老年晚期癌痛患者使用芬太尼贴镇痛的循证护理

叶珍妮　翁　霞

老年晚期癌痛患者使用芬太尼贴镇痛的循证护理

叶珍妮翁霞※

【摘要】目的运用循证护理学的方法探讨芬太尼贴皮在老年晚期癌性疼痛患者中的护理规范，以减轻患者的疼痛，提高生活质量，同时减轻其经济负担。方法运用循证护理学方法得出证据并形成建议,制定芬太尼贴皮标准、用药规范、护理规范,对护理人员进行培训并考核。选取在2012年6月至2015年3月住院期间的符合要求的患者100例,分为对照组50例,观察组50例，从患者疼痛的控制率、不良反应的发生率以及患者用于止痛药物的经济耗费三方面，来对护士经行芬太尼贴皮规范操作的掌握率进行效果评价。结果措施实施后芬太尼贴剂的疼痛控制率上升，不良反应率明显下降，用于止痛药物的医疗费用下降，差异有统计学意义(P<0.05)。结论应用循证实践规范护理操作，可以保证药物疗效，促进医疗安全，提高患者的生活质量，从而提高护理质量。

【关键词】芬太尼贴剂老年疼痛控制率循证护理

疼痛在晚期癌症患者临床表现中最常见，据统计约50%～75%的晚期癌症患者需要进行积极止痛治疗[1]。癌痛主要由肿瘤本身、肿瘤治疗以及其他原因引起，可采用病因治疗、镇痛药物治疗、非药物治疗、神经阻滞以及介入治疗等。芬太尼贴皮剂是一种新型镇痛药，与吗啡同为阿片受体激动剂，具有分子量小、脂溶性好、使用方便和副作用小等优点，尤其适用于慢性癌痛患者的长期疼痛控制治疗，已成为中重度癌痛患者长期有效的止痛药物之一。在老年癌性疼痛中同样具有良好止痛效果，已广泛应用于老年晚期癌性疼痛患者。但是由于老年患者生理心理的特殊性，护理操作中又缺少芬太尼贴剂正确使用方法的介绍,尤其是针对老年患者使用注意事项的介绍，临床芬太尼控制疼痛的效果有限，老年患者出现不良症状的发生率高，用于镇痛的医疗费用较高。

为探讨芬太尼贴在老年晚期癌性疼痛患者中的护理规范，以减轻患者疼痛，提高生活质量，减轻经济负担，我科对50例使用劳太尼贴的老年癌痛患者进行循证护理[2]，取得良好疗效，现报告如下。

1.临床资料

选取2012年12月至2013年12月我科老年晚期癌性疼痛并使用4.2mg/贴芬太尼镇痛的患者50例作为对照组，其中男性33例，女性17例，平均年龄68.5岁，诊断为肺癌11例，结肠癌8例，直肠癌5例，胃癌5例，肝癌5例，直肠癌5例，乳腺癌3例，胰腺癌3例，胆管癌2例，伴多器官转移的3例。通过回顾方法查阅这患者50例的医疗病历及护理病历，治疗周期12天。(此项调查在完全保密的基础上完成)其中，患者芬太尼不足3日更换率为18%，患者疼痛评分完全缓解率为70.0%(见表1)，其中发生严重呼吸抑制1例,发生过爆发性疼痛需临时加用其他镇痛剂34例次，发生恶心呕吐、便秘等胃肠道副反应8例，12天内平均止疼药费为40.2元/(例·天)，此结果离芬太尼贴剂的预期效果存在较大的差距。选取2014年3月至2015年3月我科老年晚期癌性疼痛并单用4.2mg/贴芬太尼镇痛的患者50例作为观察组，其中男性31例，女性19例，平均年龄70.3岁，诊断为结肠癌9例，肺癌9例，直肠癌8例，肝癌7例，胃癌4例，乳腺癌3例，卵巢癌2例，胰腺癌2例，胆管癌1例，伴远处多器官转移的5例。运用循证护理，治疗周期为12天，患者芬太尼不足3日更换率为7%，疼痛评分完全缓解率为92%(见表1)。其中发生呼吸抑制0例次,发生过爆发性疼痛需临时加用其他镇痛剂11例次，发生恶心呕吐、便秘等胃肠道副反应3例，12天内平均止疼药费为30.1元/(例·天)。两组患者在年龄、性别、病情、治疗方法上无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；在镇痛效果、副作用发生率上具有统计学意义(P<0.05)，详见表1和表2。

2.问题确立

2014年1月我科组织护士学习，运用PICO工具描述问题，明确问题实践范围提出具体结构化的问题。P(Population，Patient，or Problem)表示问题针对的对象，接受芬太尼贴皮控制癌性疼痛的患者，I(Intervention)表示干预措施，建立并实施新的芬太尼贴皮操作标准，用药规范以及宣教制度，C(Control or Comparison)表示相比干预措施的对照组，护士根据自己的理解形成的贴皮护理流程。O(Outcome)表示预期结果：芬太尼贴剂贴皮的操作合格率、患者使用后的镇痛效果、生活质量改善情况、副作用的发生率以及患者使用止痛药物的平均费用。本项目由我科护士长担任组长，于2014年1～2月进行培训，并在2月份中旬进行考核，考核结果为全部合格。

2.1证据综合根据PICO所列的循证问题，选择数据库BMJ-ClinicalEvidence、BMJ-BestPractice，Pubmed，Med-line，中国知网，万方进行检索。检索主题词为：老年晚期癌性疼痛，芬太尼贴皮，护理。

2.2.1形成建议：在循证护理的基础上选择躯干部或上臂平坦无毛发区域粘贴贴剂,操作前用清水清洁并干燥皮肤,确保药膜与皮肤粘贴牢固，每72小时更换1次。初始剂量通常为4.2mg，初次使用12小时内若仍有疼痛可给予吗啡镇痛，72小时后更换贴剂并进行计量调整。需要注意应避免贴剂和热源直接接触，如热水袋等；当患者发热且有呼吸抑制倾向时应酌情去除贴剂，体温升至40℃时，血清芬太尼的浓度可能提高大约1/3，用药过程中应积极控制体温，必要时调整用药剂量[4]。

2.2.2心理护理及宣教：癌症患者心理压力大，疼痛症状更加重了其绝望和恐惧，心理护理尤其重要[3]，应鼓励患者说出心中的恐惧和痛苦，克服消极的心理因素，树立信心；贴剂的使用过程中向患者及家属讲解药物的作用、使用方法及注意事项等，向患者及家属提供全面的医疗信息，加强健康教育，使其认识到并不是只有剧烈疼痛时才可以使用镇痛药，用药时间的长短与药物的成瘾性并不成正相关。此外，对于老年患者，护士应更加耐心细致的反复向患者和家属做好药物相关知识宣教及心理护理，及时准确地记录患者出现疼痛的时间、频次、类型及程度，做好疼痛评分。

2.3不良反应的处理①便秘：指导患者多食富含粗纤维的蔬菜和水果，可适当进食蜂蜜等食物或者遵医嘱使用四磨汤或开塞露等通便的药物，提前预防。②恶心、呕吐：指导患者注意卧床休息，饮食少量多餐，适当情况下可遵医嘱使用止吐药物，另外将贴剂贴在距离心脏较远且神经和血管相对较少的部位，有利于减轻胃肠道的反应。③勤观察患者神志：发现针尖样瞳孔提示药物过量，可能会呼吸抑制，应及时去除贴剂，适当予呼吸兴奋剂类药物。

3.评定方法

3.1效果评定方法镇痛效果的判定：患者完全无疼痛为完全缓解，患者的疼痛较治疗前明显减轻，基本不对睡眠造成干扰，可正常生活为显著缓解；患者的疼痛未见减轻为无缓解，总缓解率=(完全缓解病例数+显著缓解病例数)/总病例数×100%。不良反应的判定：(嗜睡发生次数+恶心发生次数+便秘发生次数)/总病例数×100%。此外，还从精神、睡眠、食欲、日常生活等方面对患者的生活质量进行评分,得分越高说明治疗的效果越好。

4.结果

经循证护理干预后观察组患者的不足3日更换率下降至7%，12天平均止痛药费为30.1元；总缓解率明显高于对照组，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　两组患者治疗效果对照

注：P<0.05。

表2　两组患者发生不良反应对照

注：P<0.05。

5.讨论

疼痛是临床上癌症患者最为常见和难以忍受的症状之一，对患者的生理、心理以及精神等造成严重影响，大大降低了患者的生活质量，如何有效镇痛是每个医务工作者和患者需共同面对的难题[5]。我国已经成为全球公认的老龄化大国，老年肿瘤患者数量逐年增加，老年患者镇痛药物的使用方法、疗效及不良反应的发生情况均不同于普通人群，将循证护理学应用于使用芬太尼贴剂镇痛的老年晚期癌性疼痛患者的护理中，可有效提高患者疼痛缓解率，同时降低患者不良反应的发生率，提高了患者的生活质量。患者用药后疼痛程度的减轻、生活质量的改善程度均与护理人员的工作方式方法密切相关。在治疗过程中，要密切观察药物疗效、不良反应发生率，此外老年患者的心理护理需求也不同于普通人群，善于运用循证护理学有助于护士捕捉到老年患者的细微变化，为做好整体护理和细节服务提供依据，以利于建立良好的护患关系，从而提高患者满意度。

参考文献

1NCCN.NCCN clinical practice guidelines in oncologyTM:adult cancer pain-V.1.2012,htt://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp(accessed November 2010).

2范秋霞.循证护理及其临床应用研究[J].全科护理,2009,7(5)：1293-1295.

3[No authors listed].Fentanyl patches: preventable overdose[J].Prescrire Int,2010,19(105):22-25.

4杨苗红.芬太尼透皮贴剂治疗重度癌痛36例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2008,14(15):74-75.

5蔡伟萍,黄叶丽.癌症疼痛护理的研究进展[J].护理管理杂志,2005.5(6):11-13.

作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院综合医疗科430030

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.04.057

收稿日期：2015-5-2

※为通讯作者