急诊十二指肠镜联合早期肠内营养治疗老年急性胆源性胰腺炎的临床疗效

急诊十二指肠镜联合早期肠内营养治疗老年急性胆源性胰腺炎的临床疗效

周洪斌蒋能孟1

(慈溪市第六人民医院普外科，浙江慈溪315300)

摘要〔〕目的探讨急诊十二指肠镜联合早期肠内营养治疗老年急性胆源性胰腺炎(ABP)的效果及并发症。方法选择该院2010年1月至2014年1月治疗的ABP老年患者180例，随机分为急诊行十二脂肠镜治疗(肠镜组)60例、急诊十二指肠镜联合早期肠内营养治疗(联合组)60例，保守治疗(保守组)60例。比较治疗前、治疗后1、5、10 d血淀粉酶、白细胞、血肿瘤坏死因子(TNF)-α、C反应蛋白(CRP)水平及体温恢复正常所需时间、腹部压痛消失所需时间、并发症等指标。结果联合组较保守组、肠镜组治疗后第5、10天血淀粉酶、TNF-α、CRP水平差异有统计学意义(P<0.05)；白细胞恢复正常时间联合组与保守组比较差异有统计学意义(P<0.05)，与肠镜组比较差异无统计学意义(P>0.05)，联合组、肠镜组腹痛缓解时间、体温恢复正常时间比较有显著性差异(P<0.05)；三组并发症，联合组、肠镜组与保守组差异有统计学意义(P<0.05)，联合组与肠镜组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论急诊十二指肠镜联合早期肠内营养治疗老年ABP安全、可靠、有效，值得临床推广。

关键词〔〕急诊十二指肠镜联合早期肠内营养；急性胆源性胰腺炎

中图分类号〔〕R57〔

1慈溪市人民医院

第一作者：周洪斌(1978-)，男，主治医师，主要从事普外科疾病诊治研究。

急性胆源性胰腺炎(ABP)起病急、进展快、死亡率高。研究表明十二指肠镜治疗ABP可明显减少重症胰腺炎及并发症的发生率，特别是对合并内科基础疾病较多的老年病人。急性胰腺炎发病后容易造成肠道屏障功能障碍，使肠道内细菌、内毒素通过黏膜进入血液，导致致命性并发症的发生，因此重视肠黏膜屏障功能的保护是治疗急性胰腺炎中提高患者预后的有效措施。本文旨在探讨急诊十二指肠镜联合早期肠内营养治疗老年ABP病人的疗效及安全性。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2010年1月至2014年1月治疗的180例老年ABP病人，其中男109例，女71例；年龄64～83〔平均(68.4±3.65)〕岁；入选标准：①均符合急性胰腺炎的诊断标准；②均能耐受内镜治疗，无手术绝对禁忌证；③影像学检查明确诊断为肝外胆管结石或术前高度怀疑肝外胆管结石；④影像学检查所有病人均不合并肝内胆管结石、胆管狭窄。排除标准：①年龄<65岁；②不能耐受十二指肠镜检查；③经十二指肠镜治疗未获成功或胆总管结石未完全取出或中转开腹病人。将病人随机分为保守治疗组(保守组)、急诊十二指肠镜治疗组(肠镜组)、急诊十二指肠镜联合早期肠内营养治疗组(联合组)，每组60例。三组病人一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

1.2治疗方法三组病人均行常规治疗，禁食水、胃肠减压、补液、生长抑素、质子泵抑制剂、抗生素预防感染、纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡、补充血容量、改善胰腺微循环、纠正低蛋白血症及相关对症支持治疗。

首先内镜检查十二指肠乳头，用针式刀切开十二指肠乳头1 cm，多数结石因胆管内压力梯度随胆汁自行排出，未能自行排出的选用十二指肠镜网篮或球囊取石，后再行胆道低压造影明确结石有无取净，整个过程要以解除梗阻为目的，尽量缩短操作时间、减少胰管的显影，对于病情较轻者可一次取净结石。对于结石较大、有多发结石或病情较重者，先行经内镜鼻胆管引流术(ENBD)，待病情稳定后再行二次取石，如条件允许可先碎石后再取石。术后均常规放置鼻胆管。

在胃镜帮助下放置鼻空肠营养管，将营养管插至空肠30 cm处，外端固定于面颊部，第1天先滴注生理盐水(NS)250 ml,第2天后分次经营养管给予肠内营养，按先稀后稠、先慢后快、先少量后增多的原则，定期冲管，避免肠内营养液堵塞鼻空肠营养管。

1.3综合评价指标详细记录治疗前及治疗后1、5、10 d血淀粉酶、白细胞(WBC)、肿瘤坏死因子(TNF)-α、C反应蛋白(CRP)的动态变化及体温恢复正常所需时间、腹部压痛消失所需时间、并发症等指标。

表1　三组病人一般资料比较情况 ± s, n=60)

2结果

2.1三组治疗前后血淀粉酶比较治疗前及治疗后第1天三组血淀粉酶比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后第5、10天联合组血淀粉酶与保守、肠镜组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　三组治疗前后血淀粉酶比较

与联合组比较：1)P<0.05；表3、表4同

2.2三组治疗前、后血TNF-α水平比较治疗前及治疗后第1天三组血TNF-α比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后第5、10天联合组血TNF-α与保守组、肠镜组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　三组治疗前后血TNF-α比较

2.3三组治疗前、后血CRP水平比较治疗前及治疗后第1天三组血CRP差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后第5、10天联合组病人血CRP与保守组、肠镜组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4　三组在治疗前后血CRP比较

2.4三组在治疗前后临床表现变化、WBC恢复正常时间比较三组病人WBC恢复正常时间比较，联合组病人与保守组比较差异有统计学意义(P<0.05)、与肠镜组比较差异无统计学意义(P>0.05)。三组腹痛缓解时间，联合组与保守、肠镜组比较有显著性差异(P<0.05)。三组体温恢复正常时间，联合组与保守、肠镜组比较有显著性差异(P<0.05)。三组并发症比较，联合、肠镜组与保守组比较差异有统计学意义(P<0.05)，联合、肠镜组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5　三组治疗前后临床表现比较 ± s, n=60)

与联合组比较：1)P<0.05；与保守组比较：2)P<0.05

3讨论

ABP病人病情严重，危险性大，病死率高达20%～35%〔1〕,是外科急腹症中极凶险的疾病之一。防止ABP进展的关键措施为及时祛除病因、解除胆道梗阻、通畅胰液正常引流。胰腺炎引发的局部和全身炎性反应是对机体的第一次打击；传统方法采用全麻开腹胆囊切除、胆总管切开取石，T管引流术，麻醉及手术对机体的损伤引发应激反应，手术创伤大、时间长，是对机体的第二次打击，提高了并发症的发生及病死率。由于老年人的脏器功能及免疫能力下降，多伴有心脑血管疾病、糖尿病等；老年ABP病情变化快，早期临床症状与体征表现不典型，有多系统或脏器功能不同程度受损或衰竭，对于老年病人又是一个恶性刺激，会进一步加重受损的器官和系统，使部分患者不能承受双重打击，加重了原有受损脏器功能的恶化，从而走向衰竭，导致病死率升高〔2〕。

影响ABP预后的重要因素是胆道是否通畅，急诊行十二指肠镜具有快速、简单、有效解除胰胆管梗阻，控制胰腺炎进一步发展恶化等优点，属于微创治疗，使受损的重要脏器及组织功能得到恢复的机会〔3〕。老年ABP病人内科基础疾病较多，器官功能及免疫系统较差，对于这类病人来说治疗应遵循损伤控制外科理念，争取以最短的治疗时间、对病人最小的创伤来治疗ABP。因为长时间的操作不仅增加手术的打击及并发症，而且将肠道有害细菌带入胆管或胰管导致症状加重，所以尽可能减少不必要的手术操作。因此，对于老年ABP病人来说，迅速消除病因、通畅胆汁胰液引流、降低胆胰管压力，可有效避免老年ABP进一步发展。十二指肠镜只需口腔黏膜表面麻醉，不需要进行复杂的麻醉手术，有效降低了手术的风险〔2〕， 内镜乳头括约肌切开(EST)取石术后可以留置管ENBD引流，胆汁可以得到有效的引流，术后胆管以及胰管内的压力得到有效降低，胰液、胆汁得到正常排出，有利于急性胰腺炎向好的方向转归，并且降低了手术对病人的打击〔4〕。十二指肠镜治疗创伤小，成功率高，治疗后病人危重病情在短时间内缓解，功能不全或衰竭脏器功能得以恢复，老年ABP治愈率得到了提高，病死率及并发症发生率得到了降低〔5〕。

急性胰腺炎一旦发病，肠壁血供减少，肠黏膜灌注降低，肠道内寄居的大量正常菌群及毒素移位入血进入体循环，成为ABP的致病菌，通过刺激机体的炎症反应，释放过量的炎症介质，从而对人体重要脏器双重打击，诱发人体多脏器功能障碍综合征(MODS)的发生并加重其症状。肠道是MODS发病的首发器官，相关研究〔6〕表明，WBC、CRP水平可反映肠源性感染的严重程度。肠道正常细菌移位导致继发感染是ABP死亡的主要原因之一。相关研究表明，早期肠内营养降低肠源性感染的机制：①早期肠内营养保护肠道黏膜的完整性，促进肠道黏膜摄取各种营养物质〔7〕；②早期肠内营养使ABP的营养异常性代谢得到改善〔8〕；③早期肠内营养提供营养物质，胃肠道提供能源，改善肠道血液供应，促进肠道上皮细胞修复，有效维持肠黏膜屏障功能完整性〔9〕；④早期肠内营养有效促进肠道蠕动，维持正常的肠道功能。经空肠营养管肠内营养可避免头相、胃相对胰腺外分泌的刺激,不会刺激胰腺分泌，有利于控制病情及胰腺的修复〔10〕。对老年ABP病人进行早期肠内营养治疗，不仅保护了肠黏膜、维持肠道屏障功能，而且胰腺分泌不会增加，提高肠黏膜免疫系统功能，增加其血运，防止细菌及内毒素的易位，减少炎症介质的释放，减少肠源性感染的发生，控制胰腺炎时肠道衰竭的发生，是阻止胰腺炎发展、改善胰腺炎患者预后的有效方法之一〔11〕。

老年ABP经急诊十二指肠镜治疗，可快速、简单、有效解除胰胆管梗阻，控制胰腺炎进一步发展恶化，对人体生理功能影响小，术后恢复快；联合早期肠内营养可减少二重感染的发生,维持肠道屏障功能，不会导致胰腺分泌增加，减少炎症介质的释放。急诊十二指肠镜联合早期肠内营养治疗老年ABP安全、可靠、有效，值得临床推广。

4参考文献

1Sehietroma M,Lattanzio R,Risetti A,etal.Diagnosis of severity as a basic parmneter in the treatment of acute biliary pancreatitis〔J〕.Minerva Chir,2000;55(6):421-9.

2Ong JP,Fock KM.Nutritional support in acute pancreatitis〔J〕.J Dig Dis,2012;13(9):445-52.

3Anand N,Park JH,Wu BU.Modern management of acute pancreatitis〔J〕.Gastroenterol Clin North Am,2012;41(1):1-8.

4Banks PA,Freeman ML.Practice guidelines in acute pancreatitis〔J〕.Am J Gastroenterol,2006;101(10):2379-400.

5Morończyk DA,Krasnodbski IW.Fast track surgery particularly in case of patients undergoing colonic resection〔J〕.Pol Przegl Chir,2011;83(1):55-61.

6Silverman WB.Medical and endoscopic treatment of acute pancrea-titis〔J〕.Curt Treat Options Gastroenterol,2003;6(5):381-7.

7Van Santvoort HC,Besselink MG,de Vries AC,etal.Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography in predicted severe acute biliary pancreatitis:a prospective multicenter study〔J〕.Ann Surg,2009;250(1):68-75.

8Moretti A,Papi C,Aratari A,etal.Is early endoscopic retrograde cholangiopancreatography useful in the management of acute biliary pancreatitis? A meta-analysis of randomized controlled trials〔J〕.Dig Liver Dis,2008;40(25):379-85.

9Israil AM,Palade R,Chifiriuc MC,etal.Spectrum,antibiotic susceptibility and virulence factors of bacterial infections complicating severe acute pancreatitis〔J〕.Chirurgia(Bucur),2011;106(6):743-52.

10Kehlet H.Fast-track surgery-an update on physiological care principles to enhance recovery〔J〕.Langenbecks Arch Surg,2011;396(5):585-90.

11Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,etal.Infectious diseases society of America/American thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults〔J〕.Clin Infect-Dis,2007;44(2):27-72.

〔2014-03-11修回〕

(编辑袁左鸣)