表面麻醉联合双氯芬酸钠利多卡因在输尿管镜碎石术中效果观察

吕清东　陶艳苹

表面麻醉联合双氯芬酸钠利多卡因在输尿管镜碎石术中效果观察

吕清东1陶艳苹2

【摘要】目的探讨表面麻醉联合双氯芬酸钠利多卡因在输尿管镜碎石术中的效果和经验。方法2012年1月～2014年12月在表面麻醉联合双氯芬酸钠利多卡因麻醉下(以下简称试验组)行硬性输尿管镜碎石术48例。其中男性25例，女性23例。输尿管下段结石29例，输尿管中段结石19例。运用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评估麻醉效果。对照组48例采用椎管内麻醉。结果对照组全部成功完成输尿管镜手术。试验组48例患者中有42例成功完成输尿管镜手术,6例不能耐受者而改为静脉复合麻醉或椎管内麻醉后完成手术,成功率87.5%。试验组与对照组的平均手术时间(包括麻醉时间)为18分钟vs 46分钟(P<0.01)。试验组与对照组的VAS总体评分为3.3±5.5分vs2.5±3.8分(P=0.03)。但对于女性、输尿管下段结石患者,试验组手术的VAS评分与椎管内麻醉组无显著差异。结论在严格的病例选择条件下,表面麻醉联合双氯芬酸钠利多卡因在输尿管镜手术中方便、安全、有效,可作为输尿管结石碎石的选择。

【关键词】输尿管镜局部麻醉输尿管结石疼痛视觉模拟评分

1980年Perez-Castro制造了第一条11F的输尿管镜，使用此输尿管镜对输尿管进行了检查并治疗了输尿管结石患者。此项技术很快引起了世界同行的关注并在全世界陆续开展。现在输尿管镜手术已经成为泌尿外科医生诊断和治疗输尿管疾病的重要方式。输尿管镜操作通常多采用腰麻或连续硬膜外麻醉下进行,这类麻醉方法麻醉时间长,麻醉后需要时间恢复，并且有全脊麻、椎管内血肿、感染导致截瘫的可能。双氯芬酸钠利多卡因是新型复方镇痛药，在肾绞痛的治疗、术后镇痛、痉挛性疼痛的治疗中效果满意。我们探索了在输尿管镜手术中利用表面麻醉联合双氯芬酸钠利多卡因进行麻醉，效果满意，现报告如下。

1.材料与方法

1.1材料本组资料来自我院2012年1月～2014年12月在表面麻醉联合双氯芬酸钠利多卡因麻醉下行硬性输尿管镜碎石术48例，其中男性25例，女性23例，年龄22～70岁。右侧输尿管结石26例，左侧22例。伴有患侧肾积水44例，占91.6%。结石位于输尿管中段19例，下段29例。单侧输尿管结石含2枚以上者7例，结石横径4～15mm，长径5～26mm，平均7～10mm。对照组48例，采用硬膜外麻醉，其中男性28例，女性20例，年龄24～68岁。右侧输尿管结石24例，左侧24例。伴有患侧肾积水42例，占87.5%。结石位于输尿管中段21例，下段27例。单侧输尿管结石含2枚以上者7例，结石横径5～14mm，长径7～23mm，平均6～12mm。两组资料经统计学分析无统计学差异。

1.2手术方法试验组于术前30分钟肌注双氯芬酸钠利多卡因2ml(辰欣药业股份有限公司生产，商品名：雅兵)，术前经尿道注入2%利多卡因5ml。对照组采用连续硬膜外麻醉。使用德国WOLF8.9/9.8F输尿管工作镜。患者取膀胱截石位(如果输尿管开口狭窄者，则先行金属橄榄型头扩张器扩张输尿管管口，而后置入输尿管导管)，在输尿管导管引导下，采用直接进镜法或把输尿管镜正常位置旋转180°，用镜鞘前端突出部分压迫输尿管口下唇，进入壁段后再把输尿管镜旋转到正常位置，必要时可由助手用注射器注水加压扩张输尿管。进入输尿管后，输尿管镜在接近结石时，往往输尿管黏膜充血，有时可见炎性息肉样增生，尤其ESWL术后近期。此时也应特别注意减慢灌注液体速度，防止结石被冲向近端。一旦发现结石应尽快将输尿管导管更换成套石篮。一般结石近端输尿管大都扩张，可将套石篮绕过结石至扩张处再张开，同时用输尿管镜鞘把结石推至套石篮中套住后取出。如结石较大可先予气压弹道碎石后，较大结石使用套石篮或异物钳取出。对于输尿管腔细小，黏膜脆弱，操作时动作必需轻柔，一定要直视下操作，坚持不见管腔不推镜的原则，避免强力粗暴及盲目进镜。

2.结果

试验组48例，6例不能耐受者而改为静脉复合麻醉或椎管内麻醉后完成手术。手术成功率87.5%。对照组全部完成手术。试验组与对照组的平均手术时间(包括麻醉时间)与VAS评分见表1。试验组与对照组手术时间、总体VAS评分、男性VAS评分、输尿管中段结石VAS评分等经统计学分析有统计学差异。女性VAS评分、输尿管下段结石VAS评分经统计学分析差异无统计学差异。

表1　试验组与对照组手术时间及VAS评分比较

注：★与对照组比较，P<0.05。

3.讨论

输尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结石或体外冲击波碎石后结石碎块下移嵌顿所致。由于输尿管存在生理性狭窄，因此较大结石或形态不规则结石容易嵌顿于狭窄处。输尿管结石大多为单发，可引起输尿管结石之上不同程度的梗阻积水或输尿管扩张，严重时可使肾功能逐渐丧失。输尿管结石约有70%为输尿管下段结石，其次为输尿管中段结石，输尿管上段结石较少见[4]。1980年Perez-Castro制造了第一条11F的输尿管镜，使用此输尿管镜对输尿管进行了检查并治疗了输尿管结石患者。由于其具有损伤小、恢复快、可反复进行的优点，且镜鞘本身及操作中的液压冲洗，对结石所引起的输尿管炎性狭窄具有扩张作用，因此得到广泛的应用。目前，通过输尿管镜碎石取石，已成为治疗输尿管结石的重要手段[5]，尤其是输尿管中下段结石以及冲击波碎石后形成石街的输尿管结石，用输尿管镜取石都有很高的成功率，较其他方法有明显的优越性。

输尿管镜操作通常多采用腰麻或连续硬膜外麻醉下进行,这类麻醉方法麻醉时间长,麻醉后需要时间恢复，并且有全脊麻、椎管内血肿、感染导致截瘫的可能。因此，有学者探讨了局部麻醉下行输尿管镜手术的可行性。张志远等[6]报道了一组术前30分钟肌注盐酸哌替啶，术中经尿道注入盐酸丁卡因胶浆治疗输尿管中下段结石136例治疗经验，其中132例麻醉耐受，130例一次碎石成功。陈伟等[7]报道了经尿道向尿道腔内灌注2%利多卡因局部麻醉后行输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石86例，所有患者均麻醉耐受，79例单次手术成功。在临床实践中，我们认识到单独应用利多卡因局部麻醉，患者耐受程度较差，特别是男性患者。而盐酸哌替啶具有呼吸抑制、容易成瘾等不良反应。双氯芬酸钠利多卡因是由非甾体抗炎药双氯芬酸钠与局部麻醉药盐酸利多卡因复方而成的针剂。盐酸利多卡因具有起效快，作用强度高，但作用时间短的特点。而双氯芬酸钠起效速度慢，但作用时间长，作用强度高。两种药代动力学互补的抗炎镇痛药的结合使其疗效更加完美，具有协同镇痛作用。因而被广泛应用于肾绞痛的治疗，术后镇痛，痉挛性疼痛的治疗中，效果满意。

参考文献

1陈小林，杨大金，曾平海.双氯芬酸钠利多卡因和哌替啶治疗肾绞痛的对比研究[J].中国实用医药，2012，7(9)：22-23.

2王发祥，王忠祥，刘军.间苯三酚联合双氯芬酸钠治疗急性肾绞痛的疗效[J].江苏医药,2015,41(4)：418-419.

3陈黔苏，胡选义，吴观生，等.双氯芬酸钠利多卡因在心脏外科术后镇痛临床疗效观察[J].中国医药导报，2011,32(21)：138-140.

4胡钢，伍宇，刘勇，等.双氯芬酸钠利多卡因联合VitK3治疗痉挛性腹痛的临床研究[J].吉林医学，2012,33(7)：1364-1366.

5邓耀良,邢金春,高小峰，等.输尿管结石诊断治疗指南./那彦群主编.2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2014：184-185.

6Bagley DH,Kuo RL,Zeltser IS.An update on ureteroscopic instrumentation for the treatment of urolithiasis[J].Curr Opin Urol，2004, 14 (2)：99-106.

7张志远,孙志昆,程广飞，等.局麻下输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管中下段结石(附136例报告)[J].临床泌尿外科杂志，2008,23(10)：738-739.

8陈伟，刘星，甄欣，等.局麻下输尿管镜钦激光碎石术治疗输尿管结石86例临床分析[J].现代泌尿外科杂志，2011, 16(1):56-57.

作者单位：1.徐州市贾汪区人民医院泌尿外科2210002.辰欣药业股份有限公司272031

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.04.022

收稿日期：2015-6-22