脑动脉瘤患者手术麻醉中神经保护的临床分析

脑动脉瘤患者手术麻醉中神经保护的临床分析

黄柯冰袁磊黄杰

作者单位:723000 陕西省汉中市中心医院

【摘要】目的探讨脑动脉瘤患者手术麻醉中神经保护的情况，以期更好治疗该疾病，提高临床诊治水平。方法选取102例脑动脉瘤患者为研究对象，均进行手术治疗，观察在麻醉中予神经保护药物对症处理后在插管后和临时夹放置前、临时夹放置后、拔管后1 min相关指标变化情况。结果插管后和临时夹放置前、临时夹放置后、拔管后1 min神经功能指标NSE、H2S、NGF、HR、SpO2、MAP、SBP、T比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。麻醉后所有患者均手术成功，术后影像学检查脑动脉瘤消失，血流通畅，临床症状消失，并发症总发生率为15.68%。结论脑动脉瘤在麻醉过程中注重神经保护，有助于提高术后安全性和临床效果。

【关键词】脑动脉瘤；麻醉；神经功能

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.10.042

中图分类号：R739.91

收稿日期(2015-06-09修回日期 2015-08-31)

Clinical Study of Nerve Protection in Cerebral Aneurysm Surgery in Anesthesia

HUANGKebing,YUANLei,HUANGJie.TheCenterHospitalofShanxi,Hanzhong,723000

Abstract【】ObjectiveTo investigate the nerve protection in cerebral aneurysm surgery in anesthesia,for better treatment and improving the clinical diagnosis.Methods102 cases with cerebral aneurysm were given operation,the relevant indicators after intubation,before temporary folder placed,after the temporary folder and extubate for 1 min after nerve protection drugs expectant treatment in anesthesia were observed.ResultsThe nerve indicators of NSE、H2S、NGF、HR、SpO2、MAP、SBP、T after intubation,before temporary folder placed,after the temporary folder and extubater for 1 min had no significant difference(P>0.05),pairwise comparison had no significant difference(P>0.05).The operation were all succeed after anesthesia,the cerebral aneurysm were all disappeared,postoperative radiographic inspection,blood flowing,the clinical symptoms disappeared,the total incidence of complications was 15.68%.ConclusionCerebral aneurysm in anesthesia should pay attention to nerve protection,and it can improve the safety and clinical efficacy after surgery.

【Key words】Cerebral aneurysm;Anesthesia;Nerve Function

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:1567～1569)

脑动脉瘤是由于局部血管异常改变造成脑血管瘤样突起的病变。其发病率约为3.4%～6%，在蛛网膜下腔出血中有60%以上是由于脑动脉瘤破裂引起的[1]。在治疗上目前以手术中使用临床动脉夹并修复颅内动脉瘤，但这段时间内会出现局部脑缺血，故麻醉中要采取神经保护措施，以便降低术后并发症发生率，提高预后水平。本次研究就通过观察在麻醉中采取一些措施进行神经保护取得很好效果，现总结如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2012年3月至2014年3月102例脑动脉瘤患者作为研究对象，男性61例，女性41例；年龄37～69岁，平均(51.1±5.6)岁；发病至就诊时间最短20 min，最长3 h，平均(61.2±8.3)min；格拉斯哥昏迷评分最低10分，最高14分，平均(13.1±1.0)分。所有患者均经影像学检查确诊为脑动脉瘤，排除其他部位的动脉瘤、拒绝手术者、严重肝肾功能损害者、凝血功能障碍等患者，仅签署知情同意书，均征得医院伦理委员会同意后进行。

1.2方法

患者入手术室，再次进行血常规、尿素、电解质和血糖等检查，做好交叉配血，建立静脉通道，并备管进行血液指标测量，建立心电监护，测量血压，静脉给予2.5 μg/kg芬太尼，诱导后用丙泊酚2.5 mg/kg，用肌松药维库溴铵0.5 mg/kg进行静脉点滴，气管插管成功后吸入七氟烷维持麻醉深度，给患者盖上强制风冷毯，设置温度为32 ℃，将头部固定后静脉给予3 μg/kg芬太尼，用0.5%布比卡因5 ml进行头部浸润麻醉。在外科医生放置临床夹前静脉给予2.5 mg/kg硫喷妥钠，放置后立即予以去甲肾上腺素50 μg维持平均动脉压，控制在70～80 mmHg。修复动脉瘤完成后上调冰却毯温度，平均为38 ℃，静脉给予芬太尼3 μg/kg，再用新斯的明0.3 mg/kg抵抗神经肌肉阻滞，在鼻温为37 ℃患者恢复自主呼吸后则拔除气管插管，直至意识恢复正常，患者血压控制在130/90 mmHg则送入病房。

1.3观察指标

观察插管后、临时夹放置前、临时夹放置后、拔管后1 min神经功能指标神经特异性希醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、硫化氢(Hydrogen sulfide，H2S)和神经生长因子(nerve growth factor，NGF)变化情况，观察在以上时间段心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)、平均收缩压(SBP)、体温(T)等变化情况，并观察麻醉后在躁动、呛咳、恶心呕吐、咽部不适等并发症发生情况。

1.4统计学处理

应用SPSS 16.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。

2结果

2.1麻醉后神经功能变化比较

插管后和临时夹放置前、临时夹放置后、拔管后1 min在神经功能指标NSE、H2S、NGF、比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　麻醉后神经功能变化比较( ± s)

表1　麻醉后神经功能变化比较( ± s)

时间NSE(μg/L)H2S(μmol/L)NGF(pg/ml)插管后8.94±1.45162.34±6.78162.44±10.44临时夹放置前8.63±1.32158.63±4.56156.23±8.34临时夹放置后8.56±1.23154.23±4.23159.99±8.46拔管后1min8.41±1.17149.27±5.58161.14±8.67

2.2麻醉后相关指标比较

插管后和临时夹放置前、临时夹放置后、拔管后1 min HR、SpO2、MAP、SBP、T比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　麻醉后相关指标变化比较( ± s)

表2　麻醉后相关指标变化比较( ± s)

时间HR(次/分)SpO2/%MAP/mmHgSBP/mmHgT/℃插管后81.23±4.5695.56±2.1294.66±10.44132.45±8.3532.12±0.56临时夹放置前82.13±4.8295.49±2.1495.12±9.84133.12±8.4236.44±0.45临时夹放置后81.78±4.5295.61±2.1795.46±8.96135.75±7.8937.89±0.27拔管后1min82.17±5.1296.12±2.1295.64±9.02136.71±8.1237.25±0.67

2.3术后疗效和相关并发症情况比较

麻醉后所有患者均手术成功，均安返病房，所有患者术后影像学检查脑动脉瘤均消失，血流通畅，临床症状消失，并发症总发生率为15.68%，见表3。

表3　麻醉后相关并发症情况比较

3讨论

脑动脉瘤手术部位深，视野小，阻断载瘤动脉或钳夹瘤体时容易造成血管破裂或脑动脉痉挛，加上手术对脑组织的牵拉等电凝止血等，均会造成术野周围或其他供血区域不同范围和程度的脑组织缺血缺氧损害。神经保护则是调节缺血区域内的细胞和血管对剥夺细胞能量供应后的生物学反应，以增加组织对缺血和恢复供血后再灌注耐受力[2-3]。研究称，缺血后谷氨酸过度释放造成了突触后受体过度兴奋，启动了最初的神经损伤，加上手术较长时间最终造成持续神经损伤[4]。

研究称，动脉压能影响神经功能，因为正常的脑灌注压能增加缺血半暗带的侧支血供，能减少继发损害，改善神经损伤功能[5]。本次研究中考虑到脑动脉瘤患者多数有高血压病史，故将评价动脉压控制在70～80 mmHg左右有助于对神经保护。报道认为，在脑动脉瘤手术时，要将心率、血氧等控制在正常范围内，因为过高的心率会造成损伤区优势血管扩张和降低细胞内PH值，会造成颅内盗血，会进一步造成颅内出血[6]。另外体温是一个重要的神经保护因素，因为低温以温度依赖方式降低了脑代谢率，一般18℃岁脑保护最弱，而在32 ℃则已经被证实能降低CMR，能抑制谷氨酸释放，将降低NO生成并减少自由基启动的脂质过氧化反应[7]。

在本次研究中，我们通过调节不同的麻醉药物达到了麻醉前后在NSE、H2S、NGF、HR、SpO2、MAP、SBP变化不明显的目的，这其中有静脉吸入药，也有静脉麻醉药。如巴比妥是通过抑制CMR，产生脑电活动降低5-三磷酸苷消耗，通过脑血流再分布至全身各处缺血周围区域。丙泊酚已经被证实对大脑生理学有促进作用，其主要是通过对缺血和再灌注中产生的活性氧物质直接清除，从而减少神经细胞损伤，促进凋亡蛋白的分解[8]。总之，丙泊酚具有负性肌力和扩张血管作用，通过保护脑组织避免神经损伤目的[9]。利多卡因则能阻断凋亡细胞死亡，能减少短暂性缺血大鼠的脑梗死面积并改善神经系统预后。

研究称，挥发性吸入麻醉药能减轻缺血性脑损伤，如七氟烷能减少局灶性缺血后脑梗死面积，能通过抑制谷氨酸释放和突触后谷氨酸受体介导的反应从而减轻过度兴奋性毒性[10]。另外，采用氟烷则能明显增加颅内压，而通过过度通气则能降低这种反应。

结果显示，在脑动脉瘤手术过程中，注重对神经保护，通过变换麻醉药物并加强监护，控制体温等措施能达到很好的效果，且并发症较低，这和麻醉充分有适度等均有关。另外目前随着研究进展，高血压、高血容量和血液稀释的3H疗法目前逐渐被运用在脑动脉瘤手术中，该方法通过扩张血容量，降低血液粘滞度和提高脑灌注压到增加脑供血供氧，纠正了脑血管痉挛引起脑供血不足和防治脑缺血性损害的目的[11]。另外维持水、电解质平衡等也很重要，因为过度摄水、低血容量和低钠血症等均会增加脑动脉瘤的风险性和并发症发生率。

参考文献

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(编辑：吴小红)