胆结石患者术后医院感染的危险因素分析

郭建华，王春城，唐宇菲

(1.河北省高碑店市医院外一科，河北高碑店074000;2.河北省人民医院普外三科，河北石家庄050051; 3.河北省人民医院急诊科，河北石家庄050051)

胆结石患者术后医院感染的危险因素分析

郭建华1，王春城2*，唐宇菲3

(1.河北省高碑店市医院外一科，河北高碑店074000;2.河北省人民医院普外三科，河北石家庄050051; 3.河北省人民医院急诊科，河北石家庄050051)

目的分析胆结石患者术后医院感染的危险因素。方法 收集接受手术的胆结石患者193例，其中83例为术后住院期间感染，110例为同期术后住院期间未感染的患者。收集2组患者的年龄、性别、吸烟、喝酒和手术状况的相关参数进行比较。结果与未感染组比，感染组的年龄≥60岁、体质量指数≥25.0、饮酒、吸烟、切口长度≥15 cm、手术时间≥2 h、住院时间≥10 d、手术出血量＞200 mL、术后使用抗生素种类≥3种和胆红素＞17.1μmol/L为胆结石术后院内感染的高危因素。结论预防和控制导致胆结石术后感染的危险因素，同时加强控制医院感染各项措施的管理，有助于减少院内感染的发生。

胆结石;感染;危险因素

我国胆结石患病率约为10%，胆结石的治疗一般采用外科手术，因切口部位在腹部导致感染发生率较高，术后恢复和住院时间延长，费用增加，给患者带来痛苦，影响其生活质量，医院护理工作也相应增多［1］。如何最大程度降低术后感染，影响术后感染的因素是什么，这些问题需要医护人员深入研究，本研究旨在分析胆结石术后医院感染的危险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年10月—2013年3月在河北省高碑店市医院住院接受手术的胆结石患者193例，其中83例为术后住院期间伤口感染患者，110例为同期术后住院期间伤口未感染患者。排除机体有其他部位的急性感染和发热患者。

1.2 手术方法 患者在全麻情况下取平卧位，常规碘酒、酒精消毒手术区，取右上腹肋缘下斜切口，切开腹壁各层进腹，解剖胆囊三角、剥离并切除胆囊，处理好胆囊动脉及胆囊管，将胆囊与结石取出，确认状况良好后，缝合切口，手术结束，常规广谱抗生素处理。

1.3 观察指标 收集2组患者的性别、年龄、吸烟、饮酒和手术状况的相关参数进行比较。吸烟史判断标准:曾有吸烟史，戒烟或未戒烟。饮酒史判断标准:每日饮酒量＞50 mL，戒酒或未戒酒。

1.4 统计学方法 应用SPSS 15.0软件包处理数据。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验;危险因素采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 胆结石术后院内感染的单因素分析 在研究期间，193例胆结石术后患者无死亡病例。感染组与未感染组在性别、术前是否使用抗生素和结石部位差异均无统计学意义(P＞0.05);与未感染组比较，感染组年龄≥60岁、体质量指数(body mass index，BMI)≥25.0、有饮酒史、有吸烟史、切口≥15 cm、手术时间＞2 h、住院时间≥10 d、手术出血量＞200 mL、术后使用抗生素种类≥3种和胆红素＞17.1μmol/L者胆结石术后院内感染发生率高(P＜0.05或＜0.01)。见表1。

表1 胆结石术后院内感染的单因素分析Tab le 1 Risk factors of postoperative hosp ital infection (例数，%)

吸烟是否54(65.1) 29(34.9) 54(49.1) 56(50.1) 4.895 0.027切口长度(cm)≥15＜15 48(57.8) 35(42.2) 66(60.0) 44(40.0) 13.060 0.000手术时间(h)≥2＜2 59(71.1) 24(28.9) 42(38.2) 68(61.8) 20.529 0.000住院时间(d)≥10＜10 43(51.8) 40(48.2) 39(35.5) 71(64.5) 5.177 0.023手术出血量(mL)＜100 12(14.5) 42(38.2)＞100～200 26(31.3) 29(26.4) 13.751 0.001＞200 45(54.2) 39(35.5)术前是否使用抗生素是否39(47.0) 44(53.0) 53(48.2) 57(51.8) 0.027 0.869术后使用抗生素种类≥3≤2 43(51.8) 40(42.8) 38(34.5) 72(65.5) 5.788 0.016胆红素(μmol/L)＞17.1≤17.1 52(62.7) 31(37.3) 50(45.5) 60(54.5) 15.015 0.000结石部位胆囊肝胆肝管胆管47(56.6) 19(22.9) 10(12.1) 7(8.4) 63(57.3) 23(20.9) 15(13.6) 9(8.2) 0.185 0.980

2.2 Logistic回归分析 以感染与否为因变量，以各临床指标为自变量进行Logistic回归分析。结果显示，高龄、饮酒、吸烟、切口长度、手术时间、住院时间、出血量、使用抗生素的种类以及胆红素的升高是医院感染的危险因素(P＜0.05)。见表2，3。

表2 变量赋值表Tab le2 Variates analysis

表3 Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis

3 讨 论

胆结石采用外科切除目前治疗效果最好，但胆结石手术后医院院内感染较为常见，感染主要由于手术部位切口感染，由于切口在腹部，引起感染的原因较多［2-3］。本研究显示，与未感染组比较，感染组年龄≥60岁、BMI≥25.0、饮酒、吸烟、切口长度≥15 cm、手术时间≥2 h、住院时间≥10 d、手术出血量＞200 mL、术后使用抗生素种类≥3种和胆红素＞17.1μmol/L者胆结石术后院内感染发生率高。与文献研究相似［4］。

3.1 年龄 本研究中感染人群中年龄≥60岁占感染人数的55.4%，因此对于老年人，行胆结石手术时需注意以下几点:①老年人机体免疫力降低，部分脏器功能减退，因此进行手术前，需结合常规检验结果，了解结石的部位、大小以及数量，制定详细合理的手术方案;②老年人通常因胆囊坏疽或化脓后才入院，胆结石确诊后应及早进行手术，仅对生命体征较为平稳的患者才行择期手术;③若患者状况可以耐受，在局部解剖清楚基础上可进行胆囊切除术，对于合并胆总管结石或化脓性胆囊炎的老人，可切开胆总管后取石再进行引流［5］。另外，需指导这类特殊患者适当进食高维生素、高蛋白、易消化饮食，鼓励患者早期进行床上活动，向患者讲解这类疾病发生发展规律，鼓励其树立战胜疾病和恢复健康的信心和决心。

3.2 抗生素的合理使用 本研究中抗生素使用种类≥3种占感染人数的51.8%，表明胆结石术后抗生素仍存在不合理使用的情况。①使用多种抗生素，不论手术患者是否有预防用药指征，均习惯性预防给予多种抗生素药物。②外科手术患者预防性应用抗菌药物的选择原则是根据手术部位的可能致病菌有针对性选择，早期可根据经验给予广谱抗生素进行预防，对所有手术患者，应抽取其胆汁进行培养，根据培养出的感染致病菌进行给药，对临床有感染征象者，即使未培养出致病菌也不能除外感染，反复多次行有关检查，在培养结果未明确前可选用对革兰阴性菌有效的抗生素，结果回报后根据药敏结果用药;如使用强有力的抗生素无效者应考虑真菌感染，而非盲目选择广谱抗菌药物进行预防，因为盲目选择广谱抗菌药在抑制致病菌同时也抑制了正常菌群，造成体内菌群失调，增加院内感染发生的危险。③清洁手术应该选择对常见革兰阳性球菌如表皮葡萄球菌有效的抗菌药;胆结石手术切口应选择对消化道常见病原菌有效的抗菌药。大多数手术推荐使用第一代头孢菌素进行预防，因为其半衰期较长，对外科手术常见病原菌有效，但随着多重耐药菌的不断出现，也有报道采用万古霉素预防术后感染，但这种预防用药起点过高的合理性有待于进一步研究。④给药时间，清洁手术抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，一般预防用药时间不超过24 h，个别严重情况可延长至2 d。对有污染手术者适情延长。一项总结10年的Meta分析结果显示，腹腔术后长期抗生素预防用药没有必要，围手术期长期大剂量应用抗生素并不能进一步降低术后伤口感染率［1，6-7］。

3.3 术后胆红素 胆红素主要来源于血红蛋白的降解代谢，正常人每天产生约280 mg胆红素，肝脏作为胆红素代谢的核心脏器，胆红素水平越高，提示肝脏的损害程度越重，肝脏对内毒素的解毒功能大大减弱，体内血浆内毒素的水平增高［8］，感染也越重。另外，内毒素可以通过改变pH值和阳离子浓度而激活组胺、缓激肽类血管活性物质释放及激活补体系统，造成肝细胞损害、胆红素水平反馈性增高。因此，对于胆结石术后患者，及时降低体内胆红素水平，避免高胆红素血症的发生是促使患者早日康复的关键措施。对于这类患者，建议术后常规给氧4 d，流量3 L/min，通过提高血氧含量，增加肝细胞的供氧量，利于肝细胞的再生修复，胆红素水平会相应降低［8-9］。

3.4 手术时间 随着手术时间的延长，创面暴露于空气中的时间较长，因出血量增大，患者的免疫能力降低，感染的概率增大，因此尽可能缩短手术时间。医院感染是影响医疗质量的关键因素，也是评价医疗质量的重要指标，针对胆结石术后感染，应通过以下几个途径加强管理:①首先要树立和加强无菌观念，严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度，避免不必要的侵袭性诊疗;②定期清洗病房和空调系统，保持日常空气新鲜、流通，切断传播途径;③加强基础护理，卧床时间较长者需定时翻身和拍背，加强口腔的护理，保持皮肤清洁［10］。

［1］刘正强，巴军，潘海英，等.123例胆石症手术患者围术期抗菌药物应用分析［J］.武警医学院学报，2012，21(1):36-37.

［2］李建海，孙可望，孙国强.等.两种胆囊结石术后胆道感染的对比分析［J］.中华医院感染学杂志，2012，22(11):2325-2326.

［3］Mallipeddi MK，Pappas TN，Shapiro ML，et al.Gallstone ileus: revisiting surgical outcomes using National Surgical Quality Improvement Program data［J］.J Surg Res，2013，184(1):84-88.

［4］王敏，仝麟龙，张俊杰，等.胆结石患者术后医院感染的危险因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2013，23(16):3922-3924.

［5］脱红芳，彭彦辉，暴雷，等.腹腔镜下胆囊切除并胆总管切开取石临床疗效观察［J］.河北医科大学学报，2011，32(1):78 -79.

［6］谢珊，陈竹，丁宪群.胆结石136例手术患者抗生素的应用分析［J］.中国实验方剂学杂志，2011，17(10):249-250.

［7］王永卫.胆道感染的病原学研究与耐药性分析［J］.海峡医学，2011，23(3):139-140.

［8］张晓岚，郭金波，尹凤荣.2013年消化系统疾病主要临床进展［J］.临床荟萃，2014，29(5):481-489.

［9］杨永，杨连招，莫新少.胆结石并胆道感染菌群与术后胆红素变化规律的护理研究［J］.护理研究，2012，26(25):2361-2364.

［10］盛国玲.腹部手术后患者院内感染分析与护理策略［J］.中国医药指南，2012，10(13):332-333.

(本文编辑:许卓文)

Risk factors of postoperative hospital infection of gallstone patients

GUO Jian-hua1，WANG Chun-cheng2*，TANG Yu-fei3
( 1． First Department of General Surgery，Gaobeidian City Hospital，Hebei Province，Gaobeidian 074000， China; 2． Third Department of General Surgery，Hebei General Hospital，Shijiazhuang 050051，China; 3． Department of Emergency，Hebei General Hospital，Shijiazhuang 050051，China)

Objective To investigate the risk factors of postoperative hospital infection of gallstone patients.MethodsThe study enrolled 193 cases of gallstone patients who underwent operation in hospital and the patients fell into two groups according to hospital infection:83 cases of postoperative hospital infection and 110 cases of postoperative non hospital infected at the same time as control.The gender，age，smoking，drinking and operation condition were compared between two groups.ResultsCompared with non hospital infected group，the age above 60 years old，BMI over 25.0，drinking，smoking，the length of incision≥15 cm，operation time over 2 h，hospital stay over 10 days，blood lose over 200 mL，over 3 kinds of antibiotics being administrated and bilirubin＞17.1μmol/L were highly closed with postoperative infection.ConclusionRisk factors of gallstone postoperative hospital infection should be prevented and controlled and combined with measures of hospital infection management to reduce the incidence of gallstone postoperative infection.

gallstone;postoperative infection;risk factors

R181.3

A

1007-3205(2015)02-0152-04

2014-10-17;

2014-10-29

郭建华(1973-)，男，河北易县人，河北省高碑店市医院主治医师，医学学士，从事普通外科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail:wchunch@126.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.011