后外侧入路软组织松解顺序对髋关节张力的影响

后外侧入路软组织松解顺序对髋关节张力的影响*

网络出版时间：2015-09-11网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150911.2316.054.html

范先东1， 吕明2

(1.中国人民解放军第251医院， 河北 张家口075000； 2.北京积水潭医院， 北京100035)

[摘要]目的： 研究髋关节后外侧入路中不同软组织结构松解顺序对髋关节伸直位时张力的影响。方法： 选择5具新鲜冰冻人体尸体(10例髋关节)，采用2种方法通过髋关节后外侧入路，对软组织进行松解；(1)先松解关节囊，然后松解阔筋膜和髂胫束，再松解臀大肌止点，髂腰肌止点；(2)先松解阔筋膜和髂胫束，然后松解关节囊，再松解臀大肌止点，髂腰肌止点；在骨盆髂前上棘位置垂直于床面固定一根克氏针，在股骨干侧方固定另一根克氏针，测量软组织松解操作前后两根克氏针之间的位移变化。结果： 采用第1种松解方法，在进行单纯牵引、外旋肌切断、后关节囊切开和臀大肌止点切断操作后，两克氏针距离与操作前比较无明显位移变化(P<0.05)，在股骨头切除、关节囊全部切除、阔筋膜髂胫束切断、髂腰肌腱切断后，两克氏针距离有明显变化，差异有统计学意义(P<0.05)；采用第2种松解方法，在进行单纯牵引、外旋肌切断、后关节囊切开和臀大肌止点切断操作后，两克氏针距离与操作前比较无明显位移变化(P<0.05)，在进行股骨头切除、关节囊全部切除、阔筋膜髂胫束切断、髂腰肌腱切断操作后，两克氏针距离差异有统计学意义(P<0.05)。结论： 关节囊、阔筋膜髂胫束松解可以降低髋关节伸直位的软组织张力，其中前关节囊和阔筋膜髂胫束的作用最大；髋关节周围的软组织对张力的影响相互制约，单一松解其中一种结构不能获得满意的松解效果。

[关键词]髋关节； 后外侧入路； 软组织； 软组织张力； 松解顺序

[基金项目]*河北省张家口市指导性课题(编号：1021126D)

[中图分类号]R658.3

Doi[7] Hisatome T.theoretically optimum position of the prosthesis in total hip ar throplasty to fulfill the severe range of motion criteria due to neck impinge ment [J].J Orthop Sci， 2011(2):229-37.

Effect of the Sequence of Soft Tissue Release by Posterolateral

Approach on Hip Joint Tension

FAN Xiandong1, LV Ming2

(1.The251stHospitaloftheChinesePeople'sLiberationArmy,Zhangjiakou075000,Hebei,China；

2.BeijingJishuitanHospital,Beijing100035,China)

Abstract[] Objective: To investigate the effect of the sequence of different soft tissue release by posterolateral approach on hip joint tension. Methods: Five fresh frozen cadavers (10 hip joint cases) were selected. Posterolateral approach was adopted for two sequences of soft tissue release. The first approach was that joint capsule was released first, fascia lata and iliotibial band were then released, and finally gluteus maximus and iliopsoas muscle were released. The second approach was that fascia lata and iliotibial band were released first, and then joint capsule was released, and finally gluteus maximus and iliopsoas muscle were released. One Kirschner wire was fixed at the bone near the anterior superior iliac spine, and the wire was perpendicular to the operating table. Another Kirschner wire was fixed into the bone at lateral femoral shaft. The distance between the two Kirschner wires was measured before and after each soft tissue structure release. The measured data were statistically analyzed. Results: The results by approach 1 showed that there were no significant displacement changes before and after pure traction, extortor cutting off, posterior joint capsule cutting open, gluteus maximus severing in the same sample by a same operation(P<0.05). The difference of the distance between the two Kirschner wires before and after femoral head excision, total excision of joint capsule, fascia lata and iliotibial band severing, and iliopsoas tendon severing was statistically significant (P<0.05). The results by approach 2 showed that the difference of displacement changes before and after pure traction, extortor cutting off, posterior joint capsule cutting open, gluteus maximus severing in the same sample was not statistically significant (P>0.05). The difference of the distance between the two Kirschner wires before and after femoral head excision, total excision of joint capsule, fascia lata and iliotibial band severing, and iliopsoas tendon severing was statistically significant (P<0.05). Conclusions: The release of joint capsule, fascia lata and iliotibial band can decrease the straight soft tissue tension around hip joint, among which the anterior capsule and tensor fasciae latae (iliotibial band) make the most effective result. To maintain the soft tissue tension around hip joint depends on different structures working together, releasing one structure alone may not obtain the optimal result.

[Key words] hip joint； posterolateral approach； soft tissue； soft tissue tension; release sequence

髋关节疾病高发于中老年患者，人工全髋关节置换术是髋关节疾病晚期最有效的治疗方法，可有效稳定和恢复髋关节功能，改善患者生存质量[1]，但术后并发症一直是影响人工全髋关节置换效果，甚至是造成翻修手术的重要原因[2]。有学者认为，在排除人工关节设计、位置及感染等因素后，髋关节软组织不平衡是诱发术后并发症的主要因素[3]。为了解软组织结构对髋关节张力的影响，本研究对人体尸体髋关节周围不同软组织结构依次进行松解，测量松解前后轴向位移的变化，现报告如下。

1材料与方法

1.1材料

选取髋关节正常的新鲜冰冻人体尸体5具，尸体编号为1、2、3、4、5，1、5为女性，2、3、4为男性，尸体均提前解冻。

1.2方法

尸体解冻后采用侧卧位固定于解剖床，采用股骨髁上骨牵引施加轴向的牵引力，牵引重量为15 kg。采用髋关节后外侧入路显露软组织，松解过程分两种方式：(1)先松解关节囊，然后松解阔筋膜和髂胫束，再松解臀大肌止点，髂腰肌止点；(2)先松解阔筋膜和髂胫束，然后松解关节囊，再松解臀大肌止点，髂腰肌止点。在骨盆髂前上棘位置垂直于床面固定一根克氏针，在股骨干侧方固定另一根克氏针，测量软组织松解操作前后两根克氏针之间的位移变化。1、4号尸体右侧及2、3、5号尸体的左侧采用方法1松解髋关节，另侧采用方法2松解髋关节。

1.3观察指标

记录单纯牵引前后髋关节张力的变化，观察髋关节后侧入路两种软组织松解顺序对髋关节张力的影响，髋关节张力变化测量采用髂前上棘与股骨干侧方的克氏针之间的距离表示。

1.4统计学分析

2结果

2.1第1种软组织松解术前后髂前上棘克氏针到股骨干侧面克氏针距离

同标本同一操作侧按第一种松解方法，在单纯进行牵引、外旋肌切断、后关节囊切开和臀大肌止点切断操作前后，髂前上棘克氏针到股骨干侧面克氏针距离无明显位移变化(P>0.05)。股骨头切除、关节囊全部切除、阔筋膜髂胫束切断、髂腰肌腱切断前后两克氏针距离比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2第2种软组织松解术前后髂前上棘克氏针到股骨干侧面克氏针距离

同标本同一操作侧按第二种松解方法，在单纯进行牵引、外旋肌切断、后关节囊切开和臀大肌止点切断等操作前后，髂前上棘克氏针到股骨干侧面克氏针距离差异无统计学意义(P>0.05)。股骨头切除、关节囊全部切除、阔筋膜髂胫束切断、髂腰肌腱切断前后两克氏针距离比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两种松解方式髂前上棘克氏针到股骨干侧面克氏针距离比较

对表1、2数据行配对检验，同标本同一操作两侧比较，在进行单纯进行牵引、外旋肌切断、后关节囊切开和臀大肌止点切断等操作前后，髂前上棘和股骨干侧面克氏针位移距离比明显变化；两种松解方式在股骨头切除操作后位移延长1～3 mm，平均(1.5±0.44)mm；在阔筋膜髂胫束切断操作后位移延长2～19 mm，平均(8.2±3.67)mm；关节囊全部切除操作后位移延长1～13 mm，平均(5.3±4.70)mm；在髂腰肌腱切断后位移延长1～3 mm，平均(1.7±1.01)mm；在关节囊和阔筋膜髂胫束切断后位移延长11～20 mm，平均(13.5±7.47)mm。

表1　第1种软组织松解术前后髂前上棘克

表2　第2种软组织松解术前后髂前上棘

3讨论

髋关节后外侧入路是在临床上应用较多的手术入路。有文献报道，前侧入路的脱位率为2.3%，后外侧入路的脱位率为5.8%[4]，通过修复关节囊、外旋肌以及股方肌的正常解剖位置可以显著降低术后脱位的发生。本研究发现，从皮肤切开至后关节囊切开整个过程中没有出现髋关节伸直位软组织张力的改变，分析原因为整个显露过程基本与下肢轴线平行，因此髋关节后外侧入路的显露过程对髋关节轴向张力没有影响。本研究在股骨头切除后，轴向位移发生了变化，原因可能是股骨头切除后，未进行假体安放，在施加牵引时导致股骨偏心距减小，髋关节软组织张力降低，因此出现位移的延长。

髋关节囊以及周围韧带是髋关节周围最强大和致密的软组织结构，对于稳定髋关节有着至关重要的作用[5]。本研究结果显示，前关节囊全部切除后髋关节伸直位位移均有延长，但是在阔筋膜和髂胫束完整的情况下，位移的延长受到了限制，如在横行切断髂胫束和阔筋膜后再进行前关节囊的松解，位移就有了明显的增大，所以前关节囊的松解可以改善髋关节屈曲畸形；但如果单纯松解前关节囊，在阔筋膜和髂胫束存在的情况下，其对于髋关节轴向松弛度的影响就受到了限制，因此如果忽视了这一点可能会造成松解效果的不理想。阔筋膜和髂胫束挛缩是导致人工全髋关节术后功能性下肢不等长、大粗隆外侧疼痛和髋关节内收活动受限的重要原因[6]。本研究在松解阔筋膜和髂胫束后髋关节伸直位位移均有延长，但在前关节囊完整的情况下，其松解的效果也受到了限制。

阔筋膜髂胫束和关节囊同属于髋关节的静力结构，通过对静力结构的松解可以减小髋关节的张力，但它们对髋关节软组织张力的影响是互相制约的，单纯松解其中一种结构可能不能获得理想的结果[7]。本研究结果显示，同时松解阔筋膜髂胫束和关节囊后，髋关节伸直位位移延长较多，提示在临床工作中如果希望获得较大距离的肢体延长，对这两种结构都需要进行先行松解。髂腰肌腱同前关节囊一样是髋关节屈曲畸形时容易受累而挛缩的软组织结构，人工全髋关节置换术后髂腰肌腱的紧张会造成髋关节屈曲畸形、腰椎前凸增加和躯干的旋转畸形，导致术后病人步态异常和主动屈髋时腹股沟区疼痛[8]。本研究结果还显示，髂腰肌腱对髋关节伸直位张力也有影响，因此建议当存在髋关节屈曲畸形的情况下，在松解前关节囊和阔筋膜髂胫束后，如髋关节屈曲畸形仍不能改善，可以考虑松解髂腰肌腱，否则应尽可能保留髂腰肌腱[9]。在临床上一直认为臀大肌止点的松解可以减小髋关节伸直位张力，如高脱位的患者，为了将髋臼放在真臼位置，通常对臀大肌止点进行松解[10-11]。但本研究发现，在对臀大肌止点进行松解后，髋关节伸直位位移没有变化；所以，臀大肌对于髋关节伸直位时的张力变化是没有影响的。

综上所述，前关节囊、阔筋膜髂胫束和髂腰肌腱的松解可以降低髋关节伸直位的软组织张力，其中前关节囊和阔筋膜髂胫束的作用最大；髋关节周围的软组织对张力的影响相互制约，单一松解其中一种结构不能获得满意的松解效果；阔筋膜和髂胫束的紧张度可以帮助判断肢体的延长情况。

4参考文献

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(2015-06-18收稿，2015-08-12修回)

中文编辑： 文箐颍； 英文编辑： 赵毅