不同剂量右美托咪定对老年腹腔镜下结直肠癌术后认知功能的影响

不同剂量右美托咪定对老年腹腔镜下结直肠癌术后认知功能的影响

柏平陶国才1吕治全

(重庆医科大学附属永川医院麻醉科，重庆402160)

摘要〔〕目的探讨不同剂量右美托咪定对老年腹腔镜下结直肠癌手术术后认知功能的影响。方法选取2010年 10月至2014年5月该院收治的88例择期全麻下拟行腹腔镜下结直肠癌手术老年患者，随机分为4组，每组22例；D1组、D2组、D3组分别给予右美托咪定0.5、0.8、1.0 μg·kg-1·h-1，对照组给予等容量0.9%氯化钠注射液，采用MMSE量表对老年患者手术后的认知功能进行评定。结果对照组及D1组治疗后MMSE评分明显低于治疗前(P<0.05)；D2组和D3组术后的MMSE评分与术前无明显差异(P>0.05)。D2组、D3组患者高血压以及窦性心律过缓的发生率均明显高于对照组(P<0.05)。术后，D1组、D2组、D3组和对照组患者认知功能障碍的发生率分别为31.82%(7/22)、4.55%(1/22)、0%(0/22)、36.36%(8/22)，D2组、D3组患者认知功能障碍的发生率显著低于对照组和D1组(P<0.05)，D1组与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论右美托咪啶应用于老年腹腔镜下结直肠癌手术镇痛，在改善术后认知功能方面具有明显的优势，但在使用过程中，建议采取低于1.0 μg/kg剂量给药，并密切监测生命体征。

关键词〔〕右美托咪啶；术后认知功能；腹腔镜

中图分类号〔〕R614〔

基金项目：国家自然科学基金资助项目(81171034)

通讯作者：吕治全(1981-)，男，主治医师，主要从事临床麻醉方面的研究。

1重庆西南医院麻醉科

第一作者：柏平(1965-)，男，主治医师，主要从事临床麻醉和认知功能的研究。

Effect of different dose of dexmedetomidine onpostoperative cognitive function in elderly patients with laparoscopic colorectal cancer surgery

BO Ping，TAO Guo-Cai，LÜ Zhi-Quan.

Department of Anesthesiology,Yongchuan Hospital Affiliated to Medical University Of Chongqing, Chongqing 402160, China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the effects of different dose of dexmedetomidine(Dex) on postoperative cognitive function(POCD) in elderly patients with laparoscopic colorectal cancer surgery. Methods88 elderly patients with laparoscopic colorectal cancer surgery under general anesthesia were randomly divided into four groups,22 cases in each group,D1,D2 and D3 group were given 0.5,0.8,1.0 μg·kg-1·h-1 right holder microphones respectively, the control group was given 0.9% sodium chloride injection,the occurrence of postoperative cognitive dysfunction of the four groups was compared by MMSE scale after surgery. ResultsMMSE score after treatment in control and D1 groups were significantly lower than those before treatment (P<0.05). The postoperative MMSE scores of D2 and D3 groups had no obvious differences compared with preoperative MMSE scores(P>0.05). The incidences of hypertension and sinus rhythm slow of D2 and D3 groups were significantly higher than those of control group(P<0.05). The incidences of cognitive dysfunction in D2 and D3 group were significant lower than those of control and D1 groups(P<0.05),but there was no statistically significant difference between D1 and control groups(P>0.05).ConclusionsDex has obvious advantages in improving postoperative cognitive function,but it is recommended to take less than 1.0 μg/kg dose,and closely monitor vital signs.

【Key words】Dexmedetomidine pyridine;Postoperative cognitive function;Laparoscopic

术后认知功能障碍(POCD)是指麻醉术后患者出现的中枢神经系统并发症，一般多见于老年患者，主要表现为精神错乱、人格改变、焦虑及记忆受损，导致患者认知能力、独立能力发生变化〔1〕。右美托咪定(Dex)具有镇静、催眠、抗焦虑等效应，还具有一定的镇痛作用，用于手术中辅助麻醉，对中枢神经有保护作用，并能改善患者术后认知功能〔2〕。老年腹腔镜下结直肠癌手术治疗具有创伤大、刺激强度高、死亡率高的特点，尤其对于老年患者，会影响患者术后认知功能的恢复以及预后。Dex能够有效减小应激反应及炎性反应，降低镇痛药物的应用剂量，并且对中枢胆碱能系统不会产生较大的干扰，对脑组织具有一定的保护作用，有助于改善术后患者的认知功能，促进术后康复。本研究旨在探讨不同剂量Dex对老年腹腔镜下结直肠癌手术术后认知功能的影响。

1资料与方法

1.1临床资料选取2010年 10月至2014年5月我院收治的88例择期全麻下拟行腹腔镜下结直肠癌手术老年患者。纳入标准：美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅲ级，年龄60～80岁；未合并高血压、糖尿病、严重内科疾病；既往无精神病史；经本院伦理委员会批准后，术前和患者及家属签署知情同意书。排除标准：近期采用抗精神病药物治疗；简易智能量表(MMSE)〔3〕文盲<17分、小学<20分、中学及以上<23分；长期饮酒史，神经肌肉、内分泌系统、精神疾病史或有长期服用抗忧郁、抗焦虑等神经精神类药物史；心血管、呼吸系统及肝肾功能严重损害患者；术前不能顺利完成精神功能测验患者。将88例患者随机分为Dex 0.5 μg剂量组(D1组)、0.8 μg剂量组(D2组)、1.0 μg剂量组(D3组)以及对照组各22例。各组患者年龄、性别、体质量指数(BMI)、ASA分级等一般资料以及手术时间等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法所有患者均给予气管内插管全身麻醉，其中D1组、D2组、D3组在麻醉诱导前均给予Dex负荷剂量0.5 μg/kg，输注时间15 min。在气管插管后分别以0.5、0.8、1.0 μg·kg-1·h-1持续泵注Dex，手术结束前40 min停止输注；对照组以相同方法静脉注射等容量0.9%氯化钠注射液。麻醉诱导后采用丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，根据手术情况间断追加维库溴铵，维持血流动力学稳定，保持平均动脉压波动在基础值的10%以内，维持术中血氧饱和度>98%。维持Nareotrend指数(NI)在D1～E1级，NI目标值45～55。手术结束后48 h内应用一次性静脉镇痛泵，给予舒芬太尼和氟比洛芬酯行静脉自控镇痛，维持患者术后VAS评分≤3分。

1.3观察指标记录患者的血压及心率，并对术中患者的尿量、出血量、术中镇痛药物的使用剂量以及输液量等指标进行观察。采用MMSE量表对术后认知功能进行评定，认知功能障碍评定遵从中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组和中国阿尔茨海默病协会制定中国痴呆与认知障碍诊治指南中的认知功能障碍标准〔4〕。记录术后不良反应的发生情况，高血压及低血压参照中国高血压防治指南修订委员会编制的中国高血压防治指南中标准〔5〕，窦性心律过缓指如果心电图是窦性，低于60次/min为心律过缓。

表1　各组患者一般临床资料以及手术情况比较 ± s, n=22)

2结果

2.1MMSE评分比较对照组治疗后的MMSE评分(23.4±4.4)明显低于治疗前(26.3±6.1)(P<0.05)；D1组术后的MMSE评分(24.2±4.6)明显低于治疗前(27.8±4.2)(P<0.05)；D2组和D3组术后的MMSE评分(27.1±3.8、27.4±4.5)与术前(26.7±5.0、27.2±5.3)无明显差异(P>0.05)。

2.2四组患者术中血压异常以及窦性心律过缓发生情况比较 D2组、D3组患者高血压以及窦性心律过缓的发生率均明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　四组患者术中血压异常以及

与对照组比较：1)P<0.05

2.3POCD发生情况比较D1组、D2组、D3组和对照组患者POCD的发生率分别为31.82%(7/22)、4.55%(1/22)、0%(0/22)、36.36%(8/22)，D2组、D3组患者POCD的发生率显著性低于对照组和D1组(P<0.05)，但D1组与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

POCD患者精神和人格的改变，会导致术后社交及认知能力等改变，影响患者术后生活质量，甚至进展成为永久性认知障碍，失去生活自理能力，据有关研究报道，60 岁以上的非心脏手术老年患者，术后早期POCD 的发生率高达3%～61%〔6〕。

对于行结直肠癌手术治疗的老年患者而言，由于机体各组织器官的功能存在明显降低，加之治疗过程中各种侵袭性操作的刺激，术后认知功能均存在不同程度的降低〔7〕。本研究中，脑组织出现缺血缺氧或者由于麻醉药物的应用，对胆碱能受体产生了一定的影响，进而造成中枢胆碱能的传递被抑制，而且老年患者胆碱能系统的功能存在不同程度的降低，因而，术后老年患者认知功能的恢复相比于年轻人明显缓慢，甚至老年患者POCD可以持续数月，并最终导致患者生活及工作能力下降。本研究结果提示，给予1.0 μg/kg剂量的Dex能够对术后患者的认知功能起到明显的改善作用，主要考虑与Dex具有显著的抗炎作用有关，并且Dex的应用降低了麻醉药物给药剂量，进而使其脑毒性有效降低，亦可能间接地起到改善患者认知功能的效果〔8〕。

由于Dex能够使血管平滑肌突触后α2受体被激动而导致血管收缩，使患者发生心动过缓或者高血压，并且，持续性给药容易引起血管舒张，使患者出现低血压。故而，在临床治疗时应当对生命体征进行有效监控，在本研究中，D2组、D3组患者高血压以及窦性心律过缓的发生率均明显高于对照组。提示围术期对血压、心率等指标进行监测的重要性。Dex的给药剂量越大，发生高血压以及窦性心动过缓的可能性越大〔9～11〕。

综上所述，Dex应用于老年腹腔镜下结直肠癌手术，在降低围术期镇静药物以及阿片类药物的给药剂量、改善术后认知功能方面具有明显的优势，但在使用过程中，建议采取低于1.0 μg/kg剂量给药，并密切监测生命体征。

4参考文献

1涂杰,张炳东,韦秋英,等.心内直视术后早期认知功能障碍危险因素的logistic回归分析〔J〕.广西医学,2013;35(3):292-7.

2Mohamed AA,Fares KM,Mohamed SA.Efficacy of intrathecally administered dexmedetomidine versus dexmedetomidine with fentanyl in patients undergoing major abdominal cancer surgery〔J〕.Pain Phys,2012;15(4):339-48.

3Yingmin C,Haitao H,Pengbin L,etal.Association between the apolipoprotein E4 and postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing intravenous anesthesia and inhalation anesthesia〔J〕.Anesthesiology,2011;116(1):84-93.

4中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组,中国阿尔茨海默病协会(ADC).中国痴呆与认知障碍诊治指南:轻度认知障碍的诊断和治疗〔J〕.中华医学杂志,2010;90( 41):2887-93.

5中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(第三版) 2010年修订版〔J〕.中华高血压杂志,2011;19(8):721.

6Sheta SA,Al-Sarheed MA,Abdelhalim AA.Intranasal dexmedetomidine vs midazolam for premedication in children undergoing complete dental rehabilitation:a double-blinded randomized controlled trial〔J〕.Paediatr Anaesth,2014;24(2):181-9.

7董琳,童建华,吴晶,等.右旋美托咪啶在小儿诊疗中的应用〔J〕.现代生物医学进展,2012;12(28):5523-5.

8Apfelbaum JL,Caplan RA,Barker SJ,etal.Practice advisory for the prevention and management of operating room fires:an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Operating Room Fires〔J〕.Anesthesiology,2013;118(2):271-90.

9American Society of Anesthesiologists Task Force on Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies.Practice advisory for the prevention of perioperative peripheral neuropathies:an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on prevention of perioperative peripheral neuropathies〔J〕.Anesthesiology,2011;114(4):741-54.

10Gharaeipour M,Andrew MK.Examining Cognitive Status of elderly iranians:farsi version of the modified mini-mental state examination〔J〕.Applied Neuropsychology:Adult,2013;20(3):215-20.

11Pipanmekaporn T,Punjasawadwong Y,Charuluxananan S,etal.The effect of prophylactic dexmedetomidine on hemodynamic disturbances to double-Lumen endotracheal intubation:a prospective,randomized,double-blind,and placebo-controlled trial〔J〕.Anesthesiol Res Pract,2013,21(15):223-7.

〔2014-07-12修回〕

(编辑李相军)