经皮椎体成形术与非手术治疗老年骨质疏松性胸腰椎体压缩骨折的疗效比较

经皮椎体成形术与非手术治疗老年骨质疏松性胸腰椎体压缩骨折的疗效比较

刘晓曦王港1高延征2高坤2

(郑州大学第二附属医院，河南郑州450014)

摘要〔〕目的探讨经皮椎体成形术和非手术治疗老年骨质疏松性胸腰椎体压缩骨折的临床效果。 方法收集2012年7月至2013年10月在该院就诊且随访时间≥1年的171例胸腰椎单节段骨质疏松性椎体压缩骨折患者，根据治疗方式不同分为PVP组83例和非手术组88例，分别于治疗前后评估疼痛视觉模拟评分(VAS)、后凸矫正率、椎体高度恢复程度、临近椎体骨折发生率等，比较两种治疗方式的临床效果。结果治疗后1 d PVP组和非手术组VAS评分分别为(3.07±0.53)分和(7.03±0.18)分，且PVP组VAS评分较治疗前明显下降；1年后随访分别为(2.51±0.87)分和(2.72±0.97)分，两组间无统计学差异(P>0.05)，且均较治疗前有改善。PVP组和非手术组后凸矫正率和椎体高度恢复情况1年后随访分别为(54.42±7.06)分和(55.31±11.18)分、(48.50±14.93)分和(46.53±5.74)分，两组间差异均有统计学意义(P<0.05)。PVP组在治疗后1个月内出现1例骨折，3个月后4例骨折，6个月后5例骨折，1年后6例骨折，非手术组1年后1例骨折，两组比较有统计学差异(P<0.05)。 结论PVP组在早期缓解疼痛方面优于非手术治疗组。在远期疗效方面，PVP组和非手术治疗组均可获得明显的疼痛缓解、矫正部分后凸、恢复部分椎体高度。但非手术治疗组的再次骨折发生率小于PVP组，可见非手术治疗亦可以作为手术以外有效的治疗方式。

关键词〔〕骨质疏松性椎体压缩性骨折； 非手术治疗； 经皮椎体成形术

中图分类号〔〕R683.2〔文献标识码〕A〔

通讯作者：高延征(1963-)，男，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事脊柱外科研究。

1扶沟县鸿昌医院2郑州大学人民医院骨科

第一作者：刘晓曦(1985-)，男，在读硕士，主要从事脊柱外科研究。

有研究报道〔1〕，70岁以上老年人群中骨质疏松椎体压缩性骨折(OVCF)发病率为70%，经皮椎体成形术(PVP)最早成功治疗侵袭性椎体血管瘤及骨肿瘤引起的疼痛，以后适应证逐渐扩大，发现其对OVCF也具有较好的止痛作用，并得到临床广泛应用。有多中心的随机对照研究实验(RCT)指出，PVP对缓解OVCF的疼痛并不比安慰剂更有效〔2，3〕。但Clazen等〔4〕针对这两篇文献指出，该研究在实验对照、随机等方面设计不足，证据不具说服力。同时国内作者对两种治疗方式也众说纷纭〔5～10〕。本研究旨在比较两种治疗方式的临床效果。

1资料与方法

1.1患者选择标准选取2012年7月至2013年10月在我院就诊的171例单节段胸腰椎骨质疏松性压缩骨折患者。在知情同意原则下，向患者告知后自主选择分为两组：收入我院骨科行PVP治疗的PVP组83例和收入我院康复科采取综合手段治疗的非手术治疗组88例。

1.1.1纳入标准①符合原发性骨质疏松诊断标准；②年龄≥60岁；③单纯活动性疼痛，如起床及翻身时发生疼痛；④无双下肢神经症状；⑤未见明显外伤史；⑥胸腰椎侧位X线片显示椎体呈楔形或双凹形改变，且胸腰椎CT未见骨折块突入椎管，硬膜囊未受压；⑦MRI检查可见骨折椎体T1W1呈低信号，T2W1及压脂相呈高信号，判断为新鲜性椎体压缩骨折；⑧局部叩击痛及压痛部位符合影像学表现；⑨手术操作由本科同一组医生完成，采用相同的器械和技术，而保守治疗组由康复科同一组医生完成康复指导锻炼；⑩知情同意并自愿参加本研究。

1.1.2排除标准①长期服用糖皮质激素；②严重压缩骨折；③有神经症状；④病理性骨折，如原发性肿瘤等；⑤合并心脑血管疾病及代谢性疾病者；⑥中途退出或失访。

1.2一般资料PVP组83例，男30例，女53例，平均年龄(75.01±3.52)岁；非手术组88例，男35例，女53例，平均年龄(74.69±5.01)岁。两组患者性别、年龄无显著差异(P>0.05)。入院后常规行胸椎、腰椎正侧位X线、CT、磁共振成像(MRI)及骨密度检查，确定伤椎为新鲜OVCF，而且椎体后壁完整，两组均为单节段病变，且位于胸腰段(T10～L3)，呈楔形压缩骨折。

1.3手术方法(1)PVP组，根据患者术前检查及要求，选择局麻或全麻。患者俯卧位，腹部悬空，采用同一厂家提供的椎体成形穿刺系统和同一公司生产的骨水泥。在C型臂透视下，经单侧或双侧椎弓根外穿刺入路，在胸椎者行经肋横突关节间隙入路〔11〕，使穿刺针头在矢状位X线片上在椎体前1/4处，正位在椎体中线水平。沿穿刺通道，将骨水泥缓慢注入椎体，根据术中透视情况，每个椎体注入约2.5～5.0ml。见骨水泥在椎体内均匀向双侧弥散后，取出穿刺通道，消毒后加压包扎。术后平卧2h，术后第1天可下床活动。(2)非手术治疗组：采用无痛运动疗法，保证患者在疼痛可以耐受的情况下进行，辅助进行腰背肌功能锻炼，采取“五点支撑式”〔12〕。患者仰卧硬板床上，用头部、双肘、足跟五点支撑起全身，使脊柱过伸，伸腰挺腹为“五点支撑式”，每日早、中、晚练习，不得少于20次，每次30min。随着腰背肌肌力增强逐步增加次数，使患者2w内能充分挺腹和达到最大限度。同时电疗、蜡疗等物理治疗。两组患者均在治疗期间长期给予抗骨质疏松药物治疗。

1.4临床疗效评定指标记录两组患者的疼痛视觉模拟评分(VAS)、椎体后凸矫形程度、椎体压缩程度及椎体高度恢复程度。(1)VAS数值在0～10，0分为无痛，10分为剧痛。分别在治疗前1d、治疗后1、3、6个月和治疗后1年进行VAS评分。(2)椎体后凸Cobb角的测量及矫形程度：测量X线侧位片骨折椎体的上位椎体的上终板和骨折椎体下位椎体的下终板之间的夹角即为椎体后凸Cobb角。治疗前与治疗后的差值即为矫正度数。分别在治疗前和治疗后1年进行评定。(3)椎体压缩程度(骨折椎体前缘的压缩程度)的测量及评估：侧位X线片上以骨折椎上、下相邻椎体后缘高度平均值作为骨折椎体后缘高度的估算值，再测量骨折椎体前缘高度。将骨折椎体前缘与骨折椎体后缘高度估算值的比值作为压缩程度的评估指标，其中估测椎体高度为伤椎上下两椎体高度的均值。(4)椎体高度恢复程度评估：计算治疗前及治疗后骨折椎体前缘压缩程度，二者的差值与治疗前估测椎体高度的比值即为骨折椎体前缘压缩改善程度。分别在治疗前和治疗后1年进行评定。(5)邻近椎体新发骨折的发生率：新发骨折患者例数/该组总人数×100%。分别在治疗前、1、3、6个月和治疗后1年进行评定。

1.5统计学方法应用SPSS18.0软件进行t检验或χ2检验。

2结果

2.1两组治疗前一般资料比较两组患者治疗前VAS、后凸角度及椎体压缩程度比较均无显著差异(P>0.05)。见表1 。

表1　两组一般资料比较

2.2治疗前后两组患者的VAS比较治疗后第1天PVP组VAS明显优于非手术组(P<0.05)；3个月、6个月及1年后均无统计学差异(P>0.05)；治疗1年后，两组VAS均较治疗前有较大改变(P<0.05)。见表2。

表2　两组治疗前后 VAS比较 ，分,n=83)

2.3治疗后1年的后凸矫形率、椎体高度恢复程度比较治疗后1年两组的后凸矫形率〔PVP组(54.42±7.06)%，非手术组(56.31±11.18)%〕及椎体高度恢复率〔PVP组(48.50±14.93)%，非手术组(46.53±5.74)%〕均无显著差异(P>0.05)。

2.4治疗后1个月、3个月、6个月、1年的临近椎体再次骨折发生率情况的比较治疗后1、3、6个月和1年PVP组和非手术组再次骨折发生率有统计学差异〔1个月：1例(1.20%)vs0，3个月：4例(4.82%)vs0，6个月：5例(6.02%)vs0；1年：6例(7.23%)vs1例(1.14%)，均P<0.05〕。

3讨论

随着老龄化的到来，老年骨质疏松患者逐年增多，在无明显外伤、咳嗽或者轻微的震荡情况下均可致胸腰椎压缩骨折。其治疗方式多种多样，保守治疗包括牵引、复位、垫枕卧床休息、佩戴支具、超声波、蜡疗、电刺激等物理疗法〔13〕。短期临床收益面：PVP在椎体高度恢复程度、后凸矫正率等方面均优于非手术治疗。但从长远来看，未见保守治疗优于手术治疗。原因在于外科手术不同于药物治疗，术者的手术治疗水平对结果影响较大，保守治疗的项目多种多样，患者的依从性不一，导致效果不一致，这些均会造成偏倚，致使临床证据不够充分。

本研究认为，在长远收益方面，非手术治疗组的再次骨折的发生率小于PVP组，这与Liebschner等〔14〕的研究结果类似。分析原因可能与强化过的椎体与邻近椎体的弹性模量相比较差，容易对上下造成切割，且椎体高度恢复不够，后凸畸形矫正率不够，上下椎体应力集中。而无痛训练下的椎体在前纵韧带的保护下，椎体前缘高度复位较为满意，且加上患者有规律的活动，血运丰富，减少骨质丢失。此外，非手术治疗患者更容易接受，心理负担小，患者依从性要好于PVP治疗。就目前随访来看，非手术治疗也不失治疗OVCF的手段。同时，本研究的不足之处在于纳入的样本数量偏少，研究设计的不够随机，未采取双盲的设计，设计不够严谨，随访时间偏短，不足以提供很充足的证据来指导临床实践。

4参考文献

1刘煊文.PVP与PKP治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效对比〔J〕.中国老年学杂志,2014;34(12): 3483-4.

2BuchbinderR,OsborneRH,EbelingPR,et al.Arandomizedtrialofvertebroplastyforpainfulosteoporoticvertebralfractures〔J〕.NEnglJMed,2009;361:557-68.

3KallmesDF,ComstockBA,HeagertyPJ,et al.Arandomizedtrialofvertebroplastyforosteoporoticspinalfractures〔J〕.NEnglJMed,2009;361:569-79.

4ClazenCA,LohlePN,VriesJ,et al.Vertebroplastyversusconservativetreatmentinacuteosteoporoticvertebralcompressionfractures(VertosⅡ):anopen-labelrandomisedtrial〔J〕.Lancet,2010;376:1085-92.

5王鹏飞,谢威,汪昌林,等.经皮椎体成形术与保守疗法治疗胸腰椎骨质疏松性骨折的疗效比较〔J〕.安徽医药,2014;18(2):315-7.

6王翀,李京,田征,等.经皮椎体成形术与非手术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的Meta分析〔J〕.中国矫形外科杂志,2014;22(6):493-8.

7刘韬.椎体成形术与保守治疗方法治疗骨质疏松性椎体骨折疗效比较的META分析〔D〕.苏州：苏州大学硕士论文,2011.

8刘文贵,吕锦瑜,孙建华,等.PVP与保守方法治疗骨质疏松性胸腰椎椎体压缩骨折的疗效比较〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,2012;22(10):914-8.

9田征,田禾,王翀,等.比较经皮椎体成形术与保守治疗治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的系统评价〔J〕.中国骨质疏松杂志,2008;14(6):396-401.

10王遥伟,王树金,吴树华,等.椎体成形术和椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折疗效对比〔J〕.中国老年学杂志,2014;34(11):6181-2.

11陈书连,卢义峰,王振椎,等.弓根外穿刺行单侧PVP或PKP术治疗上中位胸椎椎体骨折〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,2012;21(11):905-9.

12杨霖,何成奇,雷中杰,等.无痛运动训练对女性骨质疏松脊柱压缩骨折患者的治疗效应〔J〕.中国组织工程研究与临床康复,2007;11(45):9108-11.

13张鑫,刘波,刘辉,等.运动疗法配合物理疗法治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折〔J〕.中医正骨,2014;26(9):43-5.

14LiebschnerMA,RosenbergWS,KeavenyTM.Effectsofbonecementvolumeanddistributiononvertebralstiffnessafterverttebroplasty〔J〕.Spine,2001;26(14):1547-54.

〔2014-05-17修回〕

(编辑袁左鸣)