29例心包转移瘤的CT诊断分析

毕伟　丁长青　余磊　代兰兰　刘旭军

[摘要] 目的 探讨心包转移瘤的CT与临床表现特征。 方法 回顾性分析我院2014年1月～2015年8月收治并经临床证实的29例心包转移瘤CT与临床资料。 结果 29例心包转移瘤中，原发灶为肺癌23例，恶性胸腺瘤2例，淋巴瘤2例，白血病1例，胰腺癌1例。CT上出现几率从高至低依次是心包积液（29例，100%）、心包淋巴结肿大（28例，97%）、心包增厚（24例，83%）、心包不规则增强（15例，52%）、心包结节（10例，34%）、心包直接侵犯（9例，31%），为主要表现。CT上还可发现肺内原发或转移灶及纵隔、胸膜、骨质等的转移。CT随访可协助诊断及评价治疗效果。 结论 心包转移瘤原发灶以肺癌最为常见，CT及CT随访多可诊断心包转移瘤。

[关键词] 心包；转移瘤；心包积液；体层摄影术，X线计算机；诊断

[中图分类号] R732.1；R730.44 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）32-0121-04

[Abstract] Objective To discuss the CT and clinical features of metastatic tumor of pericardium. Methods The CT and clinical material of 29 patients with confirmed metastatic tumor of pericardium treated in our hospital from January 2014 to August 2015 were reviewed and analyzed. Results Among the 29 cases， the primary lesions of 23 cases were lung cancer， 2 cases were malignant thymoma， 2 cases were lymphoma， 1 case was leukemia， and 1 case was pancreatic cancer. The occurrence probability in CT was successively hydropericardium （29 cases， 100%）， pericardial lymphadenectasis （28 cases， 97%）， pericardiac thickening （24 cases， 83%）， pericardium irregular enhancement （15 cases， 100%）， pericardium nodules （10 cases， 34%）， pericardium direct invasion （9 cases， 31%）. Lung primary or metastatic focus and metastasis on mediastinum， pleura and bones could also be observed in CT. CT follow-ups could facilitate diagnosis of disease and evaluation of treatment effect. Conclusion The most common primary focus of pericardium metastatic tumor is lung cancer. CT and CT follow-ups can facilitate the diagnosis of pericardium metastatic tumor.

[Key words] Pericardium； Metastatic tumor； Hydropericardium； Body section radiography； X-ray computer； Diagnosis

原发性心脏心包肿瘤临床较为罕见，发生率约为0.0017%～0.02%[1]，这些肿瘤仅约6%为恶性，其中1/3是血管肉瘤，其他如卡波西氏肉瘤及恶性上皮样血管内皮瘤等原发恶性肿瘤更为罕见[1，2]。心包肿瘤以转移瘤最多，原发灶多来自于肺癌、恶性胸腺瘤、乳腺癌等，常以恶性胸腔积液为主要临床表现[3]。传统的胸部X线、超声心动图等影像学检查常作为心腔或心包腔内的肿瘤首选初查手段，对心包转移瘤造成的心包积液有较高的诊断准确率[4，5]。CT扫描快而简单，价格适中，在各级医院的普及率较高，在心包转移瘤诊断中的地位日益受到重视。由于心包转移瘤CT表现的国内外文献报道极少，笔者现收集我院2014年1月～2015年8月收治并经临床证实的29例心包转移瘤CT与临床资料，旨在探讨CT应用价值及临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组29例中男23例，女6例，年龄24～76岁，平均（60.3±3.8）岁。主要临床症状：胸痛、咯血、咳嗽、心动过速、颈静脉压增高、呼吸困难、腹痛等。听诊心音多低钝、遥远。心电图呈低电压QRS低幅度等。

29例中原发灶为肺癌23例（中央型18例，周围型5例；组织学类型为腺癌13例，鳞癌7例，腺鳞癌2例，小细胞肺癌1例），恶性胸腺瘤2例，淋巴瘤2例，白血病1例，胰腺癌1例。原发灶均经手术或穿刺病理确诊。

排除标准：①不能排除外心包积液是由急性心肌梗死、主动脉夹层、胸部外伤、心包各种炎症、心脏大血管及其附近手术、急性或慢性肝脏及肾疾病、胶原血管疾病、凝血功能障碍、甲状腺功能减退、极度恶液质、低蛋白血症、低血液渗透压疾病、放射性损害等引起者[6-8]。②心包增厚及结节形态大小未经CT增强及CT随访证实有变化者。③高度怀疑转移性恶性心包积液，无心包增厚及结节，又未经心包穿刺细胞学证实者。

1.2 CT检查设备及成像方法

29例均采用PHILIPS16及64层螺旋CT扫描。扫描范围自锁骨上至肾上腺。扫描条件120 kV，200 mAs，原始采集层厚0.625 mm，重建层厚5 mm，螺距1.5。17例曾行胸部增强扫描，增强采用碘海醇80～90 mL（商品名：欧乃派克，通用电气上海有限公司生产；规格：350 mg I/mL）肘静脉静注，注射流率：（3.0～3.5）mL/s。原始数据经工作站后处理，主要观察轴位图像，以肺窗、纵隔窗及骨窗观察。所有患者均经临床及CT随访，均有2次以上CT检查资料（2～10次，平均4.6次），随访时间3～15个月。8例患者曾在本院或外院行CT引导下心包放液，其中6例心包液行肿瘤标记物检查，癌胚抗原（CEA）有不同程度升高。另外2例曾放液后进行心包腔注射抗癌药物治疗。

1.3 影像学评价

由影像科两名及胸外科一名高年资医师共同读片，协商一致。重点观察心包有无积液（如有，则观察记录积液程度）、心包淋巴结有否肿大（如有，则记录数量、位置及大小）、心包有无增厚及结节（如有，则观察规则与否、增厚程度）、心包有无不规则增强，并观察肺内、纵隔、胸膜、胸壁及脊柱等有无异常。

1.4 心包积液程度及心包增厚程度的判定标准

心包积液程度以心包最大的层面厚度测量判定，少量积液：<15 mm；中量积液：15～30 mm；大量积液：>30 mm[9]。心包异常增厚以心包厚度>3 mm为标准[3]。

2 结果

2.1 心包转移情况

CT片上以心包不同程度积液（图1）、心包淋巴结肿大（图2）、心包增厚（图3）、心包不规则增强（图4）、心包结节（图1，2）、心包直接侵犯（图4）为主要表现。部分病程中可见上述心包区2种以上转移表现（图1～3）。本组病程中均见心包积液，其中首次或前几次CT心包积液阴性8例（图2、5），病程中CT复查发现大量心包积液18例，中量积液15例，少量积液20例。心包淋巴结肿大多为复查中渐出现（本组见于28例患者中），出现心包淋巴结数量5～34个，平均（13.5±2.8）个。CT随访中24例患者出现心包增厚，均为不规则增厚，厚度3～19 mm，平均（7.2±2.1）mm。17例增强扫描中，15例心包增厚者均见心包不规则强化，多以轻中度强化为主（动脉期及静脉期强化值分别为：18～57 HU、10～45 HU）。心包结节见于10例患者中，均为实性，主要位于心包前外缘，表现为心包结节或突入心包腔内外的结节或肿块。数量1～3个，平均（1.8±0.5）个，大小3.2 mm×2.8 mm～34 mm×31 mm。心包直接侵犯9例，均见于中央型肺癌患者，CT表现为肺内较大肿块与心包界限不清，心包腔正常脂肪密度影减少或消失。

本组伴心膈角区淋巴结肿大也较多（9例，图5），均为多发，呈圆形或卵圆形密度，为密度多均匀的软组织结节。CT随访发现前述心包及周围转移表现（数量、大小、程度）与治疗效果基本呈明显正相关。

2.2 CT对胸部其他恶性肿瘤相关病变的诊断情况

本组均伴纵隔淋巴结肿大（其中伴上腔静脉明显包绕致其狭窄、伴发上腔静脉阻塞综合征者2例），随访中所有病例均伴胸腔积液，伴阻塞性肺炎、肺不张15例，伴肺内转移14例，伴胸壁及脊椎转移12例，伴心房侵犯5例，伴肝脏转移4例，伴肾上腺转移3例。

3 讨论

心包肿瘤以转移瘤最为常见。有文献研究[10]对一组175例心包恶性转移瘤研究，发现男性较多（约56.6%），平均年龄（54.21±14.26）岁，包括肺癌（50.9%）、乳腺癌（14.9%）、淋巴瘤/白血病（14.9%）。本组79%（23/29）为男性患者，肺癌高达79%（23/29），平均年龄（60.3±3.8）岁，与该组研究结果相似。

有作者通过对一组心包转移的研究，发现90%有心包积液，65%有心包淋巴结肿大，45%有心包增厚，35%有心包增强，23%有心包结节或肿块[11]。本组结果与之类似，且随访发现心包及周围转移表现与治疗效果基本呈明显正相关：即有效时病灶多变少变小甚至消失，无效或效差时则反之。

心包转移瘤以恶性心包积液为最常见表现，心包液的细胞学检查显示出高特异性（100%），但低灵敏度（46%）。恶性心包炎与良性相比，临床更易出现>100 BPM的心动过速及QRS低幅度，心脏填塞的发生率也较高，积液程度（厚度> 8 mm）也常明显。心包液癌胚抗原（CEA）和细胞角蛋白片段（CYFRA 21-1）水平也较高[12]。本组结果与之类似。国内有研究认为肺小细胞癌较腺癌、鳞癌更易发生心包积液[13]。转移所致的大量心包积液可致心包填塞[14]。对恶性心包炎的早期诊断和管理可以显著改善预后[12]。CT导向下可行心包穿刺放液，并进一步心包液相关实验室检查、心包置管引流，也可心包注入抗癌药物，且CT 引导下心包穿刺置管引流术较超声引导下穿刺成功率更高、并发症率更低[15-18]。

本组心包转移瘤的心包增厚，均为不规则增厚，平均（7.2±2.1）mm。而心包强化多为不规则轻中度强化。也可表现为心包结节或突入心包腔的肿块，多见于心尖部及左右心室游离壁。有作者对恶性胸膜增厚进行研究，发现胸膜不规则厚度>1 cm，恶性倾向相对更大[19]。恶性胸膜间皮瘤是来自于中胚层恶性肿瘤，易于累及胸膜、心包和腹膜，影像学更易表现为心包等不规则明显增厚[20]。文献报道心包结节多以密度均匀的实性灶为主，但原发灶为恶性胸腺瘤、胰腺癌等可呈囊实性。转移瘤的血供多较丰富，增强后心包结节均有不同程度的强化，且强化程度多高于正常心包，部分呈延迟强化[3]。本组心包结节主要位于心包前外缘，实性为主。心包直接侵犯者多见于靠近心脏的中央型肺癌、食管癌、恶性胸腺瘤或造血系统恶性肿瘤等。CT表现为心脏周围软组织癌块或肿大的淋巴结与心包浸润、粘连，甚至直接侵入心包腔、致壁层心包的局部中断、心包腔正常脂肪密度影减少或消失、心包积液[3]。本组心包直接侵犯病例均见于中央型肺癌患者。

本组9例（31%）存在心膈角肿大淋巴结。可单发或多发，多呈圆形或卵圆形，密度多均匀的软组织结节，是腹腔通过膈膜淋巴引流的主要部位。该区域的淋巴结首先应与心膈角静脉曲张鉴别，后者横断位呈结节状和（或）管状影，存在于门静脉高压患者中，CT增强可见其与心包膈静脉、膈肌静脉密切相关且强化方式及程度一致[21]。心膈角淋巴结肿大有时是结直肠癌等转移唯一潜在的征象[22，23]。

文献报道，PET/CT易于显示弥漫性大B细胞淋巴瘤高FDG的摄取，有利于与其他心脏恶性肿瘤鉴别[24]。18F-FDG PET/CT鉴别诊断良恶性心包积液的灵敏度达92.9%[25]。但 PET/CT普及率低，存在假阴性且价格昂贵。我们认为，通过CT随访并在除外其他病变所致心包异常并在除外其他病变的前提下，也可以诊断心包转移瘤。

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（收稿日期：2015-09-08）