两种微创手术在子宫切口憩室及不孕症治疗中的疗效探讨

黄霁　王卫星　董继英

[摘要] 目的 探讨治疗子宫切口憩室的最佳微创手术方式及在治疗不孕症中的疗效分析。 方法 选取2012年1月～2014年6月在我院因子宫切口憩室接受微创手术治疗的100例患者，分成研究组和对照组，研究组52例患者采用腹腔镜辅助下经阴道子宫瘢痕憩室修补术，对照组48例患者采用宫腹腔镜联合手术。比较两组的平均手术时间、平均手术出血量及住院时间、术后随访治愈率、复发率及受孕率。 结果 腹腔镜辅助下经阴道子宫瘢痕憩室修补术平均手术时间少于宫腹腔镜组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组平均手术出血量、住院时间、术后治愈率、复发率及受孕率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 两种微创手术均是治疗子宫切口憩室的有效方法，尤其在对有生育要求的不孕症患者治疗中疗效显著。

[关键词] 宫腹腔镜联合手术；经阴道手术；剖宫产；子宫切口憩室

[中图分类号] R713.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）32-0064-03

[Abstract] Objective To explore the best way of minimally invasive surgery in treatment of uterine scar diverticulum and to analyze the curative effect in treatment of infertility. Methods From January 2012 to June 2014， 100 patients who had uterine scar diverticulum in our hospital were treated by the minimally invasive surgery and were divided into study group and control group. The study group was 52 patients cured by laparoscopic assisted transvaginal uterine scar repair of diverticulum； there were 48 patients in the control group cured by combined laparoscopic and hysteroscopic surgery. The average operation time， blood loss and hospital stays of the two groups and followed up the cure rate， recurrence rate and pregnancy rate were compared. Results The study group had shorter average operation time， the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no difference of the average blood loss， hospital stay， cure rate， recurrence rate and pregnancy rate between two groups （P>0.05）. Conclusion Two kinds of minimal invasive surgery are both effective methods in treatment of uterine scar diverticulum， especially in treatment of infertility.

[Key words] Combined laparoscopic and hysteroscopic surgery； Transvaginal operation； Cesarean section； Uterine scar diverticulum

剖宫产切口憩室（post cesarean scar defect，PCSD）指子宫下段剖宫产术后，子宫切口部位由于愈合缺陷出现的凸向浆膜层的一个凹陷，是剖宫产术后远期并发症之一[1]。近年来剖宫产率显著上升，人们生活质量逐渐提高，以及国家对计划生育政策的放宽，剖宫产术后子宫切口憩室已成为越来越受关注的疾病，日益受到医学领域的重视。剖宫产术后子宫切口憩室主要表现为术后经期延长及阴道流血淋漓不尽，其次表现为下腹坠胀痛、性交后出血、痛经、继发性不孕、子宫切口妊娠等。目前治疗方案主要包括药物治疗及手术治疗 ，如阴式手术、宫腔镜手术、腹腔镜手术等[2]，国内外尚无统一的标准治疗方案。本文回顾性分析治疗剖宫产术后子宫切口憩室的两种微创手术的临床疗效及随访了解术后受孕率，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月～2014年6月期间在我院因剖宫产术后经期延长及有生育要求接受手术治疗的100例患者，所有患者均通过经阴道超声及宫腔镜联合检查诊断为子宫切口憩室。52例患者（其中21例患者有生育要求）接受腹腔镜辅助下经阴道子宫瘢痕憩室修补术设为研究组，48例患者（其中13例患者有生育要求）接受了宫腹腔镜联合手术设为对照组。研究组52例，年龄22～41岁，平均（29.50±4.61）岁，剖宫产次数为1次及以上，均采用子宫下段横切口。术前月经周期规则，22～34 d，经期5～7 d。对照者48例，年龄21～40岁，平均（28.50±4.52）岁，剖宫产次数为1次及以上，均采用子宫下段横切口。术前月经周期规则，23～35 d，经期3～7 d。剖宫产术后患者表现为异常阴道流血，月经淋漓不尽，经期延长至11～20 d。月经期延长不能用其他疾病解释，月经不规则者均行宫颈刮片及诊断性刮宫术排除宫颈及子宫内膜病变，血清人绒毛膜促性腺激素均正常。两组患者的年龄、剖宫产次数、术前月经情况、疾病史差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 ①腹腔镜辅助下经阴道子宫瘢痕憩室修补术（研究组）：常规下腹部及阴道会阴手术野消毒，置入腹腔镜器械，维持腹腔压力在14～15 mmHg。检查盆腹腔情况，镜下分离膀胱子宫粘连及间隙。镜体标记膀胱宫颈间隙，逐步从阴道分解膀胱宫颈间隙后探及瘢痕处组织的质地，并了解其与正常组织的分界，分离瘢痕周围组织，充分暴露切口处瘢痕，向宫体肌层注射垂体后叶素6 U，冷刀梭形切除子宫疤痕组织，并清除其内血液及血凝块，将子宫切口边缘进行修整，直至见切口出现新鲜组织，用1-0可吸收线连续全层缝合子宫切口，2-0可吸收线连续缝合阴道前壁残端。术毕，阴道放置碘油纱条1块（24 h 后取出）。切除的组织送病理检查。因其中21例患者有生育要求，同时行腹腔镜下双侧输卵管通液术。术后留置导尿24 h，术前30 min及术后48 h内预防性应用抗生素。术后经B超证实憩室修复。②宫腹腔镜联合修补手术方法（对照组）：依次置入腹腔镜器械，检查子宫、双侧附件及盆腔情况。腹腔镜下分解盆腔粘连，单级电钩打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，充分暴露子宫下段原剖宫产切口，向宫体肌层注射垂体后叶素6 U，同时置入宫腔镜器械行宫腔镜检查，维持膨宫压力在110 mmHg，检查憩室的位置、大小、深度，可从腹腔镜下观察到子宫下段憩室薄弱处透出红光。探针置入宫腔，将探针顶出，可明确指示出子宫峡部憩室薄弱处的上下、左右端，在此处单极切除憩室薄弱处瘢痕组织，充分暴露宫腔并可直视子宫下段后壁，用1-0可吸收线连续全层缝合子宫切口肌层，关闭子宫膀胱腹膜反折，切除的组织送病理检查。再次置入宫腔镜检查确定憩室消失。因其中13例患者有生育要求，同时行腹腔镜下双侧输卵管通液术。术后留置导尿24 h，抗生素使用同上。

1.2.2 术中及术后疗效评价指标 评价指标包括平均手术时间（min）、平均手术出血量（mL）、平均住院时间（d）、术后评估治愈、复发、受孕情况。

1.2.3 术后随访 术后3个月开始随访，每月1次，共6个月，有生育要求者随访时间1年。记录所有的患者术后月经恢复情况、术后憩室修复情况和受孕情况。临床疗效评估标准：①好转：术后经期较前缩短2 d以上，但经期仍大于7 d，复查B 超提示子宫下段瘢痕处液性暗区消失或缩小。②治愈：经期缩短至7 d以内，复查B 超提示子宫下段瘢痕处液性暗区消失。③无效：经期较前无明显改变或经期缩短小于2 d，复查B 超仍提示子宫下段瘢痕处液性暗区范围无缩小。④复发：术后3 个月症状好转或治愈，但术后6 个月时又出现术前症状，复查B 超提示子宫下段瘢痕处液性暗区仍存在。以好转及治愈判定为有效[3]。术后受孕以血HCG及B超确诊。

1.3 统计学方法

统计学分析运用 SPSS17.0软件，计量资料以（x±s）表示，两组比较采用t检验。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各项指标比较

100例患者手术顺利，未发生手术及麻醉并发症。腹腔镜辅助下经阴道子宫瘢痕憩室修补术平均手术时间少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者平均手术出血量及住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组术后随访情况比较

100例患者术后均未出现阴道穹隆切口愈合不良、切口感染、膀胱损伤、膀胱阴道瘘等并发症。术后月经来潮时间为21～37 d。两组患者术后有效、复发及受孕情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

憩室是指腔隙状脏器的黏膜层沿壁层外突起的局限性扩张或是囊样突出。对于消化系统，一般好发于空肠、十二直肠、食管等处；在泌尿系统，膀胱、输卵管（即形成输卵管憩室）均可能发生，但在子宫发生很少。子宫憩室的发生分成先天性和后天性，先天性子宫憩室可能与胚胎时期的发育异常相关，是副中肾管发育异常所致，鲜见报道。后天性子宫憩室又被称为假性憩室，剖宫产切口憩室（PCSD）为主[4]。剖宫产切口愈合缺陷出现在切口处与宫腔相通的一个或数个凹陷，经血积聚于凹陷内，引起剖宫产术后经期的延长、性交后出血、经间期阴道不规则出血，甚至继发不孕、痛经等症状。PCSD引起术后经期延长的可能原因有：①憩室与子宫间通道较小，具有活瓣作用，该处经血排出不畅。②子宫切口憩室处由于缺少子宫肌层，经期子宫内膜剥脱后，该部位收缩不良，导致出血时间延长。③子宫瘢痕处积血、积液，可并发感染和出血，导致经期延长。④子宫切口憩室处血运较差，子宫内膜剥脱后创面修复欠佳，使经期延长[5，6]。若发生子宫切口瘢痕妊娠甚至可引起子宫穿孔、大出血等危及生命的严重并发症[7]。PCSD发生率很高。诊断以有剖宫产史，术后出现经期的明显延长，可能伴有经间期阴道流血，有些患者出现下腹隐痛、继发不孕等。经阴道超声检查出现“断裂现象”，可见子宫峡部原剖宫产切口瘢痕处肌层不连续，肌层内出现特征性的不规则液性暗区[8]。宫腔镜检查见子宫前壁下段剖宫产切口处明显凹陷，镜下可见凹陷内有陈旧积血，多数凹陷内镜下有盲区；有时可见明显的内膜组织生长[9]。Marotta等[10]报道，剖宫产术后60%～70%的患者在子宫切口瘢痕处有愈合缺陷，其中34%的患者有经期较前延长、经后阴道淋漓出血等症状。Talamonte VH等[11]对20例剖宫产术后异常子宫出血患者进行宫腔镜检查，结果发现18 例子宫下段存在不同程度的缺损。剖宫产率的逐年上升，使后天性子宫憩室的发生随之增加。临床上剖宫产切口憩室的诊断主要经阴道超声、子宫碘油造影（HSG）、宫腔镜和MRI等[12]。子宫切口憩室形成原因可能与剖宫产切口位置的选择、术中术后感染、缝合材料、缝合技术的异同以及术后子宫切口内膜异位有关[13]。因此，产科医师应提倡经阴道自然分娩，尽可能降低剖宫产率，严格明确剖宫产指征。孕妇孕期做好产前检查，发现妇科炎症，积极治疗。术中选择合适的手术切口，掌握正确的缝合技术以及围手术期的预防感染，以减少子宫瘢痕憩室的发生。

目前临床治疗子宫切口憩室主要包括药物治疗和手术治疗[14]，药物治疗包括口服避孕药及左炔诺孕酮宫内缓释系统，应用口服避孕药能有效缓解经血不尽症状，但有部分患者可能因药物不良反应需停药，且药物治疗常不能达到彻底治疗，也无法消除憩室。因此，口服避孕药治疗仅适合患者症状轻、无生育要求、不愿接受手术治疗或近绝经期。手术治疗包括宫腔镜电切术、腹腔镜手术、经阴道手术、其中两者结合等[15]。本文探讨了两种微创手术治疗在手术时间、术中出血、住院时间、治愈情况、复发情况以及对有生育患者术后受孕情况进行比较，根据研究表明，两种微创手术均为治疗剖宫产子宫切口瘢痕憩室的有效方法，在腹腔镜辅助下可充分暴露手术视野，分离盆腔粘连，下推膀胱后可明确憩室的位置和范围，对有生育要求患者还可了解输卵管通畅情况，可一次性彻底切除切口瘢痕，重新缝合正常的肌层组织，使血液不会积聚于此，有利于改善临床症状及受精卵的着床。阴式缝合技术简单，可节约手术时间，但较宫腹腔镜在术中出血、住院时间、术后治愈、术后复发、术后受孕方面无明显优势。

综上分析，两种微创手术均为治疗剖宫产子宫切口憩室的有效方法，复发率均较低，在对有生育要求的不孕症患者治疗中疗效显著。且两种手术各有特点，医院可根据患者子宫切口憩室情况、术后子宫颈阴道位置、术者手术操作熟练程度、生育要求等综合因素选择术式，从而提高患者的痊愈率及术后受孕率。

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（收稿日期：2015-08-14）