糖尿病专科护理门诊患者行为改变影响因素探究

柴琼霞，曹小萍，陈艳曙，韩慧慧

（1.宁波市医疗中心李惠利医院，浙江 宁波 315041；2.宁波卫生职业技术学院，浙江 宁波 315100；3.宁波市第一医院，浙江 宁波 315010）

糖尿病专科护理门诊患者行为改变影响因素探究

柴琼霞1，曹小萍2，陈艳曙3，韩慧慧2

（1.宁波市医疗中心李惠利医院，浙江 宁波 315041；2.宁波卫生职业技术学院，浙江 宁波 315100；3.宁波市第一医院，浙江 宁波 315010）

目的 探讨糖尿病专科护理门诊患者行为改变状况及影响因素，并提出对策。方法 将319例患者随机分为A、B两组，对A组延期复诊或失访患者不采用任何回访形式，对B组首诊后未按时复诊患者则采用电话随访进行远程指导，观察家人参与程度对患者行为改变的影响。比较两组患者3个月后行为改变情况。结果 患者自评坚持行为改变的影响因素：有觉得麻烦，不习惯，效果不明显对治疗没有信心，条件或环境限制。91.22%的患者认为促使行为改变并长期坚持的方法是有人共同参与，68.24%的患者希望获得及时督促与指导。对失访患者以电话回访的形式进行远程指导对其行为改变有明显促进作用；家人共同参与可明显促进患者行为改变。结论 授权患者及家属，强调自主参与，实现护理服务向家庭的延伸；门诊访谈要有动机性，强化同伴支持；形成医院—家庭—社区一体化教育模式，使专业化教育得到长期的有效延续。以方式就可有效促进糖尿病患者行为改变。

糖尿病；门诊患者；行为改变

糖尿病是慢性终身性疾病，可因多种并发症而威胁患者的生命。在国际糖尿病联盟（IDF）提出的“五架马车”综合治疗中，真正意义上的“驾辕之马”是糖尿病教育[1]。糖尿病专科护理门诊的主要职责就是糖尿病教育。健康教育的目的是帮助人们拥有健康的行为，是连接卫生知识与行为改变的桥梁[2]。为了解糖尿病护理门诊患者行为改变情况及影响因素，我们对2012年8月至2013年6月在宁波市3家医院的糖尿病专科护理门诊就诊患者展开调查，旨在为制定糖尿病患者行为改变策略提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

随机选取2012年8月至2013年6月在宁波市3家医院糖尿病专科护理门诊就诊患者共319例。入选标准：自愿接受调查；具备正常思维判断能力；按WHO诊断标准确诊的糖尿病患者。

1.2 方法

由内分泌科医生、糖尿病专科护士、护理教育者共同参与设计糖尿病专科护理门诊随访表。患者第一次就诊时填写内容包括一般情况、就诊时间、本次就诊原因、存在护理问题、教育内容、要求行为改变内容及实施措施、下次复诊时间；第二次或以后就诊填写内容增加前次行为改变履行情况、家人参与程度、患者自评行为改变的影响及促进因素、目前病情概况（血压、体重、血糖水平）。随机将2012年8—10月就诊患者编为A组，2013年1—3月就诊患者编为B组，两组患者不重复，均在首诊3个月后确认行为改变程度。A组延期复诊或失访患者不采用任何回访形式；对B组首诊后未按时复诊患者采用电话随访方式进行远程指导，按首诊后一周、半月、1个月、2个月、3个月的频次进行，随访内容增加未按时复诊原因及电话随访对其行为改变的影响程度评价。

2 结果

2.1 患者一般情况

自愿接受调查的319例患者中，男153例，女166例，平均年龄56.4岁，初次就诊109例，复诊210例，除7例1型糖尿病外，其余均是2型糖尿病患者；病程：新确诊47例，病史1～5年102例，6～10年97例，10年以上73例；文化程度：大学52例，中学139例，小学65例，文盲63例；居住地：城市188例，乡镇98例，农村33例；居住情况：与子女或老伴同居268例，独居51例；糖尿病教育经历：有216例，无103例；经济情况（月收入）：1 000元以下46例，1 000～2 000元106例，2 001～3 000元94例，3 000元以上73例。

2.2 患者自评坚持行为改变的影响因素

调查对象中，有22.26%的人因为觉得麻烦、不习惯而放弃，28.53%的人因效果不明显而放弃，20.06%的人因对治疗没有信心而放弃，29.15%的人受条件或环境限制而放弃。91.22%的人认为促使行为改变并长期坚持的方法是有人共同参与，68.24%的人希望获得及时督促与指导。

2.3 电话回访

对失访患者以电话回访形式进行远程指导，对其行为改变有明显促进作用（见表1）。

表1 首诊3个月后两组患者行为改变程度比较[n（%）]

2.4 家人参与

家人共同参与可明显促进患者行为改变（见表2）。

表2 A组患者首诊3个月后家人参与程度对其行为改变的影响[n（%）]

3 讨论

（1）授权患者及家属，强调自主参与，实现护理服务向家庭的延伸。生活方式、态度和信念、支持系统是影响患者行为改变的重要因素[3]。表2显示，家人共同参与可明显促进患者行为改变。因此，糖尿病专科护士在收集患者资料时，除了年龄、疾病概况、文化程度等基本信息外，还要注重患者的居住环境、生活方式、生活态度、治疗信心、家庭支持系统等信息的收集，尤其注意收集将来可能会阻碍或促进患者行为改变的因素，应把共同居住的家人也列为宣教对象。宣教时以授权理论指导为主，意在激发患者自我健康照顾的动机，扩大其做出自由选择的机会[4]，使患者在做出影响他们健康的决定和行动时能获得更好的控制权。教育者积极鼓励患者参与讨论及表达意愿，协助患者学会分析问题、解决问题及获得支持，从而提高其应对能力，最后制订符合自己意愿的目标和计划。使教育成为个体找到问题根源，并自觉付诸行动的过程[5]，有助于患者具备自尊、良好自我效能及对生活控制感的一种良好精神状态。在设定行为改变措施时，以患者为中心，让患者参与，根据患者实际情况，使措施更有操作空间；让家属参与，使家属成为患者行为改变的动力。

（2）门诊访谈要有动机性，强化同伴支持。动机性访谈（MI）是一种以患者为中心的咨询方式，着眼于改变患者的动机，以达到改变其行为的目的[6]。在荷兰开展的一项研究表明，应用MI进行患者教育，大大提高了患者行为改变的依从性[7]。来自丹麦的随机对照研究显示，MI对促进2型糖尿病患者行为改变的态度有非常积极的影响[8]。教育仅仅是在患者行为认知阶段有效，而对患者来说是否有效改变行为并得以长期坚持是看接下来漫长的行为矫正阶段；在这一阶段中，患者要知道正确行为，并以此对照自己的以往行为，找出错误之处并加以修正，当遇到困难或障碍时，应有及时获得支持并提供有效解决办法的渠道，这样患者才会愿意改变，并乐于找出更多问题以求解答，最终使健康的行为方式得以巩固、维持。美国家庭医生学会基金会的同伴支持研究认为，同伴可以成为糖尿病患者自我管理所需支持的重要来源。一个家庭或同一社区内背景类似的人，方便相互分享经验心得，因为大家都有共同的患病经历，值得信赖，所以能够共同复习和加强基本的自我管理，而且因为在同一社区，彼此有时间和机会交流，有利于相互帮助督促，尤其对于独居的糖尿病患者来讲，寻找同伴支持非常重要。

（3）形成医院—家庭—社区一体化教育模式，使专业化教育得到长期的有效延续。在本次调查中，仅19.12%的患者就诊时有家属陪同，这些患者家属同时也接受了糖尿病教育。与患者合住的54位家属中，有31位家属听从专科护士建议参与患者的行为改变后，54.84%的患者能完全遵照医嘱进行行为改变，45.16%的患者部分行为改变，由此可见，家人支持与参与是患者行为改变的重要动力。而表1表明，对失访患者以电话回访形式进行远程指导，对患者的行为改变也有明显促进作用，所以外部支持对患者行为改变十分重要，而且回访时，调查者可以明显感受到患者想要表达的那种超出预期的满意感。调查中，有13例因为理解偏差、误解或行动不便，不能经常去医院，加上社会上非专业人士的讲座或报道，最终导致错误行为的发生。因此，有必要让糖尿病教育社区化，组建医院社区糖尿病教育团队。一方面缓解综合性医院诊疗的压力；另一方面医院在社区开展培训活动，不但可以提高社区医务人员的专业水平，带动社区糖尿病教育，而且患者在家门口就可以得到指导，方便及时修正自己的行为。

（4）乡镇、农村糖尿病教育亟待加强。在本次调查中，来自乡镇、农村的糖尿病患者共131例，其文化程度普遍较低，文盲47例，小学44例；有62.60%的患者无糖尿病教育经历；本次护理就诊原因是医院医生要求、导医引导或跟随其他糖尿病患者而至。该131例患者均未按时复诊。按研究要求，56例A组患者失访3个月期间未采用任何形式的回访；对75例B组患者则进行3个月的远程指导，其中9例因无通讯设施，由家属协助。3个月后患者行为改变情况：A组：13例部分行为改变，43例未改变；B组：48例部分行为改变，37例未改变。究其原因，一方面，乡镇、农村的糖尿病患者因其文化程度较低，导致理解能力较差，再加上目前糖尿病教育仍甚少在乡镇、农村开展，使渴求接受相关教育的乡镇、农村患者很少有机会接受系统化的糖尿病教育；另一方面，目前糖尿病科普手册虽品种较多，制作精美且内容齐全，但并不适合文化程度低、理解能力差或记忆力差的患者。本研究中有52.03%的患者表示看不懂科普手册或存在理解有误。因此，为不同受众编制适合的糖尿病科普手册，如何在乡镇、农村积极开展有效的糖尿病教育活动应成为今后研究的重要课题。

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[3]蔡晓凤，陆云凤，沈峰华.妊娠期糖尿病患者的个体化饮食治疗[J].护理与康复，2008，7（6）：416-418.

[4]Catherine F，Robert M.Anderson，empowerment：From philoso-phy to practice[J].Patient Education and Counseling，1995（26）：139-144.

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