微创穿刺血肿清除术治疗脑出血过程中血肿清除时间对预后的影响

微创穿刺血肿清除术治疗脑出血过程中血肿清除时间对预后的影响

冯肖亚郇英孙良伟陈兴旺赵修敏吕涌涛

(山东省交通医院神经内科，山东济南250031)

摘要〔〕目的探讨微创穿刺血肿清除术治疗脑出血过程中血肿清除时间对预后的影响。方法选择基底节出血患者60例，手术时间为出血后6～12 h，设定血肿清除>90%为完全清除，根据血肿清除情况分为四组，首次血肿完全清除为脑出血1组，24～48 h完全清除为脑出血2组，48～72 h完全清除为脑出血3组，72 h后完全清除为脑出血4组。手术前进行神经功能缺损评分(NDS)，术后观察再出血率、脑水肿体积，病后3个月随访，由经过专门培训的专业技术人员采用改良Barthel指数评分评价神经功能转归及残障水平。结果脑出血1组再出血率为23.08%(3/13)，明显高于其他3组(P<0.05)，2、3、4组间再出血率无明显差别(P>0.05)；脑出血4组第1天脑水肿体积与其他3组无明显差异(P>0.05)；第2、3、4天脑水肿体积与其他三组有明显差异(P<0.05)，1、2、3组间脑水肿体积无明显差别(P>0.05)；脑出血4组Barthel指数评分明显低于其他3组(P<0.05)，1、2、3组间Barthel指数评分无显著差异(P>0.05)。结论微创清除术治疗脑出血血肿清除时间影响预后，并且与再出血密切相关

关键词〔〕微创穿刺血肿清除术；基底节；清除时间

中图分类号〔〕R743〔

基金项目：山东省交通科技基金资助项目(No.2012Y55-5)

通讯作者：吕涌涛(1963-)，男，硕士，主任医师，主要从事脑血管病研究。

第一作者：冯肖亚(1979-)，男，硕士，主治医师，主要从事脑血管病研究。

基底节是临床上脑出血的重要部位，比皮质层出血更容易引起预后不良〔1〕。如果早期解除受压的脑组织，可以促进神经功能恢复。研究表明，微创穿刺治疗可以尽快清除血肿，减轻局部压迫，降低脑水肿，提高患者生存率〔2〕，但血肿清除速度及时间对预后的影响缺乏标准化、规范化的对照研究。本研究应用微创穿刺术治疗25～40 ml基底节出血，观察血肿清除时间对患者预后的影响。

1对象与方法

1.1研究对象选取2009年1月至2013年12月山东省交通医院神经内科收住院的基底节出血患者60例，入选标准：①CT证实的基底节出血，出血量25～40 ml；②年龄45～75岁；③入院时神经功能缺损评分(NDS)16～30分；④均有高血压病史。 排除标准：①诊断明确的动静脉畸形、肿瘤、外伤引起的出血；②合并严重的心、肝、肾、肺等重要器官功能障碍；③患有糖尿病；④凝血机制障碍；⑤原有脑卒中造成肢体功能严重障碍，恢复不良者(肢体肌力≤3级)；⑥破入脑室。手术时间为出血后6～12 h，血肿清除>90%为完全清除，根据血肿清除情况分为四组，首次血肿完全清除为脑出血1组，13例，男7例，女6例；平均年龄(58±7)岁；24～48 h完全清除为脑出血2组，17例，男10例，女7例，平均年龄(57±6)岁；48～72 h完全清除为脑出血3组，18例，男10例，女8例，平均年龄(55±8)岁；72 h后完全清除为脑出血4组，12例，男7例，女5例，平均年龄(56±8)岁。四组年龄、性别、出血量、入院病情无明显差异(P>0.05)。

1.2治疗方法两组均严格按照颅内血肿微创清除术操作规范进行〔3〕，在CT下定位或根据CT片定位〔4〕。术后根据血肿清除情况每天进行2次血肿冲洗换药，其他治疗除脱水剂根据血肿清除情况尽量少用外，其他按常规内科处理：注意控制血压、降颅压、积极防治并发症及水电解质紊乱等。

1.3观察指标①全部病例在入院后均行CT扫描，术后前4 d每天用指定的机器复查CT，脑出血体积用多田公式(T=A×B×C×π/6)计算,总的脑损伤体积(脑出血体积+血肿周围低密度区)也用上述公式计算，脑水肿体积=总的脑损伤体积-脑出血体积〔4〕。 ②血肿清除率=(总出血量-清除后剩余血量)/总出血量×100%。③预后判断：发病后3个月随访，根据日常生活能力恢复情况(Barthel指数)评价神经功能转归及残障水平。

1.4统计学方法应用SPSS17.0软件行t检验、方差分析。

2结果

2.1四组再出血率比较脑出血1组有3例(23.08%)出现再出血，脑出血2组、3组、4组无再出血病例。脑出血1组再出血率明显高于其他3组(P<0.05)。

2.2各组脑水肿体积动态变化脑出血1组除去3例再出血患者外，脑水肿体积与脑出血2组、3组脑水肿体积无明显差异(P>0.05)；脑出血4组第1天脑水肿体积与其他3组无明显差异(P>0.05)；第2、3、4天脑水肿体积与其他3组有明显差异(P<0.05)。见表1。

2.3各组间预后比较脑出血1组、脑出血2组、脑出血3组出血3个月的Barthel指数评分无明显差异(分别为80.9±9.44、81.4±9.19、82.6±11.65，P>0.05)，脑出血4组与其他3组间出血3个月的Barthel指数评分(64.7±8.92)有明显差异(P<0.05)。

表1　脑出血各组脑水肿体积的动态变化 ± s,ml)

与其他3组比较：1)P<0.05

3讨论

一直以来针对微创穿刺血肿清除时间的选择上存在很大分歧。近年来也有研究表明最佳手术治疗时间是早期(即发病6～12 h)，因为此时脑实质内出血情况已经稳定，血肿复发率和死亡率比较低，患者预后较好〔5〕。但是临床实践表明即使在发病6～12 h手术，血肿清除快慢仍存在争议，尤其是血肿清除快慢对再出血及脑水肿形成的影响。再出血是微创治疗基底节脑出血的重要并发症之一，严重影响患者的预后。有文献报道引起再出血原因为：①血肿清除后其周围的脑组织快速恢复原位导致脑血流迅速升高，其周围血管由于自身调节功能失调导致血管破裂，或原破裂处血栓形成不牢、血肿壁尚未形成突然血流增高破裂出血。②患者脑动脉末梢存在微小的动脉瘤，手术时血压突然升高引起破裂出血。③抽血量过多、血肿凝固时不恰当使用尿激酶、抽血时间过快、患者躁动及血压控制不好等人为因素〔6，7〕。本研究也证实了血肿清除过快、首次抽血量太多，破裂的血管失去了血肿的压迫，导致血管再次破裂，引起再出血〔8〕。

脑水肿是脑出血后对脑组织产生继发性损伤的常见原因，是影响预后的重要因素之一〔9〕。本研究发现脑出血4组，第2、3、4天脑水肿体积最高，脑出血3个月的Barthel指数评分最低。这和脑出血后脑水肿形成的过程相吻合，脑出血3 d后红细胞崩解，脑出血1、2、3组均在红细胞溶解前清除了血肿，而脑出血4组未清除血肿，因此脑水肿体积明显高于其他3组，说明脑出血患者3 d内清除血肿可以减轻脑水肿、改善预后，出血3 d后清除血肿可加重脑水肿、严重影响预后。

综上，24～72 h完全清除血肿为最佳时期，既减少再出血概率，又降低血肿本身(血红蛋白、血浆)崩解产物及其他免疫炎性介质对周边缺血半暗区脑组织的细胞毒性损伤和脑水肿形成引起的继发性脑损伤，从而有利于神经功能恢复。

4参考文献

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8Wagncr KR,XI G，Hua Y,etal.Early metablic alterations in edematous perihematomal brain regions following experimental intracerebral hemorrhage〔J〕.J Neurosurg,1998;88(6):1058-65.

9Xi G,Keep RF,Hoff JT.Mechanisms of brain injury after intracerebral hemorrhage〔J〕.Lacet Neurol,2006;5(1):53-63.

〔2014-02-17修回〕

(编辑袁左鸣)