老年患者全麻发生术中知晓的相关因素与防治

老年患者全麻发生术中知晓的相关因素与防治

孙晓红崔常雷韩树海金立民

(吉林大学白求恩第一医院麻醉科，吉林长春130021)

关键词〔〕术中知晓；全身麻醉

中图分类号〔〕R614〔文献标识码〕A〔

第一作者：孙晓红(1985-)，女，硕士，主要从事麻醉与围术期器官保护研究。

术中知晓是指全身麻醉下患者手术过程中出现有意识的状态，并在术后可以回忆术中发生的与手术有关的事件〔1〕。本文就老年患者全麻术中知晓相关因素及防治做一综述。

1术中知晓的发生率与危害

据报道，国外术中知晓发生率是0.1%～0.2%〔2〕，国内开颅手术的术中知晓率为1%，普通手术为2%，心脏手术高达6%〔3〕。国内外关于老年患者术中知晓的数据资料还很不完整，但按照这个比例来算，每年全国会有近万名的老年患者受此伤害，这个数目足以引起麻醉医生的重视。

术中知晓虽然是比较少见的全麻并发症,但因其可能给患者带来严重的长期精神创伤,而越来越受到麻醉医生的关注和重视〔4,5〕。据报道高达30%～50%术中知晓患者会出现创伤后应激障碍(PTSD)，表现为术中知晓患者对知晓情境反复、无法控制的再体验及对医院和医护人员的回避反应等三联征，并且持续时间超过1个月。这种严重的精神障碍导致患者广泛的焦虑、恐惧、抑郁，从而使其与周围人难以交往、甚至发生自杀事件，而有的患者则因暴力倾向而危害社会〔6〕。而有调查〔7〕表明PTSD老人发生率较其他年龄段人群均高，因此老年患者全身麻醉术中知晓更应该引起麻醉医生的警惕。

2术中知晓发生的原因及相关因素

从理论上讲，发生术中知晓的根本原因就是大脑皮质组织内麻醉药物的浓度在维持有效麻醉深度时的阶段性或持续性不足，未能使高级中枢神经系统在手术全过程中持续抑制达到意识消失的状态。在临床上，全身麻醉主要以复合麻醉为主，主要把麻醉性镇痛药与肌松药联合应用，很大程度上减少了全身麻醉药的用量，多种药物的复合应用又使得全麻深度难以确定。长期以来，麻醉医师根据术中患者心率、血压、体动、呼吸、出汗等指标及自己的经验来判断麻醉深度。但这些指标的影响因素很多，用于老年患者这一特殊人群判断麻醉深度，更是缺乏敏感性和特异性。有关术中知晓的危险因素说法较多，目前公认的主要有以下三个方面。

2.1患者因素老年患者常伴随一些年龄相关的病理生理变化，机体生理功能和应激能力减退，使手术和麻醉的风险大大增加〔8〕，可能与年龄影响最低肺泡气有效浓度(MAC)和半数苏醒肺泡气有效浓度(MAC-Awake)有关，并且每10年下降约6%～7%。除年龄因素外，女性术中知晓的发生率是男性的3倍，可能与女性对麻醉镇静催眠类药物代谢快有关〔9，10〕。在肥胖或气道狭窄等导致的困难气道的患者中，可能出现插管时间过长或苏醒期拔管延迟，如应用丙泊酚等短效药物进行诱导或停药过早，而未及时补充，在此期间部分患者可出现意识恢复。失眠焦虑和慢性疼痛患者因长期服用镇静催眠类药物或镇痛类药物，可引起药物代谢动力学的改变，导致药物代谢加快及机体对药物的敏感性降低。有过全麻术中知晓史的患者再次发生术中知晓的风险是没有术中知晓史患者的5倍〔11〕。

2.2麻醉因素静吸复合麻醉比全凭静脉麻醉术中知晓的发生率更低〔12〕，可能因为吸入麻醉药在抑制中枢神经活动方面作用更强。但也有报道〔13〕指出全凭静脉麻醉、静吸复合麻醉和单纯吸入麻醉三者对术中知晓的发生率并无统计学差异。两种不同结论的原因可能是吸入麻醉药物比静脉麻醉药物稳定性更高，且静脉麻醉药物的个体差异性较大，且静脉麻醉药物对循环的抑制甚于吸入麻醉药，从而误导麻醉医生对麻醉深度的判断〔14〕。国内一项调查〔15〕显示，术中使用喉罩进行气道管理的患者知晓的发生率为1.83%，明显高于使用气管插管的患者。主要原因很可能是喉罩比气管插管的刺激小，患者更容易耐受，从而减少了麻醉药物的使用量。此外，由于一部分麻醉医生对术中知晓的原因，高危因素以及防治的认识不足和重视不够，也造成了一些可以避免的术中知晓的发生。

2.3手术因素王一男等〔16〕对2 100例腹腔镜手术患者进行调查，患者术中知晓的发生率达到1.19%。可见腔镜手术由于手术切口小，创伤小，肌松药的使用，使手术在浅麻醉状态下就可以完成；另外对于心脏手术，阿片类药物用量较大，抑制中枢神经类药物剂量相对不足，从而导致了术中知晓的发生。在目前的临床工作中，急诊手术的患者大多存在创伤休克、血容量不足、血流动力学不稳定等诸多因素，麻醉医生多倾向选择浅麻醉方案，这就很可能导致了术中知晓的发生。因此，不恰当的麻醉方案可能会增加术中知晓的发生率。

3术中知晓的防治

因术中知晓的发生具有不可预见性、隐蔽性、危害性等特点，麻醉医生应从围术期的各个环节入手，综合考虑患者的各种危险因素。

3.1术前准备术前对高危人群进行筛查及做出充分评估，对存在高危因素的患者应给予高度重视并做好相应准备，制定合适的麻醉方案。对存在多种高危因素的患者，术前讲解术中知晓的可能性，可以降低患者恐惧心理，提高依从性。

随着现代麻醉监测仪器的不断发展，麻醉深度监测成为可能。目前，麻醉深度脑电双频指数(BIS)和呼气末麻醉药浓度(ETAC)是用于术中监测麻醉深度的常用方法。术中ETAC超过0.7个MAC时，一般认为可以防止术中知晓的发生〔13〕。BIS是一种比较直观地反映麻醉深度的检测方法,一般当数值维持在40～60之间时认为可防止术中知晓并控制给药剂量。研究〔18〕表明，监测BIS可预防全麻患者术中知晓的发生。而亦有研究表明，维持BIS值40～60，血流动力学平稳，但仍然发生了术中知晓〔19〕。meta分析〔20〕结果显示，监测BIS可以预防全凭静脉麻醉患者的术中知晓的发生，但不能预防吸入麻醉患者术中知晓的发生。因此为降低全麻患者术中知晓的发生或者对已经发生过术中知晓的高危人群的预防，在采用静脉麻醉时应辅以BIS监测，而在采用吸入麻醉时应用BIS监测则对术中知晓的预防并无意义，此时推荐使用ETAC监测，维持适当的麻醉药呼气末浓度，可以减少术中知晓的发生。老年人的神经元具有凋亡的风险，对麻醉药的毒性作用敏感，应用BIS和ETAC术中监测也可以避免麻醉过深，降低麻醉药物潜在的神经毒性作用。

3.3术后干预术后积极回访患者，评估患者是否发生术中知晓。非神经外科的病人于术后1～3 d内进行访视，神经外科病人于术后3～6 d内进行访视。目前常用的回访方法由Brice等〔21〕提出：对所有病人应询问：①你在麻醉入睡前记起最后一件事是什么？②你清醒后记起的第一件事是什么？③你能记起术中发生的任何事吗？④你做梦吗？⑤手术和麻醉中，你所记起的最不愉快的事是什么？经过上述提问，病人能回忆起从麻醉诱导到麻醉结束意识恢复期间发生的任何事情即可确定为术中知晓。若术中知晓对患者造成了心理和精神障碍，应尽早由临床心理学家对患者进行心理干预，必要时辅助药物治疗，以防止不可逆改变的发生。

4参考文献

1张忱,岳云.术中知晓及其预防的研究进展〔J〕.上海医学，2010;33(10):882-5.

2Sebel PS,Bowdle TA,Ghoneim MM,etal.The incidence of awareness during anaesthesia:a multicenter United States study〔J〕.Anesth Analg,2004;99:833-9.

3王云,岳云,吴安石,等.现代全身麻醉性术中知晓发生率的调查及分析〔J〕.中华麻醉学杂志,2004;24(8):637-8.

4Bruchas RB,Kent CD,Wilson HD.Anesthesia awareness:narrative review of psychological sequelae,treatment,andincidence〔J〕.J Clin Psychol Med Settings,2011;18:257-67.

5Lennmarken C,Bildfors K,Enlund G,etal.Victims of awareness〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand,2002;46:229-31.

6George AM.Posttraumatic stress disorder after intraoperative awareness and high-risk surgery〔J〕.Anesth Analg,2010;110(3):668-70.

7詹椎，潘铁成，李建波，等.中老年创伤后应激障碍的相关因素〔J〕.中国老年医学杂志，2012；32(21)：4729-30.

8Peterson RC,Stevens JC,Ganguli M,etal.Practice parameter:early detection of dementia:mild cognitive impairment(an evidencebased review).Report of the quality standards subcommittee of the american academy of neurology〔J〕.Neurology,2001;56(9):1133-42.

9Ghoneim M.The trauma of awareness:history,clinical features,risk factors,and cost〔J〕.Anesth Analg,2010;110:666-7.

10Hoymork SC,Raeder J.Why do women wake up faster than men from propofol anaesthesia〔J〕?Br J Anaesth,2005;95:627-33.

11Aranake A.Increased risk of intraoperative awarenessin patients with a history of awareness〔J〕.Anesthesiology,2013;119(6):1275-83.

12倪加华，孙晓群，冯庆华.SLIPA喉罩全麻腹腔镜手术术中知晓情况的临床探讨〔J〕.中国医药指南，2011；9(33)：24-5.

13Avidan MS,Zhang LN,Bumside BA,etal.Anesthesia awareness and the bispectral index〔J〕.N Engl J Med,2008;358(11):1097-8.

14秦智刚.七氟醚吸入和丙泊酚靶控输注对老年冠心病患者全麻诱导期血流动力学及HRV的影响〔J〕.中国老年学杂志，2013;33(8)：1908-9.

15时昕，刘小颖，王薇，等.全身麻醉术中知晓情况分析研究〔J〕.中华医学杂志，2006；86(33)：2324-7.

16王一男,徐铭军.妇科腹腔镜手术全身麻醉术中知晓的调查分析〔J〕.内蒙古医学院学报,2010;32(2):152-4.

17时昕，王东信.患者发生术中知晓的危险因素及预防措施〔J〕.中华医学杂志，2013;93(41)：3272-5.

18ASA House of Delegates.Practice advisory for intraoperative awareness and brain function monitoring〔J〕.Anesthesiology,2006;104(4):847-64.

19Deeprose C,Andrade J,Harrison D,etal.Unconscious auditory priming during surgery with propofol and nitrous oxide anaesthesia:a replication〔J〕.Br J Anaesth,2005;94(1):57-62.

20高文蔚,夏中元,赵博,等.监测脑电双频谱指数预防全麻患者术中知晓的效果：meta分析〔J〕.中华麻醉学杂志,2013;33(6):691-3.

21Brice D,Hetherington R,Utting J.A simple study of awareness and dreaming during anaesthesia〔J〕.Br J Anaesth,1970;42:535-42.

〔2013-11-19修回〕

(编辑苑云杰)