医学生模拟标准病人对口腔医学专业学生医患交流技巧的影响

黄元清，陈 宁，魏 敏

（1.湖南医药学院，湖南 怀化 418000；2.南京医科大学，江苏 南京 210029）

医学生模拟标准病人对口腔医学专业学生医患交流技巧的影响

黄元清1，陈 宁2，魏 敏1

（1.湖南医药学院，湖南 怀化 418000；2.南京医科大学，江苏 南京 210029）

目的 研究医学生模拟标准病人是否对口腔医学专业学生掌握医患交流技巧具有帮助作用。方法 将我校2011级自愿参与的60名口腔医学专业二年级学生每两人分为一组，其中一位学生扮演牙痛病人，另一位学生扮演评分者，进行问诊技巧考核，牙痛问诊条目、问诊技巧以及教师满意度调查。结果 在学生标准病人中，有21名学生（70%）涉及牙痛问诊条目中的9个或以上，评分者仅18名学生（60%）涉及牙痛问诊条目中的9个或以上，两者比较，有显著性差异（P＜0.05）。教师对学生标准病人和评分者表现的评价比较，有显著性差异（P＜0.05），对学生标准病人的评价优于评分者。结论 医学生模拟标准病人有利于医患交流技巧的培养。

医学教育；标准病人；口腔医学专业；医患交流

对医学教育者来说，如何评估学生与病人的有效交流能力一直以来缺乏客观合理的评价指标。在中国，医学生相对较多，教学医院的病人往往难以满足过多医学生与他们交流的要求[1]。因而近年来许多医学教学单位开始使用标准病人进行医患交流技能评估。随后，出现了建立在学生之间相互模拟标准病人的评级机制来评估与真正病人交流的技巧[2]。

在医学教育实践中，使用标准病人来评估内科病人的不同临床表现已被广泛报道并被接受[3]，但使用标准病人模拟牙科疾病却少见报道。大多数情况下，这些人是从社会上雇佣过来充当标准病人的，他们模拟在医院看病的经历，如讲解病史、接受体格检查以及相应的咨询等。通常情况下，在“看病结束后”，标准病人需要对医学生进行评价定级。最近调查表明，标准病人在医学教育评估以及客观结构临床考核中（Objective Structural Clinical Examination，OSCE）的应用日趋常态化[4-5]，在美国，95%以上的医学院校使用标准病人进行未毕业学生的实践教学，其中85%的医学院校用标准病人对学生进行考核评估。

尽管标准病人在医学教育中有许多优点，但有关标准病人的使用价值，尤其在对学生评估方面还有待进一步完善[6-8]。

另外，标准病人的培训和扮演需要昂贵的费用，他们是按照扮演时间来收费的，况且培养一位标准病人需要花费大量的时间[9]。尽管如此，这种建立在标准病人基础上的模仿在医学实践教学中仍具有重要价值，因而被国内外许多医学教育者所采纳。为了权衡成本与教育价值，Papadakis等[10]比较了雇佣的标准病人和学生模拟标准病人在“禁止吸烟”中的教学效果，结果显示，两者比较，没有显著性差异（P＞0.05），而且对学生的培训更加顺利，最重要的是培训费用明显降低。

鉴于以上理由，且由于我校口腔医学专业学生教学实践基地资源有限以及教育利益方面的原因，本研究将口腔医学专业学生作为标准病人来进行相互评估，目的在于探讨学生模拟标准病人是否对口腔医学专业学生掌握医患交流技巧具有帮助作用。

1 方法

1.1 学生标准病人的招募与分组

在我校2011级口腔医学专业二年级学生中，采用自愿报名的方式共选取60名学生参与该课题的研究。首先让学生进行自由两两组合，剩下的学生随机两两组合，共分为30对。

1.2 学生标准病人剧本的设计

由于这些学生已经学习了牙体牙髓、牙周疾病及颌面部神经源性疾病等相关专业知识，而这些疾病具有共同的特点，即与牙痛有关。如何进行鉴别诊断与病史采集密切相关。我们的剧本设计为牙痛病人的病史采集，按照可疑诊断为急性牙髓炎、急性根尖周炎、原发性三叉神经痛3个剧本对学生标准病人进行集中培训，考核时由学生标准病人选择一个剧本进行角色扮演。

A剧本：右下后牙持续性疼痛伴低热24小时，不能准确定位疼痛牙部位，夜间疼痛加剧，对冷热刺激敏感，有龋坏病史，可疑诊断为急性牙髓炎。

B剧本：右下后牙阵发性跳痛36小时，自觉疼痛牙高于牙齿平面，有咬合痛，能准确定位疼痛牙部位，对冷热刺激敏感，有龋坏病史，可疑诊断为急性根尖周炎。

C剧本：右下颌牙区间隙性电击、撕裂样疼痛8小时，微笑、触摸面部、微风吹拂、头部转动以及刷牙等均可使疼痛加重，在疼痛间歇无任何症状，存在扳机点，无龋坏病史，可疑诊断为原发性三叉神经痛。

1.3 学生标准病人与评分者的培训[11]

首先进行整体学习和培训，使学生重温各种牙痛的症状、体征以及诊断和鉴别诊断。然后，每一对学生中的其中一位作为标准病人进行牙痛相关疾病的培训，另一位学生扮演口腔医生（评分者），给自己的同伴看病。学生在正式考核前再集中培训，由两位中级职称以上的教师担任培训教师，开始由培训教师模仿病人，学生充当医生询问牙痛病史，接下来进行症状、体征以及交流技巧方面的讨论，然后学生模仿牙痛病人。

经过培训后的学生标准病人接受同伴（评分者）的病史询问，评分者有30分钟时间评价学生标准病人牙痛情况，然后根据牙痛评估测试表对学生标准病人与评分者表演中涉及的问诊条目进行统计、交流技巧掌握情况进行评价。此表内容包括牙痛问诊条目和问诊技巧。

1.4 测验评估

所有的测试结果由两名以上副高职称以上的任课教师重新复查审核，最后将学生标准病人与受过专业训练的标准病人相比较，再把这些结果反馈给学生。

2 结果

2.1 学生标准病人与评分者牙痛评估测试涉及情况、交流技巧掌握情况比较（见表1）

结果显示，在学生标准病人中，有21名学生（70%）涉及了牙痛问诊11个条目中的9个或以上，6名学生（20%）涉及了所有的问诊条目；而在评分者当中，有18名学生（60%）涉及了9个或以上牙痛问诊条目，仅3名学生（10%）涉及了所有的问诊条目，两者比较，有显著性差异（P＜0.05）。在问诊技巧方面，学生标准病人中，27名学生（90%）掌握了4项以上的问诊技巧，而评分者当中仅21名学生（70%）掌握了4项以上的问诊技巧，两者比较，有显著性差异（P＜0.05）。

表1 标准病人与评分者牙痛评估测试涉及情况、交流技巧掌握情况比较[n（%），人]

2.2 教师对学生标准病人和评分者表现的反馈评价

为了解教师对学生标准病人和评分者在本次测试中表现的评价，学生被归纳为以下3类中的一类，即需要提高、满意或超出想像，这种分类是建立在牙痛评估测试表基础上的。例如，为了获得“满意”的评价，学生必须满足以下标准：牙痛问诊11个条目中至少涉及9个或以上，5项问诊技巧中至少掌握4项或以上，不满足以上标准的学生将得到“需要提高”的评价。学生中牙痛问诊11个条目均涉及且5项问诊技巧均掌握则为“超出想像”。

我们的研究结果发现（见表2），在学生标准病人中，21名学生（70%）达到“满意”，6名学生（20%）达到“超出想像”，仅3名学生（10%）“需要提高”。而在评分者当中，仅12名学生（40%）达到“满意”，没有“超出想像”的学生，有18名学生（60%）“需要提高”。学生标准病人和评分者比较，存在显著性差异（P＜0.05）。

表2 教师对学生标准病人和评分者表现的评价[n（%），人]

3 讨论

关于医学生沟通技巧方面的培训很多，有人提出疑问：到底哪一种方法最行之有效？在医学教育领域，有关这方面的报道综述已经充分证明，交互式的教学方法比说教式的教学方法更有利于学生提高沟通技巧（P＜0.05）[12]。

1964年美国的Barron首先提出了“医学教育中的模拟病人”即标准化病人（Standardized Patients，SP）的概念，至20世纪90年代，美国125所医学院校中有111所应用SP作为教学和考试评估方法。Harris和Escovits分别报道过将学生作为标准化病人（Students Standardized Patients，SSP）对低年级学生进行教学和考核，有助于学生早期建立以病人为中心的临床思维方法及思想框架[13]。

医学生模拟标准病人的可行性研究决定了以考评为基础的评价系统能否作为高职高专二年级学生课程实践考试内容。如果可行，则成为学生实践技能考核的亮点，例如对牙痛评估的考核。但这种考核评价的两大特点需要进一步考虑，即学生作为标准病人以及学生作为评定者。

医学生由于具备一定的医学专业知识，因而医学生模拟标准病人较雇佣聘请的标准病人更容易培训，而且花费的代价相对较小。另外，学生模拟标准病人是一种正向的人生体验，可以达到特殊的教育目标，例如学生会很珍惜自己扮演病人的这段特殊经历，同时也增加了教师与学生在培训期间的感情交流和互动。对于参与扮演标准病人的学生进行追踪调查后发现，大部分学生认为这是一段令人难以忘怀的经历，所有学生一致认为接受标准病人培训是相互学习的过程。

我们的研究表明，通过医学生扮演病人的这种考核评价是可行的，但需要扩大评价的范畴或需要更多的理论支持。在本研究中所采取的评定方案不是“死标准”，因此，在本研究中评分者的评分尺度可能是一致的，但也不能否认不存在误差。

在第二阶段综合交流技巧测试中我们得到了大量的资料。通过测试后回放录音我们了解到，评分者对学生标准病人的评价较为宽松。当评分者问一些模棱两可的问题时，学生标准病人可能比评分者更有可能给出提示。学生标准病人可能在交流过程中更加容易忽略技巧性语言的使用，而更加注重讲解牙痛病史，这样势必导致评分者给学生标准病人的评价较高。因此，对学生标准病人的评价可能缺乏客观性，甚至有些是带有感情色彩的。

使用医学生作为标准病人进行考核可能比其他考核方式更适合。在本研究中，学生标准病人所接受的培训内容仅是如何准确扮演病人，以后的培训需要增加如何使学生标准病人给评分者做出更加准确及一致的评判内容。

我们所取得的研究成果表明，利用学生标准病人将有助于学生加强交流技能以及提高解决临床问题的能力，同时也节约了从外部聘请标准病人的费用。但也存在一些问题，例如在学生标准病人的实践和排演中，有可能激发其抵触情绪，因为其意识到排练交流技巧并非真正的临床实践。

[1]路中，戚丽，李贵新，等.内科学教学中探索标准化病人培训模式[J].中国高等医学教育，2011（3）：69-70.

[2]Tamblyn R，Abrahamowicz M，Schnarch B，et al.Can standardized patients predict real-patient satisfaction with the doctor-patient relationship [J].Teaching Learning Med，1994（6）：36-44.

[3]Mavis B，Henry R，Ogle K，et al.The emperor’s new clothes：The OSCE Reassessed[J].Academic Med，1994（71）：447-453.

[4]王秋兰，朱建坤.学生标准化病人的培训及其在内科客观结构化临床考核的应用[J].中国高等医学教育，2011（1）：96-98.

[5]Mavis B，Cole B，Hoppe R.A survey of student assessment in US medical schools：The balance of breadth versus fidelity[J].Teaching Learning Med，2001（13）：74-79.

[6]Miller G.Proceedings of the AAMC’s Consensus Conference on the Use of Standardized Patients in the Teaching and Evaluation of Clinical Skills. Conference summary[J].Academic Med，1993（68）：471-474.

[7]Cusimano M，Cohen R，Tucker W，et al.A comparative analysis of the costs of administration of an OSCE[J].Academic Med，1994（69）：571-576.

[8]Carpenter J.Cost analysis of objective structured clinical examinations [J].Academic Med，1995（70）：828-833.

[9]Lovell K，Mavis B，Turner J，et al.Medical students as standardized patients in a second year performance-based assessment experience[J].Med Education Online，1998（4）：6.

[10]Papadakis M，Croughan-Minihane M，Fromm L，et al.A comparison of two methods to teach smoking cessation techniques to medical students[J]. Academic Med，1997（72）：725-727.

[11]王秋兰，刘丽，温晓辉，等.学生标准化病人的培训[J].医学教育探索，2010，9（10）：92-93.

[12]Aspegren K.Teaching and learning communication skills in medicinea review with quality grading of articles[J].Med Teach，1999（21）：563-570.

[13]赵桂黔，詹海涛，张白燕，等.以医学生作为标准化病人，培养医疗专业学生临床能力[J].中国高等医学教育，2005（1）：91-92.

G526.5

B

1671-1246（2015）08-0107-03

湖南省普通高等学校教学改革立项项目（20140658）；怀化医专教学研究与改革课题立项项目（2012JG07）