三种不同全麻技术对老年患者术后认知功能的影响

三种不同全麻技术对老年患者术后认知功能的影响

冉茂荣牛洁周乐顺白树荣

(成都军区总医院麻醉科，四川成都610083)

关键词〔〕全麻；术后；认知

中图分类号〔〕R743〔文献标识码〕A〔

第一作者：冉茂荣(1963-)，男，副主任医师，主要从事神经脑保护研究。

术后认知功能障碍(POCD)时有报道，特别是老年人并不少见，全麻药物是重要的影响因素〔1～3〕。有研究表明，不同全麻药物对术后认知功能的影响存在差异〔4〕，本研究比较临床常见三种不同全麻技术对老年手术患者术后认知功能的影响。

1资料和方法

1.1一般资料选择非心脏、神经外科手术患者300例，年龄60～82岁，男女不拘，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，所有患者均无精神异常，无语言和认知功能障碍。随机均分为异氟烷+异丙酚+芬太尼组(B组)；七氟烷+瑞芬太尼组(C组)；异丙酚+瑞芬太尼组(D组)，每组100例。选择同期住院的非手术老年患者100例作为对照组(A组)。

1.2麻醉方法三组手术患者均无术前用药，入室后常规开放静脉，监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)。麻醉诱导：静注芬太尼2～4 μg/kg，异丙酚1～2mg/kg，顺苯磺阿曲库胺0.15～0.2mg/kg，气管插管后行机械控制呼吸，潮气量8～10ml/kg，通气频率12次/min。麻醉维持：B组：吸入1.5～2%异氟烷，靶控输注异丙酚，血浆靶浓度2～4μg/kg，间断静脉注射芬太尼；C组：吸入1.5～2%七氟烷，靶控输注瑞芬太尼，血浆靶浓度2～4ng/kg；D组：靶控输注异丙酚，血浆靶浓度2～4μg/kg，靶控输注瑞芬太尼，血浆靶浓度2～4ng/kg。各组均间断静注顺苯磺阿曲库胺维持肌肉松弛，手术结束前30min静注芬太尼0.05mg。手术开始缝皮肤时停止给药。

1.3监测指标术前30min，出麻醉恢复室时，术后1d和3d时，采用MMSE量表进行认知功能评分。术后认知功能障碍采用Z计分法〔2〕进行评判，患者出麻醉恢复室时或术后的MMSE评分与术前MMSE评分差值的绝对值减去A组MMSE评分的均数，除以A组MMSE评分的标准差，即为Z分，若Z分≥1.96，认为患者出现POCD。

1.4统计学方法采用SPSS12统计学软件进行方差分析及χ2检验。

2结果

2.1三组手术患者失血量、手术时间及麻醉恢复室停留时间比较三组手术患者失血量、手术时间及麻醉恢复室停留时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2四组患者不同时间点MMSE评分比较与A组比较，B、C、D三组出麻醉恢复室时的MMSE评分降低(P<0.05)，其余时点MMSE评分差异均无统计学意义(P>0.05)，B、C、D组患者反出麻醉室时与术前30min的MMSE评分有差异(P<0.05)，见表2。

2.3四组患者POCD发生率比较与A组比较，B、C、D三组出麻醉恢复室时及术后1d时POCD的发生率升高(P<0.05)，术后3d的发生率无统计学意义(P>0.05)；与B、D两组比较，C组在出麻醉恢复室时POCD的发生率明显降低(P<0.05)，B、D两组间POCD的发生率无统计学意义(P>0.05)；与出麻醉恢复室比较，B、C、D三组术后1d和3d时，术后POCD明显减轻(P<0.05)。见表3。

表1　三组患者术中失血量、手术时间和麻醉

表2　四组患者不同时间点 MMSE评分比较

与术前30min比较：1)P<0.05；与A组比较：2)P<0.05

表3　四组患者术后 POCD发生率比较(%，n=100)

与A组比较：1)P<0.05;与B组比较：2)P<0.05;与D组比较：3)P<0.05;与本组出麻醉恢复室比较：4)P<0.05

3讨论

认知功能是大脑特定的心理功能，涉及人类心理活动的深层次机制及其过程。有文献报道，全麻手术后病人可出现认知功能障碍，而老年人是POCD的高发人群〔4〕。MMSE量表是国内外常用的认知功能障碍筛选量表〔5〕。本研究选用了目前较常用的几种全麻复合用药方式来比较其POCD的影响，其结果表明，全麻手术会导致老年患者短期内POCD。有研究表明，丙泊酚影响认知功能的机制可能与麻醉机制相似，都与γ-氨基丁酸受体活性增强有关〔6〕，吸入麻醉药和静脉麻醉药物均可激活或抑制脑内许多受体(如γ-氨基丁酸、甘氨酸、乙酰胆碱、肾上腺素能受体)而产生麻醉作用，而这些受体的活性与认知功能有关〔7，8〕。

本研究中，七氟烷复合瑞芬太尼组POCD的发生率低于其他两组，提示该组合对非心脏老年手术患者，术后认知功能的影响较小，异丙酚复合瑞芬太尼组和B组术后认知功能障碍的发生率无差异，却显著高于七氟烷与瑞芬太尼复合，表明全凭静脉麻醉对术后认知功能的影响并不优于静吸复合麻醉。

本研究采用的是Z计分法，Z计分法是国际POCD研究小组使用的POCD的评估方法〔2〕，考虑了神经心理学的重测学习效应，神经心理学测定过程中不能因学习效应使第二次的得分比第一次高，该法是将对照组神经心理学的重测学习效应作为平均学习效应，消除了重测学习效应在POCD诊断中的影响，即起到了校正的作用，同时还能避免顶/底效应的影响。采用MMSE量表进行认知功能评分，患者的受教育程度以及对问题的理解程度均可影响评分结果，本研究在选择病例时，选择了初中以上文化水平，并由同一专人进行测试，排除了影响因素，使结果具有可比性和可信性。

4参考文献

1HanningCD.Postoperativecognitivedysfunction〔J〕.BrJAnaesth,2005;95(1):82-7.

2SteinmetzJ，ChristensenKB，LunclT.Long-termconsequencesofpostoperativecognitivedysfunction〔J〕Anesthesiocogy，2009;110(3):548-55.

3熊响清，王良荣，林丽娜.硝酸甘油控制性降压对异氟醚麻醉下鼻内镜术后老年病人认知功能的影响 〔J〕.中华麻醉学杂志，2010;30(3)：300-2.

4RortgenD，KloosJ，FriesnM，et al.Comparisonofearlycognitivefunctionandrecoveryafterdesfluraneanaesthesiaintheelderly:adouble-blindedrandomizedcontroledtrial〔J〕.BrJAnaesth，2010;104(2):167-74.

5AnthonyJC，LeRescheL，NiazU，et al.Limitsofthemini-mentalstateasascreeningtestfordementiaanddeliriunamonghospitalpatients〔J〕.PsycholMed,1982;12(2):397-408.

6YuTP，MckinneyS，LesterHA，et al.Gamma-aminobutyricacicdtypeAreceptorsmodulateCAMP-mediatedlong-termpotentiationandlong-termdepressionatmonosynapticCA3-CA1synapses〔J〕.ProcNatlAcadSciUSA，2001;98(9):5264-9.

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8HanningCD，BloklandA，JohnsonM，et al.Effectsofrepeatedanaesthesiaoncentalcholinergicfunctionintheratcerebralcortex〔J〕.EurJAnaesthesiol,2003;20(2):93-7.

〔2013-06-13修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)