改良后路椎体间融合联合骨水泥强化术治疗老年腰椎滑脱症的疗效

改良后路椎体间融合联合骨水泥强化术治疗老年腰椎滑脱症的疗效

马俊

(青海大学附属医院脊柱外科，青海西宁810000)

摘要〔〕目的探讨改良后路椎体间融合联合骨水泥强化术在治疗老年腰椎滑脱症的临床疗效。方法2011年4月至2012年4月，该院采用改良后路椎体间融合联合骨水泥强化术治疗42例老年腰椎滑脱症患者；所有患者在术前、术后每月均进行随访及X线拍摄，测量术前、术后3个月及末次随访时患者椎间孔高度、椎间隙高度、滑脱距离、滑脱角及Oswestry功能障碍指数(ODI)评分。结果所有患者均顺利完成手术，手术时间113～183 min，平均(133.32±5.23)min；术中出血量为372～1523 ml，平均(629.52±123.21)min；36例已达到或基本达到复位，6例通过过提拉螺钉进行补充复位；所有患者术中和术后没有出现任何不适；采用ODI评分对疗效进行判定，术后3个月及末次随访时的优良率分别为90.47%(38例)及 92.86%(39例)；融合成功37例，融合率88.09%，融合时间为3～16个月，平均(7.35±3.82)个月，11.9%(5例)未融合；术后3个月及末次随访时，椎间隙高度、椎间孔高度、滑脱距离、滑脱率、滑脱角及ODI评分与术前比较均有统计学差异(P<0.05)，末次随访时与术后3个月比较均无统计学差异(P>0.05)。结论改良后路椎体间融合联合骨水泥强化术治疗老年腰椎滑脱症具有安全、有效的特点。

关键词〔〕腰椎滑脱症；椎体强化术；脊柱融合术；骨质疏松

中图分类号〔〕R68〔文献标识码〕A〔

第一作者：马俊(1975-)，男，主治医师，主要从事脊柱外科研究。

腰椎滑脱是老年人常见疾病之一，临床主要表现为顽固性的下腰痛以及下肢放射性疼痛等，严重影响老年人的生活质量，手术治疗是消除疼痛主要方式〔1〕。目前，国内外对于腰椎滑脱症的治疗广泛采用经后路腰椎椎体间融合术(PLIF)，多对滑脱椎体利用椎弓根固定系统进行固定和复位，后再进行椎体间融合处理〔2〕。但由于老年人特殊的生理特点，如伴有骨质疏松、椎间隙狭窄或重度滑脱等，仅仅依靠钉棒系统进行复位较为困难，若螺钉切割椎体可使螺钉松动导致内固定失败，影响手术的效果〔3〕。为提高老年人腰椎滑脱的成功率，笔者对PLIF的手术方式进行改良，依靠全椎板进行切除减压〔4〕。本文拟评估该术式对老年人年腰椎滑脱症的疗效。

1对象与方法

1.1对象选择2011年4月～2012年4月，我院采用改良后路椎体间融合联合骨水泥强化术治疗的42例老年腰椎滑脱症患者，男18例，女24例；年龄61～75〔平均(64.68±1.73)〕岁；病程1.7～13.2年，平均(5.72±2.23)年；患者均存在顽固性腰痛，其中19例伴有间歇性跛行、24例伴有下肢放射痛、17例伴有下肢痛觉减退、15例出现下肢肌力明显减弱。所有患者均进行正规保守治疗0.5年以上，症状均无明显缓解。X线片椎体正侧位显示椎间隙狭窄，腰椎斜位显示双侧项圈征有13例出现阳性，显示一侧项圈征有11例出现阳性。峡部裂性滑脱11例、退变性滑脱9例、单节段滑脱14例，其中 L3滑脱3例、L4滑脱2例、L5滑脱9例；双节段滑脱13例，其中L4、L5滑脱9例，L3、L4滑脱4例。Meyerding分级：Ⅰ度滑脱9例、Ⅱ度滑脱25例、Ⅲ度滑脱8例。

1.2方法(1)所有患者全身麻醉，取俯卧位，以滑脱节段椎棘突为中心，取正后中切口，显露相邻上下椎体的关节突、椎板及滑脱椎。(2)将部分关节突切除，是上、下神经根显露，扩大出现狭窄的神经根管以及侧隐窝，给予减压。(3)牵开硬膜囊及神经根，使椎间盘显露出来，在纤维环两侧各切开一个方形切口，切除部分产生变性的髓核组织，利用专业撑开器撑开狭窄的椎间隙。在椎间隙达到9～11 mm高度时，检查其两侧神经根情况，进一步调整椎间隙的高度，直到神经根松解到满意程度，如伴行曲张静脉恢复、神经根松弛度达到10 mm。清除发生变性的髓核组织，刮除上、下椎体的终板软骨，保留其下骨，利用刮匙融合器反向打磨植骨区。(4)在被撑开器撑开的对侧插入1枚较撑开器小一号的插入型碳纤维融合器，然后取出撑开器，在融合器对侧前1/3间隙填充碎骨块。(5)采用C型臂X线透视检查融合器位置和滑脱椎情况，在滑脱椎和下位椎两侧椎弓根进针处打孔并入定位针，当检查位置无误后，将调制的骨水泥灌入推进杆，直至拉丝后期，将骨水泥通过拉杆注入钉道，待骨水泥凝固。若复位情况满意，预弯连接棒后固定椎弓根系统。若复位情况欠佳，则采用2枚提拉螺钉进行固定和补充复位。再次透视检查融合器位置及复位情况，并对融合器发生移位者进行调整直到满意。在椎弓根钉尾部环绕融合器并进行加压，是腰椎生理弧度恢复正常，植入白骨进行外侧融合，在负压情况下引流后逐层对切开进行关闭。

1.3术后处理术后所有患者负压引流3 d，采用甘露醇脱、地塞米松等进行抗感染治疗2 d，术后常规进行口服钙制剂，1 000～1 200 mg/d，同时口服骨化三醇0.25 g/d。在此基础上，患者给予阿仑膦酸钠 70 mg/周或鲑鱼降钙素。

1.4观察指标所有患者术前、术后每月均进行随访及X线拍摄，测量术前、术后3个月及末次随访时椎间孔高度、椎间隙高度、滑脱距离、滑脱角及Oswestry功能障碍指数评分(ODI)。椎间隙高度采用Quint法以椎间隙前、中、后缘高度的平均值表示；根据Taillard指数测量滑脱率。对患者术后融合的评定标准：融合区出现连续骨小梁生成，过伸过屈位片椎体间活动域的角度<5°为融合成功；融合器出现移位、松动、椎体与融合器接触面出现的透亮带>2 mm或过伸过屈位片椎体间活动域的角度>5°为融合失败。所有患者在术前、术后进行ODI评分，〔(术前分-术后分)/术前分×100%〕>15%为效果优良。

1.5统计学方法应用SPSS16.0软件，定量资料多样本均数间比较采用方差分析，组内的两两比较采用SNK法。

2结果

2.1手术一般情况所有患者均顺利完成手术，手术时间113～183 min，平均(133.32±5.23)min；术中出血量为372～1 523 ml，平均(629.52±123.21)ml；36例已达到或基本达到复位，6例通过提拉螺钉进行补充复位；所有患者术中和术后没有出现任何不适也未出现螺钉松动或脱出；术后有6例出现神经根刺激症状，表现为下肢麻木，肌力减退，给予5 d脱水治疗、口服神经营养治疗1个月后，症状均消失。采用ODI 评分对疗效进行判定，术后3个月及末次随访时的优良率分别为90.47%(38例)及 92.86%(39例)； 融合成功37例，融合率88.09%；融合时间为3～16个月，平均(7.35±3.82)个月；11.9%(5例)融合区未出现连续性的骨小梁形成，判为未融合，继续进行正规骨质疏松治疗，均未进行特殊处理。

2.2术前、术后3个月及末次随访时的评价指标各项指标在三个时间点比较均有统计学差异(P<0.001)，两两比较显示，术后3个月及末次随访时，椎间隙高度、椎间孔高度、滑脱距离、滑脱率、滑脱角及 ODI 评分与术前比较差异显著(P<0.05)，末次随访时与术后3个月比较均无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1　术前、术后3个月及末次随访时的评价指标 ± s, n=42)

与末次随访比较：1)P<0.05；与术后3个月比较：2)P<0.05

3讨论

腰椎滑脱是老年人常见疾病，国内外临床对于腰椎滑脱症的治疗广泛采用经后PLIF，该术式对滑脱椎体多采用椎弓根固定系统进行固定和复位，之后再进行椎体间融合处理。但老年人多伴有骨质疏松、椎间隙狭窄或重度滑脱等特点，单纯采用PLIF螺钉系统强行进行复位较为困难，容易发生松动、内固定失败等，影响手术疗效〔5〕。因此，本文对PLIF进行改良。

对PLIF的手术进行改良后，主要依靠全椎板进行切除减压，先将插入型融合器置入椎间隙撑开复位，然后利用椎弓根钉棒系统进行固定和复位〔6〕。在手术过程中从小到大依次使用隔合器相匹配的撑开器，在撑开椎间的过程中对出现滑脱的腰椎进行复位。本组对患者先用椎体间撑开，后进行骨水泥强化椎弓根钉棒系统固定的手术方式，6例通过过提拉螺钉进行补充复位，可能是由于在融合器被置入后，其周围纤维韧带组织处于一定张力状态。在此情景下采用提拉螺钉进行补充复位产生的阻力将会明显减小，患者更易实现解剖复位〔7〕。

研究显示，椎弓根螺钉抗拔出力的最大值与患者的骨密度呈现正相关关系，既往报道，直径为7 mm的椎弓根螺钉在骨密度正常的椎体的最大轴向拔出力约为887 N，而在骨密度降低发生骨质疏松患者中的值仅为269～495 N〔8〕。因此对于明显出现骨质疏松的老年人，为提高螺钉在椎体内的最大抗拔出力，采用骨水泥强化术对PLIF进行改良，骨水泥在骨质疏松骨质中扩散，增加与骨的接触面，且螺钉系统联合骨水泥界面使连接更加牢固，提高螺钉稳定性得。既往研究显示，采用骨水泥强化结合螺钉，能显著提高螺钉的轴向抗疲劳能力和拔出力，且报道显示，其可使螺钉的轴向拔出力从271 N增加至845 N，不仅可以使即刻的脊柱稳定性提高，且能够显著增加脊柱的抗疲劳能力，使患者得到坚强而持久的脊柱内固定〔9〕。但骨水泥的应用同样存在一定的危险，骨水泥具有的聚合热效应可产生高热会对周围骨组织产生一定的损伤，溢出或误注的骨水泥对神经根和脊髓均存在损伤的危险。因此，应当严格控制骨水泥的注入量以及注入时机，过量、过早或过稀的渗入椎管及血管内，量少、过迟或过稠均起不到强化的效果，因此，在注入过程中需要在持续透视状态下，将骨水泥加压状态下缓慢注入椎体内，同时严格控制注入的速度和量。本文经验得出使用1∶1配置的低稠度骨水泥，单侧椎弓根注入2.5～3.0 ml为宜，术中若出现渗漏应当立即停止，并及时处理清除。

目前，对于老年人腰椎滑脱是否进行复位尚存在争议〔10〕。由于老年患者多伴有骨质疏松，且合并慢性疾病，对手术时间及麻醉的耐受有限，手术不强求解剖复位，但可恢复其腰椎剪切力至生理水平，降低腰椎再滑脱发生率，提高远期疗效〔11〕。本研究显示，通过改良后路椎体间融合术能够实现最大限度的复位，通过骨水泥可以强化骨质疏松椎体的内固定。本研究中所有患者钉道界面均未出现松动，这可能与本研究纳入的研究对象例数较少，随访时间较短存在一定关系，此外，与术后给予抗骨质疏松治疗有关。

综上所述，改良后路椎体间融合联合骨水泥强化术治疗老年腰椎滑脱症可以解除患者的病痛，治疗老年腰椎滑脱症安全、有效。但本组研究例数较少，随访时间较短，仍然存在一定的局限性，还需进一步研究总结。

4参考文献

1Omidi-Kashani F,Ebrahimzadeh MH,Salari S.Lumbar spondylolysis and spondylolytic spondylolisthesis:who should be have surgery?An algorithmic approach〔J〕.Asian Spine J,2014;8(6):856-63.

2Kim SS,Lim DJ,Kim JH,etal.Determination of the distal fusion level in the management of thoracolumbar and lumbar adolescent idiopathic scoliosis using pedicle screw instrumentation〔J〕.Asian Spine J,2014;8(6):804-12.

3Song KJ,Choi BW,Kim JK.Adjacent segment pathology following anterior decompression and fusion using cage and plate for the treatment of degenerative cervical spinal diseases〔J〕.Asian Spine J,2014;8(6):720-8.

4Resnick DK,Watters WC,Mummaneni PV,etal.Guideline update for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine.Part 10:lumbar fusion for stenosis without spondylolisthesis〔J〕.J Neurosurg Spine,2014;21(1):62-6.

5王坚,黄象望.不同植骨融合方法治疗退行性腰椎滑脱症的疗效评价〔J〕.现代生物医学进展,2008;8(7):1313-5,1318.

6Yilmaz T,Turan Y,Gülsen I,etal.Co-occurrence of lumbar spondylolysis and lumbar disc herniation with lumbosacral nerve root anomaly〔J〕.J Craniovertebr Junction Spine,2014;5(2):99-101.

7Mummaneni PV,Dhall SS,Eck JC,etal.Guideline update for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine.Part Ⅱ:interbody techniques for lumbar fusion〔J〕.J Neurosurg Spine,2014;21(1):67-74.

8王大林,徐杰,王黎明,等.改良后路椎体间融合联合骨水泥强化术治疗老年腰椎滑脱症的效果观察〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,2013;23(1):30-6.

9Desai SK,Sayama C,Vener D,etal.The feasibility and safety of using subluminar polyester bands in hybrid spinal constructs in children and transitional adults for neuromuscular scoliosis〔J〕.J Neurosurg Pediatr,2015;15(3):328-37.

10Kavalerskii GM,Korkunov AL,Lychagin AV,etal.Tactics of surgical treatment of degenerative-dystrophic lesions of the lumbosacral spine in case of HIP-SPINE-syndrome〔J〕.Khirurgiia(Mosk),2014;5(1):54-9.

11孙建军,许楠健,舒帆,等.改良经腰椎椎间孔椎体间融合术治疗老年退变性腰椎滑脱症效果观察〔J〕.现代实用医学,2014;26(11):1414-5.

〔2015-03-07修回〕

(编辑袁左鸣)