传统格栅样激光与577nm黄色微脉冲激光光凝治疗视网膜静脉阻塞并发黄斑水肿的疗效比较

梁 丽，单明华，徐 斌，王 杰，杨 露

（河北省唐山市眼科医院激光室，河北唐山063000）

传统格栅样激光与577nm黄色微脉冲激光光凝治疗视网膜静脉阻塞并发黄斑水肿的疗效比较

梁 丽，单明华，徐 斌，王 杰，杨 露

（河北省唐山市眼科医院激光室，河北唐山063000）

目的 比较传统格栅样激光光凝（macular laser grid photocoagulation，MLG）与577nm黄色微脉冲激光治疗视网膜静脉阻塞并发黄斑水肿（macular edema，ME）的临床疗效。方法 经眼底检查及光相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查确诊的视网膜静脉阻塞并发ME患者168例174只眼随机分为MLG组82例85眼和微脉冲组86例89眼，对比分析治疗前后2组患者矫正视力、黄斑中心视网膜厚度（macular central retinal thickness，CMT）及视网膜平均光敏感度（mean sensitivity，MS）。结果 治疗后6个月，MLG、微脉冲组矫正视力均较治疗前提高，CMT均较治疗前降低，治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05），但2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。MLG组MS较治疗前降低，微脉冲组MS较治疗前提高，差异也有统计学意义（P＜0.05），2组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 MLG和577nm黄色微脉冲激光治疗ME都能提高患者视力，降低CMT。但MLG降低了患者MS，而577nm黄色微脉冲激光治疗可提高患者MS。

视网膜静脉闭塞;黄斑水肿;激光疗法

视网膜静脉阻塞是仅次于糖尿病视网膜病变的常见视网膜血管性疾病，国内报道在40岁以上的人群中发病率为1.6%［1］。黄斑水肿（macular edema，ME）是视网膜静脉阻塞的常见并发症，也是导致视力下降的主要原因。长期以来，黄斑格栅光凝一直作为治疗各种黄斑水肿的金标准，已经被证实可以明显改善视网膜静脉阻塞黄斑水肿的预后［2］。虽然传统的氪黄激光或氩绿激光格栅样激光光凝（macular laser grid photocoagulation，MLG）能有效地减轻ME，但会破坏光感受器细胞，从而形成光凝点处对应的视野暗点，且其可见的激光斑还可能增加治疗后发生视网膜下纤维化和激光斑瘢痕逐渐增大和视野缺损等并发症的风险［3－4］。微脉冲激光是一种短促的高频率重复脉冲激光，可避免光感受器细胞损伤及视野暗点的形成［5］。而激光治疗黄斑区的视网膜水肿多选择黄色波长，以减少锥细胞的损伤，因为黄斑区含有较多的叶黄素，存在于视网膜内层，它对蓝光有较强的吸收，对绿光、红光吸收较少，不吸收黄光，在治疗黄斑区病变时，黄光对黄斑损伤最小。我们采用传统格栅样激光光凝与黄色微脉冲激光治疗治疗视网膜静脉阻塞并发ME，比较2种治疗方式的疗效。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年8月—2013年2月因视力下降、中心暗点及视物变形在我院就诊，经散瞳前置镜眼底检查、荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）及光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查确诊的视网膜静脉阻塞并发ME患者168例174眼，其中视网膜分支静脉阻塞患者112例118眼，视网膜中央静脉阻塞患者56例56眼。经FFA检查确诊患者均为缺血性视网膜静脉阻塞。排除青光眼、白内障、屈光间质明显混浊、高度近视、固视功能太差影响微视野及OCT检查的其他眼部疾病。将患者按随机数字表法分为MLG组和微脉冲组。MLG组82例85眼，男性51例53眼，女性31例32眼;年龄30～73岁，平均（52.65±12.69）岁;矫正视力为0.38± 0.18，黄斑中心视网膜厚度（macular central retinal thickness，CMT）为（382.13±129.35）μm，MS为（5.33±1.93）dB。微脉冲组86例89眼，男性48例50眼，女性38例39眼;年龄33～75岁，平均（55.74± 13.45）岁;矫正视力为 0.36±0.18，CMT为（379.16±125.18）μm，MS为（5.35±1.78）dB。2组性别、年龄、矫正视力、CMT及MS间差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 MLG 使用科以人公司多波长激光机以561 nm黄绿光连续波长的传统模式MLG对MLG组患者进行治疗。参数为光斑直径100μm，时间0.1 s，起始激光功率从小到大逐渐增加，如果光凝无反应，逐渐上调功率，直至局部产生淡白色光凝斑为宜，即Ⅰ级光斑，确定黄斑中心位置，光凝点距离黄斑中心凹＞500μm，避开乳头黄斑束，作3～4排C型光凝斑。

1.2.2 微脉冲激光光凝 使用法国光太（Supra 577Y）黄色激光对微脉冲组患者进行治疗。参数为光斑直径100μm，工作时间0.17 s，间歇时间1 s，工作负载率15%。首先在后极部视乳头鼻侧1 PD距离进行阈能量测定，从小到大逐渐增加能量，观察视网膜反应，刚好能隐约见到视网膜变白时的激光能量，此为治疗时的阈能量，然后转换成微脉冲模式。依据测定的阈能量的2倍为微脉冲的曝光能量。避开乳头黄斑束，作3～4排C型光凝斑。

1.3 观察指标 治疗前和治疗后6个月，采用治疗前的相同设备与方法行矫正视力、OCT及微视野检查。以治疗后6个月为疗效判定时间点，观察患者治疗前后矫正视力、CMT及MS的变化。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计学软件进行数据处理，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本的t检验，治疗前后比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗前2组视力、CMT和MS差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后6个月，MLG、微脉冲组视力较治疗前提高，CMT较治疗前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后2组间视力和CMT比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后MLG组MS较治疗前降低，微脉冲组MS较治疗前提高，差异也有统计学意义（P＜0.05）。2组治疗后MS差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 2组治疗前后矫正视力、CMT、MS比较（±s）

表1 2组治疗前后矫正视力、CMT、MS比较（±s）

*P＜0.05与治疗前比较（配对t检验）

矫正视力CMT（μm）组别 眼数MS（dB）治疗前 治疗后MLG组 85 0.38±0.18 0.40±0.21* 382.13±129.35 347.15±111.53* 5.33±1.93 4.41±1.68治疗前 治疗后 治疗前 治疗后*微脉冲组 89 0.36±0.18 0.43±0.19* 379.16±125.18 324.26±81.24* 5.35±1.78 6.65±2.67*t0.465 0.324 0.878 0.122 0.927 0.000 0.733 0.989 0.154 1.542 0.093 6.655P

3 讨 论

视网膜静脉阻塞是常见的视网膜血管疾病，视网膜静脉阻塞后由于视网膜血管渗漏和视网膜缺血、缺氧引发血管内皮生长因子和白细胞介素6的表达上升，白细胞介素6可通过激发蛋白纤维重塑改变内皮细胞形态而引发体外内皮通透性呈剂量依赖和时间依赖性增加，进而致内皮屏障功能异常，血－视网膜屏障破坏和血管通透性增加，导致黄斑水肿［6］。黄斑中心凹部位积存细胞外夜，其后易导致的黄斑区囊样变性、板层裂孔等一系列病变，严重影响视力［7］。眼内注射曲安奈德治疗ME效果良好，但造成高眼压、白内障、眼内炎等并发症也很严重，不容忽视，故不被所有患者所接受。黄斑区格栅样光凝调节视网膜的外屏障，对视网膜色素上皮细胞行扩创术，使细胞更新重建视网膜外屏障，其次调节视网膜内屏障，达到减少黄斑区毛细血管渗漏的目的。我们往常采用MLG治疗ME，但传统连续波长激光治疗会造成局部视网膜全层组织损伤乃至坏死，使视网膜产生淡灰色甚至白色的光凝班，从而形成相应的视野暗点［3］，所以接受治疗后的患者往往有暗点等症状发生。20世纪90年代，提出了应用微脉冲激光治疗黄斑部疾病的概念，虽然作用机制尚不肯定，但已有研究表明局限在色素上皮（retina pigmentepithelium，RPE）水平的激光作用就可以有效减轻ME，而光斑向视网膜和脉络膜的扩散是不必要的［8］。阈下微脉冲激光将治疗时间直接缩短为微秒范围内，较之前的毫秒相差数千倍，治疗时RPE细胞在短时间内产生热量而又有相对较长的时间将热量局限于RPE细胞中，不致于向周围视网膜组织传递大量热能，视网膜周边组织的温度始终在不可逆转损伤水平之下［9］。但阈下光凝确切机制尚不明确，可能是激光作用刺激血管内皮细胞的修复与更具活力的、新的RPE细胞产生，修复内屏障并增强了RPE的转运功能，从而减轻视网膜的水肿［10］。目前常用的眼底激光有532nm绿色激光、561nm黄绿激光、577nm黄色激光、660nm红色激光及810nm红外激光，激光的波长越长，穿透深度越深。在治疗黄斑区病变时，黄光对黄斑损伤最小。所以我们选择了黄色微脉冲激光光凝对比MLG治疗ME，患者纳入可靠，治疗方法客观科学，结果显示治疗后微脉冲组患者矫正视力提高，ME减轻，CMT变薄，微视野MS值提高，患者视功能得到改善;而传统组行MLG的患者术后视力提高、ME减轻的同时微视野MS值降低，说明MLG虽然对ME患者治疗有效但对视网膜光感受器细胞有一定的损害，对视功能造成了影响。

综上所述，577nm黄色微脉冲激光治疗视网膜静脉阻塞并发ME较MLG更为安全有效，在减轻ME，提高患者视力的同时，避免了对视网膜光感受器细胞的破坏，保护了患者的视功能。由于本研究例数较少，随访时间较短，其确切疗效还需要大样本、多中心、随机、对照的长期观察。

［1］ Zhou JQ，Xu L，Wang S，et al.The 10－year incidence and visk factors of retinal vein occlusion［J］.Opthalmology，2013，120 （4）：803－808.

［2］ 张祺，冯劼，李培凤，等.Lucentis联合氪黄激光治疗视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿的疗效观察［J］.眼科新进展，2013，33 （12）：1148－1149.

［3］ 李涛，罗清礼，吴海英.人视网膜激光光凝后荧光血管造影和超微结构研究［J］.四川大学学报：医学版，2004，35（2）： 234－237.

［4］ Lövestam－Adrian M，Agardh E.Photocoagulation of diabetic macular oedema－－complications and visual outcome［J］.Acta Ophthalmol Scand，2000，78（6）：667－671.

［5］ Schuele G，Rumohr M，Huettmann G，et al.RPE damage thresholds and mechanisms for laser exposure in themicrosecondto－millisecond time regimen［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2005，46（2）：714－719.

［6］ 艾华，杨新光.视网膜中央静脉阻塞黄斑水肿时VEGF和IL－6在前房和玻璃体腔的表达［J］.细胞与分子免疫学杂志，2011，27（10）：1124－1126.

［7］ 于彬科，段灵霞，王金平.532nm激光联合中药治疗视网膜分支静脉阻塞后黄斑水肿疗效观察［J］.山西中医学院学报，2011，12（4）：23－25.

［8］ Stanga PE，Reck AC，HamiltoN AM.Micropulse laser in the treatment of diabetic macular edema［J］.Semin Ophthalmol，1999，14（4）：210－213.

［9］ Sivaprasad S，Elagouz M，Mchugh D，et al.Micropulsed diode laser therapy：evolution and clinical applications［J］.Surv Ophthalmol，2010，55（6）：516－530.

［10］ 黄震晞，宋艳萍.微脉冲810nm半导体激光治疗眼病［J］.中国激光医学杂志，2008，17（3）：218－223，228.

（本文编辑：赵丽洁）

R774.1

B

1007－3205（2015）03－0356－03

2013－11－18;

2013－12－31

梁丽（1973－），女，河北唐山人，河北省唐山市眼科医院主治医师，医学学士，从事眼科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007－3205.2015.03.035