其本质就是对一般认知过程进行控制和调节〔8〕。本研究中采用的Clox试验分为Clox1和Clox2两步骤，Clox1反映完整的执行控制和视空间功能，Clox2主要反映视空间的模仿能力〔4〕。本文表明VD患者存在显著的执行功能损害，VCIND患者存在轻度的执行功能损害。Clox2评分的降低也反映痴呆组患者视空间能力的下降，而VCIND组患者视空间能力的下降尚不显著。VCIND患者早期就出现执行功能下降的结论与既往的研究基本一致〔9〕。

ADAS-Cog的检查内容较为详细，包含了痴呆诊断标准所规定的主要认知功能测定。在研究VD时，需要增加语言流畅性、数字-符号转换测验、数字划销试验和数字倒背、迷宫测验等，弥补执行功能的检测〔10，11〕。但是由于受到补充量表中文版本来源和应用的限制，本研究只采用了ADAS-Cog量表。ADAS-Cog各项认知项目的评分分析表明，患者表现为全面的认知功能的损害。VCIND患者的执行能力要比对照组差，这与既往研究文献结论类似〔12〕。ADL包括与躯体生活自理相关的6个方面和与其使用工具能力相关的8个方面。本研究显示VD患者日常生活能力下降明显，VCIND患者ADL尚未受到影响，也符合临床定义的非痴呆诊断。

综上所述，皮层下VD患者临床表现为全面的认知功能下降，其中执行功能、记忆功能的下降尤其明显，影响到患者日常生活和工作能力。VCIND患者存在部分的认知功能下降，尤以执行功能的下降为主，但尚具有完整的日常生活能力。

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10McGuinness B，Barrett SL，Craig D，etal.Executive functioning in Alzheimer′s disease and vascular dementia〔J〕.Int J Geriatr Psychiatry，2010；25(6)：562-8.

11Pendlebury ST，Mariz J，Bull L，etal.MoCA，ACE-R，and MMSE versus the National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards Neuropsychological Battery after TIA and stroke〔J〕.Stroke，2012；43(2)：464-9.

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〔2013-12-09修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)